Современные подходы к реабилитации на примере социально-реабилитационного центра «Роза ветров» (Казань)
Система терапевтического сообщества в сочетании с современными принципами медикаментозной и психотерапии – основа наиболее успешных программ реабилитации больных наркоманией, для которой характерна в большей степени стационарная программа реабилитации.
Общие признаки ТС:
смешанные роли резидентов и персонала;
личная ответственность каждого по собственным обязательствам;
неформальная обстановка (модель здоровой гармоничной семьи);
возможность обретения самоконтроля через использование принятых групповых форматов и правил.
При этом должны соблюдаться условия: убеждение в значимости выражения эмоций; возможность открыто переживать эмоции и помогать другим в подобных переживаниях; контролируемость эмоционального вовлечения персонала; терпимое, не осуждающее, но требовательное отношение к резидентам; убедительные примеры старших резидентов; однозначность и ясность правил ТС.
Наряду со многими центрами нашей страны систему терапевтического сообщества за основу своей программы принял и высокоструктурированный социально-реабилитационный центр «Роза ветров» МПУ «Подросток» (Казань).
Еще на медицинском этапе кроме практических консультаций специалистов общего соматического профиля, осуществляются чисто теоретические задачи в форме лекций и обсуждения тем: «Соматические расстройства как результат злоупотребления психоактивными веществами», «Болевой синдром в структуре абстинентных расстройств», «Рецидивы первой недели, первого месяца, первого года: анализ возможных причин», «Расстройства сна — причины, клиника, лечение, рецидивирование», «Болезни-спутники наркомании», «Восстановление функций печени при гепатитах» и т.д.
На втором, медико-психологическом этапе не теряют актуальности положения, касающиеся личностных отклонений, когда действие психоактивных веществ прекратилось, а интеграция в микро- и макросоциальные сообщества (такие как семья, друзья, коллектив) затруднена. Обсуждают проблемы «пограничной личности» в условиях стресса, создают экспериментальные модели стресса и психологических травм, которые способны спровоцировать рецидив, определяют схему поведения в ситуации фрустрации, выясняют особенности депрессивных расстройств у наркозависимых и созависимых (темы «Ангедоническая депрессия», «Тревожная депрессия», «Апатическая депрессия», «Маскированная депрессия»), дифференцируют «парадепрессивные» проявления в виде скуки, аномии, лени, дефицита любознательности, слабости мотиваций.
Медико-психологический этап делится на фазы. При переходе на каждую последующую фазу с пациентом заключается новый контракт.
Первая фаза: вход в программу.
На этой фазе крайне важен четкий и предсказуемый график ежедневных действий: он создает определенность и целостность. Пациент начинает хорошо ориентироваться в ежедневной структуре, в пределах которой он может оценивать свою успешность и эффективность, способность вести не не хаотическую, а нормальную жизнь. Не самое главное — по минутам соблюдать расписание. Самое главное, чтобы пациенты четко знали, чем заняться и где это сделать.
Ежедневная структура может напоминать эту: (альтернативные графики в уик-энды):
06.30 Подъем группы кухни (чтобы готовить завтрак)
07.00 Подъем для всех
08.00 Завтрак
08.45 Утренняя встреча сообщества.
09.30 Работа (Учеба)
13.00 Обед и отдых
14.30 Терапевтические группы, физическое развитие, обучение трудовым навыкам
16.30 Различные занятия по дому
18.00 Ужин и отдых
19.00 Консультации и семинары
21.00 Вечерняя встреча сообщества
21.30 Вечерний чай.
22.00 Завершение дня.
Дестигматизация — облигатная психотерапевтическая процедура, с которой необходимая на первой фазе. Это целенаправленное развенчание мифа о неизлечимости зависимости. Стигматизационные проявления наблюдали у больных наркоманией, когда особую популярность приобретали формулы изначальной «запрограммированности на провал»: «наркоман однажды — наркоман навечно», «бывших наркоманов не бывает», «наркоман — это не диагноз, а состояние души». Рациональная психотерапия включала так называемую «терапию обучением» (educational therapy) с акцентом на семантике речи, когда важна правильная дидактическая подача материала: формулировку «только четыре, самое большее десять процентов наркоманов дают длительные многолетние ремиссии» заменяли на «существуют «бывшие наркоманы», которые начали новую жизнь, построили успешную карьеру».
Если сама стигматизация обусловливает возможность употребления психоактивных веществ, то дестигматизация способствует началу конструктивного диалога с последующим «планированием воздержания» (замена словесной формулы «когда всё так плохо, то нет смысла бороться» на «если это возможно, то это должно быть»).
У больных с наркотической зависимостью нередко встречается феномен, который можно было бы обозначить как «антистигма» — гордость от принадлежности к «наркоманам», демонстрация особых знаний, ощущений, нестандартного образа жизни, своеобразная «наркотическая романтика». Вероятно, эта позиция является защитной. В этих случаях провести дестигматизацию особенно сложно, так как речь идёт об инверсии социальных ролей и новом пронаркотическом мировоззрении.
Вторая фаза приводит к «плато» — стабильному состоянию поведения. Пациент уже имеет конкретный статус в сообществе, в его психологическом состоянии зафиксированы определенные сдвиги, содействующие процессу выздоровления. После ее достижения можно переходить к дальнейшим изменениям, включая деятельность вне ТС.
Переход на второй этап — настоящая процедура, напоминающая род праздника. Это делается на больших собраниях, когда присутствуют все терапевты. Переходящий на другой этап пациент в центре внимания, все — терапевты и пациенты высказываются о нем, подчеркивают его сильные и слабые стороны, высказывают пожелания. Терапевты дают согласие на переход на второй этап, когда они уверены, что принято решение об отказе от наркотиков.
Далее с пациентом заключается контракт на второй этап. В него уже включается терапия с семьей и задачи направленные вовне — готовиться вернуться в школу, думать про работу, готовиться к возвращению в большое общество. Важно стимулировать самостоятельность. На этой фазе у пациента уже есть право выхода на несколько часов в город (в большое сообщество). По возвращении из отпуска пациент может быть подвергнут тестированию на наркотики. Невыполнение контракта может привести к переводу на предыдущий этап — тогда они лишаются привилегий, которые имеются на второй фазе. Например, они снова вынуждены одеваться в простую, рабочую одежду, не могут на свое усмотрение заваривать чай, слушать музыку, когда захотят, ходить на прогулки и т.д.
Таким образом реабилитационную работу на 2 фазе проводят в следующих направлениях: (1) терапия реабилитационной средой и занятостью; (2) групповая и семейная психотерапия; (3) различные тренинги; (4) трудовая социализация профессиональной ориентации. Реабилитационная среда — особый поведенчески скорригированный микросоциум, окружающий ремиттента; микросреда, в которой он проживает, с которой общается и в которой осуществляет свою деятельность. Выделяются позитивные групповые лидеры, структурируются групповые роли, коллегиально решаются аспекты поощрения и наказания, обсуждаются вопросы обязанностей и дисциплины.
Тренинги — комплекс психокоррекционных мероприятий, направленных на социализацию, профессиональную ориентацию. «Тренинг решения проблем» состоит из шести занятий: два из них посвящены умению «превращать проблему в цель», три — проблеме ресурсов (инвентаризация числа личностных ресурсов, ревизия во времени и динамике, применение ресурсов в микросоциуме), одно занятие направлено на тренинг работоспособности и умения конструктивно взаимодействовать с социальными сетями. Большой блок тренингов посвящён проблеме «работы с чувствами». Научно доказано, что среди потребителей психоактивных веществ больше алекситимиков и социофобов, чем в общей популяции, что эндогенно мотивирует приём наркотиков как средств, «разблокирующих» алекситимию и корригирующих социофобию. Распознавание чувств, их регуляция, позитивизация, определение манипуляций чувствами (как своих, так и окружающих), выработка «осторожного доверия» — вот неполный перечень навыков, вырабатываемых на тренинге.
Ещё один блок осуществляет «Тренинг социальных ролей». Здесь в форме лекций предоставляют информацию о социальных ролях, негативно окрашенной стигматизации (стигма «наркомана»), ролевом поведении и ролевых ожиданиях.
В следующем «Тренинге общения» продолжается процесс виртуальной социализации с созданием модели реальных ситуаций. Упражнения помогают приобрести способность к вербальному и невербальному общению, корректировке мышечных блоков, развивают умение слушать, вступать в дискуссию, отстаивать свою точку зрения, подстраиваться под собеседника (используют такие элементы нейролингвистического программирования, как «отзеркаливание» и «якорение»). Обсуждают важные для «аддиктивно-зависимой личности» проблемы: страх сказать «нет» в ответ на требования, страх критики, страх настоять на своём, чувство вины за уверенное поведение, дискомфорт от похвалы.
Часть тренинга посвящена конфликтологии. В этом блоке моделируют типы конфликтов, а также способы разрешения основных видов конфликтов — конфликт с самим собой (интраперсональный) и окружающим миром (интерперсональный). Упражнения и ролевые игры раскрывают источник конфликтов (несомненно, внешний, а скрытые источники обсуждают во время индивидуальной психотерапии) и возможные способы их решения. К примеру, одной из причин возникновения конфликтов у наркозависимых бывают такие черты характера, как нетерпимость и нетерпеливость, из-за которых они иногда не могут удержаться ни в социуме, ни в рамках конкретной реабилитационной группы как экспериментальной модели социума. Упражнение «Уйти, чтобы остаться» в игровой форме корригирует дезадаптирующие черты характера.
«Тренинг личностного роста» — интегративная форма позитивной психотерапии, которая основана на формировании позитивных мышления и опыта (переход от «образов препятствий» к «образу успехов»). Используют ещё один вариант психотерапевтического воздействия — релаксацию. Его использование вполне уместно в отношении зависимых от психоактивных веществ лиц, у которых, по меткому определению известного психолога Энтони Кемпински, «чередуются два состояния — спешка и скука».
Принятая в центре программа «ментального тренинга» обучает в состоянии глубокой мышечной релаксации актуализировать прошлый позитивный опыт.
Адаптационная психотерапия — необходимая часть реабилитационного процесса, так как нередко рецидивы наркотизации возникают не под воздействием психологических травм, не в ситуации фрустрирующего одиночества, а по адаптационным причинам, при возвращении в прежний микросоциум. У больных с наркотической зависимостью адаптационная психотерапия заключается в проведении микротренингов, в которых моделируют ситуации столкновения с пронаркотическим окружением, обсуждают возможные провокационные и манипуляционные действия бывших аддиктивных «соратников», вырабатывают позицию «невозврата» к прежнему социальному окружению, поведению и патологическим привычкам.
Семейная психотерапия заключается в обсуждении проблем созависимого поведения, возможных вариантов манипулятивных проявлений как у самих наркозависимых, так и у окружающих их лиц; границ ауто- и гетеродеструкции. В период воздержания от злоупотребления в семье наркозависимых могут возникнуть специфические феномены, являющиеся объектом обсуждения совместно с членами этих семей: – сужение кругозора созависимых до сугубо аддиктивных проблем; – возникновение «мистического» мышления, вера в чудесное исцеление с помощью «целителя», «чудо-лекарства», «чудо-способа»; – формирование стилей поведения «опекуна» или «жертвы», повышенный контроль над ремиттентом; – провоцирующее поведение, возникающее у созависимых как проявление «страха перемен»; – фиксация на неудачах родителями, декларация негативных проявлений, сопоставление с прошлым неудачным опытом; – закрепление готовности к провалам «спасительных» программ, формирование «запрограммированности на неудачу»; – ожидание рецидива заболевания созависимыми.
Стадия 3. Выход из программы (повторное включение — «reentry»).
Этап возврата домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью зависимости от штата или от других членов сообщества.
На этап также заключается контракт. Это уже не такой контракт, как на предыдущих стадиях, то есть, не такой большой и точно регламентирующий жизнь пациента. В контракте он определяет работу, учебу, помощь по дому, формы и частоту контакта с центром, работу по развитию личности.
Происходит трудовая социализация и профориентация реабилитируемого, формируют модусы поведения, необходимого для уверенного вхождения в профессиональную жизнь. Для этих целей разработан тренинг самопрезентации с помощью развития индивидуального речевого стиля: упражнения «дар убеждения», «представление», ролевые игры «собеседование с работодателем», «повышение и увольнение».
Составные элементы трудовой социализации следующие: мотивационная работа (сопровождение наркозависимого из лечебно-реабилитационных центров в программы трудовой социализации); программы временного трудоустройства; сопровождение в процессе трудоустройства; сопровождение после трудоустройства. Программы временного трудоустройства включают предоставление временной работы сроком на 1–3 дня в неделю, на 2–3 месяца, при этом участие в реальных трудовых отношениях сочетается с программой социально-психологического сопровождения.
Завершается успешное отделение и начинается регулярное независимое проживание за пределами ТС. Программа сопровождения позволяет наркозависимым попробовать себя в реальных трудовых отношениях и «вернуться» в реабилитационный процесс, где они имеют возможность проанализировать свои поступки, мысли, проработать своё состояние на группе и в дальнейшем использовать полученные знания и навыки. Первый месяц предполагает еженедельное возвращение в центр. Во втором месяце он уже может приезжать через 2-3 недели. Фактически он уже выписан из центра, но продолжает сотрудничество.
После успешного третьего этапа подготавливается праздничное завершение лечения. Организуется специальная встреча с участием всего сообщества и родственников. Пациенту вручается диплом, делаются многочисленные пожелания, дарятся подарки.
Бывшие члены ТС обычно работают неполный рабочий день. Они могут участвовать также в семейной или индивидуальной терапии. Это конец стационарного пребывания в ТС, но не конец участия в программе. От посещений постепенно переходят к еженедельным звонкам.
Таким образом, современные подходы к реабилитации в социально-реабилитационном центре заключаются в сочетании терапии средой с семейной и индивидуальной психотерапией, проведением разнонаправленных психокоррекционных тренингов, последующей трудовой профориентацией и социализацией, что максимально оптимизирует вхождение больных в ненаркотический социум.