1 курс / Психология / Isaev_D_N_Detskaya_meditsinskaya_psikhologia_Psikhologicheskaya
.pdfСбрасывал с себя жучков и белых червей. Наутро правильно ориентировался в обстановке, но был эйфоричным, возбужденным и вначале не понимал болезненности пережитого. Через несколько дней полностью восстановилось правильное поведение и критическое отношение к психотическому эпизоду.
Интоксикационные психозы у детей не всегда столь кратковременны.
ПРИМЕР 6______________________________________Костя, 14 лет В связи с отравлением бензином на фоне возникшего страха увидел колдунью, а
позади нее — кресты, поля, вокруг вилась липкая желтая лента. Колдунья дотрагивалась до больного, что усиливало страх. Он прислушивался, улавливал какие-то голоса, содержание которых не мог разобрать. Вокруг мелькали тени. Такое состояние повторялось в форме эпизодических обострении в течение более чем двух месяцев, в последующем некоторое время сохранились тревожность, беспокойство, яркая вегетативная симптоматика, нарушение сна. Полное выздоровление последовало лишь после длительного лечения в больничных условиях. Возможно, что неблагоприятное течение психических расстройств в этом случае объясняется легкой органической неполноценностью, обусловленной осложненным пре-натальным развитием и проявлявшейся отставанием развития речи, крайне слабой успеваемостью, неустойчивым асоциальным поведением. Определенную роль могла сыграть и неблагоприятная семейная обстановка.
Типы, течение и последствия экзогенных психических расстройств
Используя модель инфекционных психозов, С. С. Мнухин (1963) выделил четыре основные формы течения экзогенных нервно-психических расстройств:
1-я форма — однократная, однотипная по структуре, кратковременная психотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод);
2-я форма — однократный, однотипный по структуре, продолжительный и устойчивый психотический приступ (тревожное, тревожно-бредовое, онейроидное состояния);
3-я форма — периодическое течение, характеризующееся многократным повторением однотипных клинических картин (делириозно-онейроидных);
4-я форма — чередование разнородных психотических состояний, например, тревожных, апатоабулических и нелепоэйфорических (волновое течение).
Три первые формы отличаются вполне благоприятными исходами с отсутствием каких-либо резидуально-органических расстройств и в конечном итоге — полным выздоровлением. Лишь при периодическом течении под влиянием дополнительных вредностей в дальнейшем могут повторяться отдельные приступы. При волновом типе течения даже после первых приступов выявляются дефекты психики органического типа, преимущественно в эмоционально-волевой сфере (Мнухин С. С., Богданова Е. И., Исаев Д. Н., 1963).
У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, контузий, алиментарных дистрофий, тяжелых истощающих заболеваний могут утрачиваться приобретенные навыки. Эти нарушения держатся в течение недель или месяцев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут терять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов, способность самостоятельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становятся неопрятными, ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такое состояние расценивается как слабоумие, однако это преходящее угнетение мозговой деятельности держится в течение недель или
21
месяцев, а затем наступает медленное восстановление утраченного, ребенок как бы заново овладевает тем, что уже умел ранее. По прошествии этого периода у большинства детей выявляются резидуальные нарушения в виде психического недоразвития, изменений личности или различного рода припадков (Барыкина А. И., 1954).
Протекание экзогенных психических расстройств и у старших детей зависит от возраста. Мы изучили влияние этого фактора на трех группах детей 3—7, 7—12, 12—14 лет, перенесших инфекционные психозы. Частота выраженных психозов у дошкольников незначительна в сравнении с более старшими детьми; в большинстве случаев они развивались у детей с патологией пре- и перинатального периодов, проявлявшейся в форме невропатии или энцефалопатий. Ослабленность предшествующими соматическими заболеваниями чаще наблюдалась у детей дошкольного возраста. У младших школьников часто встречался нейротизм, а среди подростков многие имели выраженные акцентуированные черты характера. Младшие школьники, как правило, заболевали в связи с перенесением «цепочки» инфекционных и соматических заболеваний. У дошкольников в подавляющем большинстве случаев наблюдаются делириозные эпизоды, астенические же проявления редуцированы, кратковременны и относительно редки. У младших школьников преобладают аффективные и астенические проявления: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревожно-ипохондрические, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, которая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного сознания встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Подростки отличаются преобладанием выраженных и разнообразных синдромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или аментивной спутанности, которые протекают более длительно и нередко повторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или сочетающийся с другими состояниями развернутый астенический синдром (Исаев Д. П., Александрова Н. В., 1983).
Часто экзогенные болезненные состояния остаются нераспознанными и поэтому ничего не делается для предупреждения стабилизации расстройств, их утяжеления или повторного проявления. В то же время известно, что далеко не во всех случаях наступает полное выздоровление. В связи с этим необходимо учитывать факторы, препятствующие восстановлению психического здоровья, и добиваться нейтрализации или смягчения их действия. К их числу относятся наследственная отягощенность психическими и эндокринными заболеваниями, рано приобретенная органическая неполноценность ЦНС, истощенность многими соматическими болезнями в прошлом, ослабленность непосредственно предшествующими психозу заболеваниями, невропатия, психопатические черты личности, неблагоприятные микросоциальные условия (неправильное воспитание, неадекватное отношение к ребенку) и др.
Профилактика и лечение
Первичная профилактика симптоматических психических расстройств смыкается с профилактикой самих инфекционных и соматических заболеваний. В связи с этим все мероприятия, направленные на мобилизацию защитных сил организма (закаливание, иммунизация, адекватное питание), санитарный надзор за атмосферой, водой, пищей, жилищами, детскими учреждениями, пищевыми предприятиями и т. д., противоэпидемические меры при возникновении инфекционных заболеваний — одновременно представляют собой действенные средства предупреждения психических расстройств, сопровождающих инфекционные болезни, первичные или вторичные
22
поражения мозга. Первичной профилактикой психических расстройств, обусловленных инфекционным процессом, фактически является его эффективное лечение. Как правило, более легкое течение заболевания уменьшает риск возникновения симптоматического психоза, следовательно, задача предупреждения утяжеления состояния, укорочения течения процесса одновременно является и задачей профилактики психических расстройств.
Терапия начальных, неоформленных и выраженных психотических расстройств составляет вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение затяжных или повторяющихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических нарушений, для чего вмешательство должно осуществляться на самых ранних стадиях развития психических расстройств, соответствовать стадии и имеющейся симптоматике. При таком подходе резко повышается вероятность обрыва развивающихся расстройств.
При своевременной терапии острых начальных нервно-психических расстройств легче приостановить дальнейшее их развитие, например, в оформленный делирий, нежели его успешно лечить в дальнейшем. В этот период назначаются общие успокаивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34—36°С), препараты брома, транквилизаторы (феназепам, нитразепам), одновременно улучшающие сон. При появлении расстройств восприятия, гиперестезии, мерцающих нарушений сознания назначают внутримышечно диазепам (седуксен) по 2,5—3 мг 3—4 раза в день ил и внутривенно до 15—20мг/сут. При нарастании тревоги и страха вводят аминазин, левомепромазин (тизерцин) внутримышечно по 25—75 мг/сут. Одновременно проводится лечение основного заболевания, в связи с чем, как правило, нецелесообразно переводить таких больных из соматических отделений в психиатрические. Важное место занимает также дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез внутривенно капельно, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза внутривенно, изотонический раствор натрия хлорида с витаминами, обильное питье). При лечении нейролептиками во избежание коллапса необходимо следить за артериальным давлением и назначать кордиамин или кофеин. После купирования расстройства сознания (делирия) с целью предупреждения его рецидива целесообразно назначение обильного насыщения организма жидкостью, магния сульфата внутримышечно (25% раствор до 5 мл), подкожного введения изотонического раствора натрия хлорида (Авруцкий Г. Я. и др., 1975; Авруцкий Г. Я.,
Недува А. А., 1981).
Более оформленные и продолжительные, например галлюцинатор-но-бредовые, синдромы в связи с выраженными соматическими расстройствами предпочтительно лечить френолоном (10—20 мг/сут.), тераленом (15-20 мг/сут.), меллерилом (тиоридазином) до 100-150 мг/сут., так как они лучше переносятся. При отсутствии эффекта приходится переходить к более сильным нейролептикам с избирательным действием: галоперидолу (до 2,5-5 мг/сут.), аминазину (25-50 мг/сут.) в сочетании с антипаркинсоническими средствами (цикдодолом). Полезно добавление ноотропов. Депрессивные состояния лечат азафеном (до 100 мг/сут.), амитриптилином, пиразидолом или мелипрамином (до 50-75 мг/сут.), депрессивно-бредовые состояния — антидепрессантами в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Терапия эмоционально-гиперестетической слабости заключается в назначении общеукрепляющего лечения, больших доз витаминов, препаратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазепама, триокса-зина), психотонизирующих средств и психостимуляторов. Корсаковский синдром лечится аминалоном, церебролизином, дибазолом, натрия нуклеотидом, витаминами, фосфорсодержащими средствами.
23
На высоте соматического заболевания или, реже, в период рекон-валесценции у детей младшего возраста нередко возникают энцефа-лические реакции с судорожным синдромом и другие пароксизмальные состояния. Их механизм связан с внутричерепной гипертензией, раздражением сосудистых сплетений и рецепторов мозговых оболочек, с явлениями отека и набухания мозга, обусловленными дисциркуляторными нарушениями. Течение и тяжесть этих реакций определяются гипоксией, тахипноэ с гипокапнией, ацидозом, гипертермией, функциональной недостаточностью гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, электролитными сдвигами в организме. Неотложная помощь при энцефалических реакциях должна учитывать указанные звенья их патогенеза. С целью дегидратации назначают маннитол (1 г сухого препарата на 1 кг массы тела), лазикс (1-4 мкг/кг каждые 4-6 ч), глицерин (через зонд до 30 мл 50% раствора). При утяжелении состояния показана люмбальная пункция. Среди регидратационных средств: плазма (5-10 мл/кг), реополиглюкин с гемодезом, изотонические растворы (40-80,200-220 мг/кг), — они назначаются в зависимости от степени обезвоженности. С гипоксией борются с помощью кокарбоксилазы, АТФ, оксигенотерапии. Гормональная терапия применяется с целью восстановления нарушенной гемодинамики, расстроенного обмена, нормализации электролитного состава тканей и включает преднизолон (от 2 до 4 мл/кг), гидрокортизон (12,5—25 мг 4 раза в день), ДОКСА (0,5—1 мл). Борьба с гипертермией проводится с помощью литических смесей, амидопирина, локального охлаждения мозга, печени, магистральных сосудов. Противосудорожное лечение включает диазепам (седуксен) внутривенно (до 5- 10 мг с 0,5% раствором глюкозы — вводить медленно), натрия оксибугират (ГОМК) по 70 мл/кг в 10% растворе глюкозы, гексенал (1% раствор внутривенно и внутримышечно). Реже применяют хлоралгидрат (2% раствор 10—20 мл), который вводят ректально со слизью из крахмала (20% от общего объема жидкости). При отсутствии эффекта применяют наркоз с миорелак-сантами.
У 10% детей, перенесших энцефалическую реакцию, в дальнейшем развивается эпилепсия. С целью предупреждения повторения судорожных явлений, а возможно, и формирования эпилептической болезни, необходимо назначение фенобарбитала, фенобарбитала с дифенином по 0,5 мг/кг в возрасте до 1 года, а старшим детям — по 5 мг/год жизни на прием, — первые недели 3 раза в день, затем в течение 2-3 месяцев 2 раза в день и еще один месяц — только на ночь. Если ребенок перенес эпилептический (судорожный) статус или у него были повторные энцефалические реакции (фебрильные судороги), то нельзя отменять противосудорожное лечение в течение года после последних судорог. Для окончательного суждения о продолжительности противосудорожного лечения необходимы данные электроэнцефалографии. Профилактические прививки возможно проводить лишь спустя год после фебрильных судорог и только при одновременном назначении десенсибилизирующей и противосудорожной терапии.
Виктимность
Первичная профилактика нервно-психических нарушений травматического, ожогового и отчасти интоксикационного происхождения может быть облегчена выявлением виктимности (подверженности) детей этим случайным поражениям. Детский бытовой травматизм пытаются понять, изучая преимущественно социокультурные факторы, а уровню психомоторного развития, личностным особенностям (любознательности, мере ответственности), своеобразию поведения, определяемому
24
возрастом ребенка, уделяется меньше внимания. Среди социокультурных факторов, ответственных за детский травматизм, называют неблагополучную социальную среду, конфликтную или распадающуюся семью, неблагоприятные бытовые условия, среди психологических — безнадзорность, чрезмерную опеку или бессистемное воспитание. Предполагают также, что в личности самих детей имеются особенности, способствующие подверженности несчастным случаям, в том числе болезненные изменения психики при умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении, минимальной мозговой дисфункции с расторможенностью и функциональной нестабильностью. Б. Г. Фролов и А. В. Каганский (1986) на примере детей, перенесших ожог, исследовали наиболее значимые факторы их виктимности. Оказалось, что многие обследованные были из неполных семей или из семей, в которых воспитание велось лишь одним родителем, к тому же чаще они были не единственными детьми. У многих родителей их характерологические особенности (неуравновешенность, раздражительность и «жестокость»), вероятно, способствовали нарушению внутри-семейных отношений, выявленному в большом числе случаев. По-видимому, с этим связано и неправильное воспитание (бессистемное, безнадзорное, деспотическое, по типу «кумира»), отмеченное в 75% случаев. Почти у половины детей были такие психологические травмы, как отрыв от семьи, длительное пребывание вне дома. Личностные особенности большинства самих детей квалифицируются как невропатоподобный ирритативно-астенический синдром, складывающийся из эмоциональной неустойчивости, аффективной взрывчатости, повышенной подвижности, нарушенного внимания, неустойчивости увлечений, склонности к негативизму и недисциплинированности, вегетососудистых нарушений, расстройств сна и аппетита. По своему происхождению этот резидуальноорганический синдром связан главным образом с пре-, интра- и ранним постнатальными периодами, а также с тяжелыми или частыми соматическими заболеваниями.
Эти выводы иллюстрируются выпиской из истории болезни, представленной Б. Г. Фроловым.
ПРИМЕР 7______________________________________Женя, 12 лет Отец — алкоголик. Раннее развитие без особенностей. До школы — гиперактивен,
возбудим, плохо засыпал. С 7 до 10 лет жил у деда с бабушкой. С 10 лет, после распада семьи, снова с матерью, которая не проявляла ни теплоты, ни заботы. Среди сверстников друзей не было, тянулся к старшим ребятам, а те издевались или эксплуатировали его. Любил ходить в места, где пахнет керосином, растворителями, бензином, — там «приятный запах». В кружке занимался созданием моделей с бензиновыми двигателями. В 7 лет принюхивался к бидону из-под краски, а когда туда бросил сигарету, опалило волосы. В 8 лет наблюдал за горящим поролоном и получил ожог. В 10 лет — ожог от воспламенившегося бензина. В 12 лет смотрел, как ребята жгли бензин, получил ожог, так как был обрызган каплями вспыхнувшего в банке горючего. Когда запылала одежда, не мог сдвинуться с места, затем потерял сознание. Очнулся дома, дальнейшее помнит неясно. Через 2 часа поступил в больницу в связи с термическим ожогом пламенем III А-Б степени лица, головы, шеи, кистей и верхней трети предплечий, передней поверхности правого бедра, ожогом дыхательных путей и глазных яблок I степени (общая пораженная поверхность — 13%). Спустя 20 часов вышел из ожогового шока. В течение 3 недель был в состоянии средней тяжести. Выраженные в первую неделю отеки, озноб, фебрильная температура постепенно под влиянием дезинтоксикации и противовоспалительных мер уменьшились. В первую неделю наблюдались адинамия, вялость, анорексия, сонливость. Временами в
25
сновидениях и сразу после пробуждения видел «кружащийся огненный шар, который приближался и проваливался», было страшно, отмечалось двигательное беспокойство. Обстановку понимал, но плохо фиксировал внимание и запоминал, настроение было «скучное». Об обожженном лице узнал лишь через неделю. В течение последующих двух недель оставался адинамичным, вялым, но менее сонливым, прекратились страшные сновидения. Были сильные головные боли, боли в ожоговых ранах, рвоты, после наркоза (в связи с перевязками) повторялось двигательное возбуждение, сохранялось сниженное настроение, все окружающее казалось отдаленным, звуки глухими. Интерес к происходящему вокруг и своему состоянию был снижен, не ощущал голода и сытости. По мере нормализации состояния возникла обида на виновного в его ожоге парня, вспоминая об этом событии, «с трудом сдерживал слезы». Думал, что последствия ожогов не очень сильные и это ему не повредит в дальнейшей жизни.
Анализ случая показывает, что мальчик, воспитывавшийся в системе гипоопеки, а до этого переживший отрыв от матери, по характеру неустойчивый, зависимый, имевший влечение к огню, летучим веществам, пострадал от тяжелого ожога, вызвавшего выраженные психические расстройства. В момент ожога развилась шоковая реакция в форме двигательной заторможенности. В первую неделю держалось колеблющееся в своей интенсивности оглушение на фоне глубокого астеноадинамического состояния с субделириозными эпизодами, в последующие две недели — астено-апатичная депрессия с деперсонализационными переживаниями, а затем — ирритативная астения с выраженной эмоциональной лабильностью и анозогнозическим отношением к болезни.
Таким образом, наибольший риск травматизма существует у детей, подверженных влиянию отрицательных психологических факторов в семье и страдающих от минимальной мозговой дисфункции. Из этого следует, что предупреждение нервнопсихических расстройств травматического, ожогового и интоксикационного происхождения возможно посредством коррекции межличностных отношений в семье, оптимизации воспитания и исправления аномальных черт личности ребенка, способствующих его виктимности.
Вторичная профилактика этих нарушений, как и при соматогенных психических расстройствах, является одновременно и лечением их. Благодаря сходству экзогенных синдромов разной этиологии, терапевтические меры оказываются сходными, с той лишь разницей, что при травмах головы и ожогах вредность может оказаться интенсивнее, а прогноз в связи с тяжестью повреждений — более неблагоприятным. Особенности терапии зависят и от характера экзогенной вредности, остроты темпа и от ее распространенности или ограниченности. В связи с этим, кроме вышеописанных лечебных воздействий, важны строгий и длительный постельный режим, более интенсивная дегидратационная терапия, ликвидация жизненно важных соматических нарушений (сердечных, дыхательных), вегетативных дисфункций. При острых травматических психических расстройствах для борьбы с отеком мозга применяются осмотические, диуретические, спазмолитические средства, ноотропные препараты, оксигенотерапия. Для регуляции вегетативных расстройств используют беллоид, белласпон, беллатаминал, седуксен, элениум, феназепам, грандаксин. Психомоторное возбуждение купируют натрия оксибутиратом, дроперидолом, лепонексом. Наряду с особой чувствительностью, обусловленной спецификой детского возраста, с тяжелыми церебральными нарушениями связаны значительные изменения реакций на психотропные средства. Это диктует крайнюю осторожность в назначении
26
нейролептиков, особенно аминазина и тизерцина, и обязательного сочетания их с корректорами. Выбор же препарата определяется преобладающими психическими расстройствами.
Особое место занимает предупреждение психических расстройств, которые могут возникнуть в связи с употреблением тех или иных веществ для наркотизации (алкоголь, бензин, растворители, димедрол, циклодол и др.). Здесь может оказаться полезной широкая разъяснительная работа среди подростков и их родителей, многие из которых не имеют представления о привыкании к тем или иным средствам, об их вредности, о том, что способствует их первым и последующим приемам. Не меньшее значение имеет воспитание детей и подростков в рамках вовлечения в трудовые, спортивные, художественные и другие коллективы, организация их досуга, с тем, чтобы свести до минимума возможное влияние асоциальных групп. Как правило, именно последние оказываются источником знаний о «наркотических качествах» тех или иных средств, и в рамках этих групп происходит приобщение к ним.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОДЕРМИТОМ И ПСОРИАЗОМ
Публикации, посвященные клинике и терапии психических нарушений у больных хроническими дерматозами, весьма немногочисленны (Горохова В. Н. с сотр., 1978; Елецкий В. Ю., 1983; Рыболовлева Л. С., 1973; Van MoffaertM., 1974;RellyT.M.,BatchellorD.H., 1984). Известно, что психопатологические нарушения у больных нейродер-митом и псориазом отличаются однотипностью и требуют сходного терапевтического подхода (Николаева В. В. с сотр., 1984; Ago Y. et al., 1979). Эти нарушения описывают в рамках невротических реакций, невротических и патохарактерологических развитий. В качестве главного фактора, приводящего к их возникновению, отечественные авторы называют кожное заболевание, а к патопластическим факторам, влияющим на оформление клинической картины психических нарушений, относят преморбидные особенности личности больных. Степень выраженности нервно-психических нарушений связывают с длительностью заболевания, частотой рецидивов, наличием психо- и соматогенных влияний, особенностями внутренней картины болезни (Николаева В. В. с сотр., 1984). Имеются указания на связь между ранним началом дерматоза и последующим формированием выраженных нервно-психических расстройств — краевых психопатий и задержек интеллектуального развития.
Однако в литературе не отражены систематические исследования, посвященные психическим нарушениям у детей, больных нейродермитом и псориазом. Ниже описана попытка сравнительной характеристики психопатологической симптоматики у детей, больных нейродермитом и псориазом, и анализ факторов, влияющих на их форму, выраженность и динамику.
Обследовано 213 детей больных нейродермитом в возрасте от 6 до 12 лет (157 человек: 86 девочек и 71 мальчик) и псориазом (56 человек: 28 девочек и 28 мальчиков), находившихся на лечении в кожной клинике Ленинградского педиатрического медицинского института. Учитывались возраст больных к началу заболевания, тяжесть патологического процесса, внутрисемейная обстановка, оценка родителями степени тяжести и актуальности дерматоза.
27
Клиника психических нарушений у больных нейродермитом
Нейродермит у обследованных нами пациентов в 91 % случаев диагностировался в возрасте до 2 лет. Во всех случаях его манифестации предшествовал экссудативный диатез. У 118 больных отмечалась распространенная, у 59 — локализованная форма дерматоза.
Те или иные нервно-психические нарушения выявлены у 138 из 157 обследованных больных, т. е. в 89% случаев. На основе преобладающей психопатологической симптоматики больные были разделены на 5 групп. 1-ю группу составили больные с преобладанием астенической симптоматики, 2-ю — с доминированием обсессивно-фобических проявлений, 3-ю — с преобладанием в клинической картине субдепрессивной симптоматики, 4-ю — с преобладанием истерической симптоматики, в 5-ю группу вошли больные с синдромом нарушенного поведения, сходным с психопатоподобным.
Астеническая симптоматика (1-я группа, 37 больных) чаще всего обнаруживалась в дошкольном и младшем школьном возрасте и проявлялась как в физической, так и в психической сфере. Преобладали жалобы на головные боли, трудности засыпания, утомляемость, слабость. Отмечались эмоциональная лабильность, неусидчивость, отвлекаемое внимание, быстрая истощаемость. Во всех случаях наблюдались отдельные вегетативные дисфункции.
Клиническая картина нервно-психических нарушений у больных 2-й группы (28 человек) определялась наличием тревоги, навязчивос-тей и страхов разнообразного содержания, связанных по тематике с основным заболеванием, но имевших тенденцию к генерализации. Отмечались отдельные ипохондрические жалобы, переживание тяжести заболевания. Соблюдение режима и диеты нередко принимало навязчивый характер. Дети были пугливыми, настороженными, с трудом адаптировались в больничном коллективе. У них часто отмечались расстройства сна.
У детей 3-й группы (26 человек) преобладали проявления субдепрессии. Больные жаловались на скуку, плохое настроение. У них отмечались подавленность, заторможенность, отсутствие интереса к играм, общению. Типичной была отрицательная прогностическая оценка исхода кожного заболевания. Дети считали себя «недостойными общения», избегали контактов со сверстниками. Снижение настроения сами больные связывали с наличием у них дерматоза. У всех больных этой группы отмечалась также астеническая симптоматика.
Для 4-й группы больных, в структуре психопатологических нарушений которых доминировала истерическая симптоматика (25 человек), были характерны демонстративное поведение, выраженный эгоцентризм, фиксация внимания других больных и персонала на факте своего кожного заболевания, аггравация степени выраженности зуда, сознательное расчесывание непораженных участков тела. У 10 больных этой группы отмечалась умеренно выраженная конверсионная симптоматика. Типичными для всех пациентов были бурные аффективные разряды по незначительным поводам.
Больные 5-й группы (22 человека) характеризовались нарушением поведения. У них отмечалась аффективная неустойчивость, дети имели опыт ранней алкоголизации, курения, прогуливали занятия в школе, тяготели к компаниям асоциальных подростков. В клинике они характеризовались как трудные, непослушные, постоянно нарушали режим. Помимо эмоциональной неустойчивости, неуравновешенности, психический статус этих больных включал истероидные проявления, наблюдались также реакции
28
протеста, имитации, отказа.
Динамическое наблюдение за больными нейродермитом показало, что их психопатологическая симптоматика отличается стойкостью и имеет лишь незначительную тенденцию к смягчению в период ремиссии дерматоза.
Пограничные психические нарушения у наших больных можно охарактеризовать как невротические состояния, невротические развития, патохарактерологические реакции и формирования на фоне акцентуации характера.
Тенденция к фиксации невротических расстройств, увеличение удельного веса субдепрессивной симптоматики с возрастом больных, постепенное нарастание характерологических изменений (своеобразного псевдо-аутистического рисунка поведения, характеризующегося избеганием контактов при сохранном стремлении к ним), длительность существования психических нарушений послужили основанием для диагностирования невротического развития личности по астеническому (9 больных), обсессивно-фобическому (7), истерическому (8) и астено-депрессивному (7) типу. У остальных 85 больных первых четырех групп диагностировались невротические состояния (в тех же синдромальных рамках). У 10 больных 5-й группы нервнопсихические нарушения были квалифицированы как патохарактерологические формирования по возбудимому (3 больных), неустойчивому (5) и истероидному (2) типу на фоне акцентуации характера. У остальных 12 больных этой группы нарушения поведения квалифицировались как патохарактерологические реакции.
Клиника психических нарушений у больных псориазом
Средний возраст начала псориаза у обследованных нами детей составлял 5 лет 6 мес. У 29 из 56 обследованных больных диагностировалась прогрессирующая фаза заболевания. Психические нарушения были выявлены у 29 человек (52% случаев). Характерный для больных нейродермитом полиморфизм симптоматики у них отсутствовал. Были выделены две группы больных с учетом преобладания в клинической картине астенической (1-я группа, 18 больных) либо астено-субдепрессивной (2-я группа, 11 больных) симптоматики.
Астеническая симптоматика у этих детей отличалась от аналогичной у больных нейродермитом меньшей выраженностью явлений физической астении и расстройств сна. У больных с преобладанием асте-но-субдепрессивной симптоматики на фоне повышенной утомляемости, раздражительности, головных болей отмечались незначительное снижение настроения, апатия, жалобы на скуку, трудность усвоения школьного материала, плаксивость, замедленный темп мышления. Не были характерны для этих больных ипохондрические включения, выявленные у лиц, страдающих нейродермитом. Дети болезненнее реагировали на факт госпитализации, чем на наличие заболевания.
Динамическое наблюдение за больными псориазом показало, что в период ремиссии у подавляющего большинства из них психопатологическая симптоматика практически полностью редуцировалась, что позволяет отнести нервно-психические нарушения у 23 из 29 обследованных больных к невротическим реакциям. Наличие стойкой невротической симптоматики у остальных больных (с преобладанием астенической симптоматики) послужило основанием для установления невротического состояния у четырех и невротического развития личности у двух детей, больных псориазом.
Результаты обследования больных нейродермитом и псориазом обобщены в табл.
29
1. Анализ приведенных в ней данных показывает, что психические нарушения выявляются чаще, характеризуются большей тяжестью и стойкостью у детей, больных нейродермитом.
Раннее начало нейродермита, обусловливающее формирование личности под знаком болезни с первых месяцев жизни, во многом влияет на психологию больных и их родственников. Развитие психопатологических нарушений идет по нескольким путям. Малая курабельность нейродермита, частота рецидивов заставляют родителей переходить от домашнего лечения к помощи специалистов, госпитализировать де-
тей. Возникает определенное отношение родителей к болезни детей; на основании опроса выделено три типа этого отношения. 1-й тип характеризуется адекватным отношением к заболеванию ребенка (выявлен в 50 из 157 семей детей, больных нейродермитом). 2-й тип отношения проявляется как культ болезни, обусловливающий чрезмерную заботу о ребенке, что приводит к воспитанию его по типу кумира семьи. Гиперопека в таких семьях проявляется и в тревожно-мнительном подходе к здоровью детей. Такой тип отношения к болезни ребенка наблюдается в полных семьях, характеризующихся, однако, высокой частотой внутрисемейных конфликтов, контрастным подходом родителей к воспитанию детей (выявлен в 71 из 157 семей детей, больных нейродермитом). 3-й тип отношения наблюдался в 36 семьях из 157 и может быть охарактеризован как безразличный. Дети в таких семьях предоставлены сами себе, семейные взаимоотношения, как правило, стабильно нарушены. Такой тип отношения родителей к болезни ребенка чаще наблюдался в неполных семьях.
В результате попытки установить связь между типами отношения семьи к заболеванию ребенка, его воспитанием и психопатологической симптоматикой выяснилось, что больные нейродермитом дети, в клинической картине у которых отсутствовали психические нарушения (19 больных), и дети, у которых выявлены наиболее легкие психопатологические расстройства (астеническая симптоматика, 37 больных), в подавляющем большинстве случаев воспитывались в семьях с адекватным отношением родителей к заболеванию. Больные с преобладанием в клинической картине истерической, обсессивно-фабической или субдепрессивной симптоматики в 63 из 79 наблюдений воспитывались в условиях 2-го типа отношения к болезни; нарушения поведения чаще (в 17 случаях из 22) диагностировались у детей, к заболеванию которых родители относились равнодушно. Таким образом, при 1-м типе отношения психопатологическая симптоматика либо отсутствовала вообще, либо была представлена астеническим синдромом, 2-й тип чаще соотносился с истерической, обсессивнофобической или субдепрессивной симптоматикой, 3-й — с синдромом нарушенного поведения.
У 56 больных псориазом не удалось установить взаимосвязи между наблюдавшейся психопатологической симптоматикой и типом отношения родителей к заболеванию, который в 32 наблюдениях был адекватным, в 16 — неустановившимся,
30