5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Экспертиза_алкогольного_опьянения

2

У тверж

д ен о

н а у чн о-м етод ическим

советом

ф а рм а цевтического

ф а ку ль тета ,

п ротокол

№ 3 от 11.05.2004 г.

химии химического ф а ку ль тета Ворон еж

ского госу д а рствен н ого у н иверситета

Реком ен д у ется д ля сту д ен тов

4 и 5 ку рсов ф а рма цевтического

ф а ку ль тета .

При

осу щ ествлен ии

м ед ицин ского

освид етель ствова н ия

д ля

у ста н овлен ия ф а кта

у п отреблен ия а лкоголя или состоян ия оп ь ян ен ия след у ет

иметь

в вид у ,

что

соответству ю щ ее за клю чен ие н у ж

д а ется

н е

толь ко

в

мед ицин ском

обосн ова н ии

(“м ед ицин ский критерий”),

н о

и

в

п ра вовом

ра ссмотрен ии (“ю рид ический критерий”).

В связи с тем ,

что

м ед ицин ское

освид етель ствова н ие д олж

н о быть

осн ова н о н а всесторон н ем

клин ическом

обслед ова н ии освид етель ству емыхс

исп оль зова н ием

н еобход имых ла бора торн ых тестов,

вып олн ять

его д олж

ен

вра ч (ф ель д ш ер), который п олн ость ю

н есет ответствен н ость

за

п ра виль н ость

вын есен н ого за клю чен ия.

Вра ч,

п ровод ящ ий

освид етель ствова н ие,

д олж

ен

н е

толь ко

кон ста тирова ть

са м

ф а кт

п отреблен ия

а лкоголя,

н о

и

п ра виль н о

ква лиф ицирова ть

состоян ие

обслед у ем ого,

п осколь ку

д иа гн остика

соответству ю щ их

син д ромов

слу ж

ит

мед ицин ским

критерием

д ля

у ста н овлен ия

оп ред еляемых

в

за кон е

п ра вон а ру ш ен ий,

связа н н ых

с

п отреблен ием

а лкоголя.

К ром е того, п ри

п ровед ен ии

освид етель ствова н ия в

целях п ред у п реж д ен ия

за болева н ий,

н есча стн ых слу ча ев

и

обесп ечен ия

безоп а сн ости

тру д а

н еобход им о

выявлять

н а ру ш ен ия

ф у н кцион а ль н ого

состоян ия, требу ю щ ие

отстра н ен ия от

ра бот

с

источн ика м и

п овыш ен н ой

оп а сн ости.

Посколь ку отд ель н ые п роявлен ия а лкоголь н ой ин токсика ции н е являю тся

сп ециф ичн ым и,

оцен ку

след у ет п роизвод ить

син д ром а ль н о:

п ри

у словии

выявлен ия и

у чета

целого

комп лекса

п ризн а ков,

свид етель ству ю щ их о

н а ру ш ен ии в са мыхра зличн ыхсистема хорга н изм а .

Реш а ю щ им

у словием

п ра виль н ого

осу щ ествлен ия

м ед ицин ского

освид етель ствова н ия

д ля

у ста н овлен ия

ф а кта

у п отреблен ия

а лкоголя

и

состоян ия оп ь ян ен ия является строгое

соблю д ен ие его

ед ин ого

п оряд ка

и

ф орм ы во всехрегион а хстра н ы.

При п ровед ен ии д а н н ого вид а

освид етель ствова н ия н еобход им о им еть

в

вид у

п ра вомерн ость

мед ицин ского обслед ова н ия и обосн ова н н ость

вын есен ия

соответству ю щ его за клю чен ия.

Под

обосн ова н н ость ю

вын есен ия за клю чен ия

п од ра зу м ева ется

ква лиф ицирова н н ое

изу чен ие

клин ических

п роявлен ий,

связа н н ых

с

у п отреблен ием

а лкоголя,

п ровед ен ие

сп ециа ль н ых

ф у н кцион а ль н ых п роб

исп ыту емом у ,

п ра виль н ый

а н а лиз

резу ль та тов

освид етель ствова н ия.

Н ед оп у стимым

является у ста н овлен ие ф а кта

у п отреблен ия а лкоголя и

состоян ия

оп ь ян ен ия

у

обслед у емого

исклю читель н о

н а

осн ова н ии

за п а ха

а лкоголя

изо

рта ,

а

та кж

е

свед ен ий о

п отреблен ии

сп иртн ых н а п итков.

Од н овремен н о след у ет

у ка за ть ,

что исп оль зова н ие биологическихреа кций н а

н а личие этилового

сп ирта

требу ет

тщ а тель н ого

вра чебн ого

кон троля

за

оп ь ян ен ия

д олж

н о

вын осить ся

н а

м ом ен т

п ервичн ого

обслед ова н ия

освид етель ству емого.

Э то

связа н о

п реж

д е всего

с п риход ящ им

ха ра ктером

симп тома тики

оп ь ян ен ия.

К ром е того,

оп ред елен н ое

зн а чен ие

зд есь мож ет

иметь влиян ие соп у тству ю щ их ф а кторов, н а п рим ер,

введ ен ие обслед у емом у

н а ркотических

или

сп иртосод ерж а щ их

п реп а ра тов

п о

м ед ицин ским

п ока за телям . Н еобход имость вын есен ия за клю чен ия п о воп роса м

оп ь ян ен ия в

возм ож н о более ра н н ие сроки

п род иктова н а

та кж

е боль ш им

социа ль н ым и

мора ль н ым

зн а чен ием

у ка за н н ого д иа гн оза . Причем соблю д ен ие п ра в гра ж

д а н

в д а н н ом

отн ош ен ии

п ред п ола га ет

сообщ ен ие

освид етель ству емом у

резу ль та тов.

Е щ е

од н им

п рин цип ом

осу щ ествлен ия

освид етель ствова н ия

д ля

у ста н овлен ия

состоян ий,

обу словлен н ых п отреблен ием

а лкоголя, является

соблю д ен ие

вра чом ,

п ровод ящ им

мед ицин ское

освид етель ствова н ие,

д еон тологическихн орм .

В ка ж

д ом

сом н итель н ом

слу ча е след у ет тщ а тель н о

оцен ива ть

возмож

н ость

п оявлен ия

тех или

ин ых п ризн а ков

вн е связи с

п отреблен ием сп иртн ыхн а п итков.

При

п ровед ен ии

п овторн ого

освид етель ствова н ия

н еобход им о

Э тиловый сп ирт ка к

ф а рм а кологический а ген т

обла д а ет целым ряд ом

эф ф ектов.

Вед у щ им сред и

н их является д ействие н а

цен тра ль н у ю

н ервн у ю

систем у .

Н а иболь ш ей чу вствитель н ость ю к

эта н олу

отлича ю тся

систем ы,

ответствен н ые за оп ера тивн у ю п ерера ботку

ин ф орма ции, п а мять ,

м оторн ые

ф у н кции и эмоцион а ль н ое реа гирова н ие. Т а кж

е влиян ие а лкоголя ска зыва ется

мощ н ым возд ействием н а гормон а ль н у ю систем

у и обмен вещ еств в целом .

Э ф ф екты, вызыва емые п ри

од н окра тн ом

введ ен ии

этилового сп ирта

и

п ри его систем а тическом п рием е,

могу т су щ ествен н о ра злича ть ся, что ва ж

н о

у читыва ть д ля п ра виль н ой ква лиф ика ции состоян ий,

обу словлен н ых его

6

этилового сп ирта

н а

у ровн е клетки п реим у щ ествен н о связа н с измен ен ием п од

его влиян ием

стру кту ры клеточн ой м ем бра н ы (та к н а зыва ем ое “ра зж

иж

ен ие”

мем бра н ). Э тиловый сп ирт д ейству ет н а

Ц Н С п у тем возд ействия н а

клеточн ые

мем бра н ы,

ра зд еляя

ж

ирн окислотн ые

цеп и

ф осф олип ид ов

и

этим

м ен яя

теку честь м ембра н ,

а

та кж

е возд ействия н а син а п тические стру кт у ры м озга ,

изм ен яя п рон ица емость

ка к п отен циа лза висимых, та к и лига н д оза висимых(от

гормон ов,

а мин окислот) ион н ых ка н а лов, и

п рям о

измен яя электрические

п отен циа лы н ейролем м .

К ром е

собствен н ых

эф ф ектов

а лкоголя,

его

п отреблен ие

мож

ет

п ривод ить

и

к

п отен циирова н ию

д ействия

ин ых химических вещ еств

и

соед ин ен ий,

п рису тству ю щ их

в

орга н изм е.

Все

это

обу сла влива ет

чрезвыча йн у ю

слож

н ость

ф изиологического д ействия а лкоголя,

п олиморф изм

клин ических

п роявлен ий

и

п овед ен ия

ин д ивид а

п ри

а лкоголь н ой

ин токсика ции.

Счита ется, что влиян ие а лкоголя н а

д еятель н ость

цен тра ль н ой н ервн ой

сиcтем ы человека

скла д ыва ется

из д ву х ф а з:

ф а зы

возбу ж

д ен ия

и

ф а зы

тормож

ен ия.

Согла сн о

этим

п ред ста влен иям ,

ф изиологическое

д ействие,

которое п роизвод ит

а лкоголь ,

за висит

от

его д озы и от

скорости измен ен ия

кон цен тра ции а лкоголя в тка н ях. Возбу ж

д а ю щ ий эф ф ект н а чин а ет п роявлять ся

у ж

е п ри са мыхн езн а читель н ыхд озировка ха лкоголя. Он д остига ет своего п ика ,

с

у четом

ин д ивид у а ль н ых

колеба н ий,

п ри

п риближ ен ии

кон цен тра ции

а лкоголя в

крови

к 0,5‰ . Т ормож ен ие обычн о н а блю д а ется с у ровн я 1 ‰ .

Быстрый п од ъем

у ровн я

этилового

сп ирта

в

сред а х орга н изм а

вед ет

к

возбу ж

д ен ию

и п еревозбу ж

д ен ию

цен тра ль н ой н ервн ой систем ы. Е го сн иж ен ие

сп особству ет

п роявлен ию

п роцессов цен тра ль н ого тормож

ен ия,

ра сстройству

созн а н ия, п он иж ен ию

реф лексов

и

а ктивн ости

ж

изн ен н о ва ж

н ых отд елов

головн ого

мозга ,

регу лиру ю щ их д ыха н ие и а ртериа ль н ое д а влен ие,

а

та кж

е

у гн етен ие

цен тров

терморегу ляции.

У

д етей

м ла д ш их возра стн ых гру п п

ин токсика ция мож

ет н а ча ть ся сра зу

с у гн етен ия Ц Н С.

След у ет

отметить , что п ред ста влен ия о д ву хф а зн ом д ействии

а лкоголя

весь м а п риближ

ен н ые и могу т быть п рим ен ен ы лиш ь к н екоторым п ока за телям

а ктивн ости

н ервн ой

системы

(сп он та н н а я

и

вызва н н а я

электрическа я

а ктивн ость

коры и ряд а

п од корковыхстру кту р, ча стота

д ыха н ия и серд ечн ых

сокра щ ен ий,

п ериста ль тика

киш ечн ика

и д р.).

Н а

са мом

д еле

измен ен ие

д еятель н ости н ервн ой системы п од

влиян ием

а лкоголя им еет

более слож н ый

ха ра ктер. Н а блю д а емые изм ен ен ия в

д еятель н ости ра зличн ых систем

мозга

п роисход ят н е син хрон н о,

а с ра зличн ой скорость ю

и в ра зличн ыхра зм ера хи,

кром е

того,

п од верж

ен ы

колеба н иям ,

обу словлен н ым

ин д ивид у а ль н ыми

особен н остями

и

ситу а цион н ыми

влиян иями.

Все это п ривод ит к том у , что

ф у н кцион а ль н ые

ра сстройства ,

п роявляю щ иеся

п осле

введ ен ия

н езн а читель н ого количества

эта н ола ,

п роявляю тся моза ичн о и им ею т быстро

п роход ящ ий

ха ра ктер.

При

введ ен ии

боль ш их д озировок

этого

вещ ества

отм ечен н а я моза ичн ость

ф изиологических реа кций

у сту п а ет

м есто

более

сп ециф ичн ом у

н а бору

ра сстройств,

которые

и

оп ред еляю т

своеобра зие

клин ическихп роявлен ий а лкоголь н ой ин токсика ции.

Э тиловый сп ирт обла д а ет высокой гид роф иль н ость ю

и п ри п оп а д а н ии в

орга н изм ра сп ред еляется п о всем тка н ям и

орга н а м ,

п роп орцион а ль н о

сод ерж а н ию в н ихвод ы.

В а лкоголь н ом оп ь ян ен ии выд еляю т ф а зу

вса сыва н ия (резорбции), во

ф а зу

окислен ия и вывед ен ия а лкоголя (элим ин а ции), ха ра ктеризу ю щ у ю ся тем ,

что

кон цен тра ция а лкоголя с

п остоян н ой

скорость ю

у м ен ь ш а ется. Од н а ко,

та кое ра зд елен ие ф а з весь м а

у словн о, т.к.

окислен ие и выд елен ие а лкоголя

н а чин а ется сра зу ж е с момен та п осту п лен ия его в

кровь , т.е. с н а ча ла

его

вса сыва н ия.

Скорость

н а ра ста н ия кон цен тра ции

а лкоголя

в

крови н еп остоян н а

и

за висит

от

мн огих у словий:

количества

и

креп ости

п рин ятых н а п итков,

количества

и соста в п рин ятой д о и п осле у п отреблен ия а лкоголя п ищ и, у ровн я

вса сыва емости

и м оторн ой д еятель н ости

ж

елу д очн о-киш ечн ого тра кта .

Н а

п у стой ж

елу д ок кон цен тра ция а лкоголя в крови н а ра ста ет быстро и д остига ет

ма ксим у м а

через 30-80 мин у т, н а п олн ый

ж елу д ок

вса сыва н ие п ротека ет

мед лен н ее – м а ксиму м а лкоголя в крови н а блю д а ется через90-180 мин у т.

Окислен ие и вывед ен ие а лкоголя п роисход ит мед лен н ее, чем вса сыва н ие,

и с более п остоян н ой скорость ю .

Д литель н ость этого п роцесса оп ред еляется

п реж д е всего количеством

п рин ятого а лкоголя.

М ощ н ость

всех

а лкоголь окисляю щ их

систем , а

та кж е

ча стичн ое п остоян н ое

выд елен ие

а лкоголя изорга н изм а

обесп ечива ет у м ен ь ш ен ие количества

сод ерж

а щ егося в

орга н изм е а лкоголя н а

4-12 г, в сред н ем

около 7-10 г а лкоголя в 1 ча с, или

мож ет д остига ть ,

н а п рим ер, 0,27

‰ в ча с. Окислен ие и выд елен ие а лкоголя

п овыш а ется та кж

е с п овыш ен ием

обмен а , н а п рим ер, п ри ф изической ра боте,

(эта н ол →

С2Н 5ОН → СН 3СН О → СН 3СООН → СО2 + Н 2О

а цета ль д егид → у ксу сн а я кислота → у глекислый га зи вод а )

В обычн ыху словияхн езн а читель н а я д оля эта н ола (1-2%) окисляется д о

а цета ль д егид а

ф ермен том ка та ла зой. Э та

д оля зн а читель н о у величива ется п ри

а лкоголь н ых эксцесса х и является ва ж

н ой соста вн ой ча сть ю меха н изм а

течен ие

7-12 ч.

При п рием е боль ш ихколичеств а лкоголя он сод ерж ится в

орга н изм е д о су ток и более.

При этом в кон це срока д ействия а лкоголя к его

н еп осред ствен н ом у

возд ействию

п рисоед ин яется

влиян ие

п род у ктов

его

ра сп а д а

и п реж д е всего – а цета ль д егид а .

Ацета ль д егид

обла д а ет

выра ж

ен н ым

ка рд иотоксическим

д ействием ,

сн иж а я

сокра титель н у ю

а ктивн ость

м иока рд а ,

у д а рн ый

объем

крови,

у величива я

за стой

крови

в

вен озн ой

ча сти

кровен осн ого

ру сла ,

ча стоту

серд ечн ыхсокра щ ен ий. Ацета ль д егид

н а ру ш а ет

обезвреж

ива ю щ у ю

ф у н кцию

п ечен и,

сн иж

а я ин а ктива цию

ка к са мого этилового сп ирта , та к и м ета болитов.

Прод у кты ра сп а д а

эта н ола

м огу т

п ривод ить

к измен ен иям

вн у трен н ей сред ы

орга н изм а ,

н а зыва емым

ин токсика цией

а лкоголем ,

та ким

ка к,

н а п ример,

гип огликемия и мета болический а цид оз.

Имен н о этим

объясн яю т

симп том ы,

н а блю д а емые п осле

а лкоголь н ой

ин токсика ции

в

п ериод , когд а

а лкоголя в

орга н изм е у ж е

н ет:

у томляемость , ж

а ж

д а ,

д рож

а н ие

кон ечн остей,

головн а я

боль ,

п отливость ,

серд цебиен ие,

колеба н ие

а ртериа ль н ого

д а влен ия,

н еу стойчивое, а н еред ко д еп рессивн ое н а строен ие.

При тяж елыхотра влен ияхн а ру ш ен ия окислитель н ыхп роцессов н а

ф он е

осла блен ия

д еятель н ости

серд ца

п ривод ят

к гип оксии,

тка н евом у

а цид озу ,

которые а ктивиру ю т

п роцесс

п ерекисн ого

окислен ия

лип ид ов,

п род у кты

которого п овреж

д а ю т

клеточн ые м ембра н ы.

Т яж

елое отра влен ие а лкоголем

мож ет соп ровож

д а ть ся серь езн ым и ослож

н ен иям и: восп а литель н ые п ора ж

ен ия

орга н ов

д ыха н ия

(тра хеоброн хиты,

п н евмон ии),

а лкоголь н ый

а ма вроз

(врем ен н ое осла блен ие зрен ия и

д а ж

е п олн а я слеп ота могу т

ра звива ть ся за

н есколь ко м ин у т),

ин токсика цион н ый п сихоз, н а ру ш ен ия ф у н кции

п ечен и, в

тяж елыхслу ча ях–

миорен а ль н ый син д ром , отек мозга , отек легких.

Т яж есть ин токсика ции этиловым сп иртом и ослож

н ен ия в целом за висят

от совоку п н ости ф а кторов:

голод а н ия, которое п ред ш ествова ло п рием у а лкоголя;

–

от

соп у тству ю щ ей п а тологии

(за болева н ия серд ца , п ечен и,

п очек,

ш изоф рен ии, ин ф екции и т.д .);

–

от

сочета н ия

ин токсика ции с

тра вм ой,

п ереохла ж

д ен ием ,

ож

ога м и,

совместн ым

п рием ом

ф а рма кологических п реп а ра тов

(или

токсических

п римесей

в

п отребляемых н а п итка х)

с цель ю

п отен циирова н ия

д ействия

эта н ола ;

–

от

ген етической, п оловой, ра совой толера н тн ости

к п овреж

д а ю щ ем у

д ействию

эта н ола

(д еф ицит Аль Д Г у

яп он цев,

избыток

ф ерм ен тов

у лиц

ка вка зской н а цион а ль н ости).

Степ ен ь токсичн ости этилового сп ирта за висит от

д озы, кон цен тра ции

его в

н а п итка х,

от н а личия в н их сиву ш н ых м а сел

и

д ру гих п рим есей.

Ориен тировочн о см ертель н ой д озой д ля человека счита ется 6-8

м л чистого

9

этилового сп ирта

н а 1 кг ма ссы тела . Од н а ко

эта

д оза

м ож ет измен ять ся в

за висимости от чу вствитель н ости к

этиловом у

сп ирту ,

у словий его п рием а

(креп ость н а п итков, н а п олн ен н ость ж

елу д ка п ищ ей)

и т.д . У од н ихлиц см ерть

мож ет н а сту п ить

п осле п рием а 100-150 мл чистого этилового сп ирта , в то

30 мл, а

у ста рш их100-200 мл 40% ра створа

этилового сп ирта (вод ки) или

д ру гих

сп иртн ых н а п итков, сод ерж а щ их

ра зн ое количество эта н ола .

К лин ическа я оцен ка

является оп ред еляю щ им

эта п ом

м ед ицин ского

освид етель ствова н ия

обслед у емых д ля

у ста н овлен ия

ф а кта

у п отреблен ия

а лкоголя и

состоян ия оп ь ян ен ия.

Э то

связа н о

с тем ,

что

клин ическое

обслед ова н ие ба зиру ется н а

всесторон н ем изу чен ии ин д ивид у у м а . Пра виль н ое

его

осу щ ествлен ие

п озволяет

п ред у п ред ить

ош ибки

и

слу ча йн ости,

возн ика ю щ ие п ри од н осторон н ем п од ход е к освид етель ствова н ию .

Н а иболее

ха ра ктерн ые

изм ен ен ия

в

п сихическом

состоян ии

п од

д ействием

а лкоголя

отмеча ю тся

в

ра мка х

выра ж ен н ого

а лкоголь н ого

оп ь ян ен ия.

К а к

п ра вило,

он и

н а блю д а ю тся

в

ф орме

след у ю щ их трех

симп томокомп лексов.

Первым из н их является а лкоголь н а я

эйф

ор и я .

Он а

обычн о возн ика ет

п осле

п риема

сра вн итель н о

н еболь ш их

д оз

а лкоголя

и

отн оситель н о

н еп род олж итель н а : д лится н а

п ротяж ен ии 1-3 ча сов п осле п риема сп иртн ого.

Ч а сто

эйф ория н ед оста точн о

у стойчива

и

легко

смен яется д исф орическими

всп ыш ка ми.

Повыш ен н а я речева я

и м оторн а я

а ктивн ость , эксп рессивн ость

п овед ен ия,

отвлека ем ость ,

ра стормож ен н ость

и

п овыш ен ие

са мооцен ки

являю тся осн овн ыми п ризн а ка м и эйф ории.

Второй клин ический

ва риа н т а лкоголь н ого

оп ь ян ен ия

н а блю д а ется в

ф орм е ди сф ор и ческого сост оян и я , ра звива ю щ егося

н а

ф он е

а лкоголь н ой

ин токсика ции. У ка за н н а я ф орма

а лкоголь н ого оп ь ян ен ия возн ика ет в слу ча ях

изм ен ен н ой

“п очвы”,

п ри

ф орм ирова н ии

п сихологической

за висимости

от

а лкоголя. Д исф орический оттен ок возн ика ет

та кж

е н а

выход е из оп ь ян ен ия.

Э моцион а ль н ый

ф он

в та ких слу ча ях ха ра ктеризу ется ра зд ра ж

итель н ость ю ,

н а ход ящ иеся

в

оп исыва емом состоян ии,

у грю м ы,

озлоблен ы, их речь

отрывиста .

Со

сторон ы

та кого

ин д ивид у у м а

возм ож н ы

отд ель н ые

имп у ль сивн ые и а грессивн ые д ействия и п осту п ки. М

огу т та кж

е выявлять ся

ид еи са мообвин ен ия, реа кции ра ска ян ия и т.д .

Т ретий

тип

а лкоголь н ого оп ь ян ен ия

ха ра ктеризу ется

состоян ием

пси хомот ор н ой за т ор мож ен н ост и .

Обычн о

он

соп ровож д а ется

сн иж ен ием

п обу ж д ен ий,

а ктивн ости,

п оявлен ием

мед литель н ости,

н а ра ста н ием

сон ливости. При этом отм еча ется обед н ен ие

речевой п род у кции,

за мед лен ие