5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Экспериментально_псих_исслед_псих

следования между обследующим и обследуемым созда­ ются определенные отношения, которые могут играть существенную роль в проведении психотерапии, способ­ ствовать выбору методики психотерапии, в известной мере определять методические принципы построения психотерапевтической беседы. Сама ситуация экспери­ ментально-психологического исследования может иметь психотерапевтическое значение, способствуя улучшению контакта врача с больным. Контакт этот, как известно, зависит от ряда факторов. Существенное значение имеет форма болезни — при некоторых психических заболева­ ниях психотерапевтический контакт практически невоз­ можен. При заболеваниях, обусловленных органическим поражением головного мозга, контакт становится невоз­ можным на определенных стадиях. Экспериментальнопсихологические исследования могут способствовать определению возможности налаживания контакта.

В качестве примера приведем церебральный атеро­ склероз. В начальной стадии болезни, когда в экспери­ менте выявляются еще незначительные расстройства па­ мяти (страдает произвольная репродукция), явления по­ вышенной истощаемости по гиперстеническому типу и связанные с ними нарушения последовательности суж­ дений, контакт налаживается хорошо и психотерапия оказывается достаточно эффективной. Иное дело в ста­ ции выраженной атеросклеротической энцефалопатии. В данном случае в эксперименте мы встречаемся с суще­ ственными расстройствами памяти, с гипостеническим типом истощаемости и стойким снижением уровня про­ цессов обобщения и отвлечения. В этих состояниях пси­ хотерапия малоэффективна.

При так называемой рациональной психотерапии форма построения беседы в большой мере определяется уровнем процессов обобщения и отвлечения у больного. При его снижении психотерапевтическое воздействиедолжно содержать возможно больше наглядного мате­ риала, строиться в большей мере на конкретных приме­ рах. Высокая же дифференцированность интеллектуаль­ ных процессов больного позволяет в процесс^ психотерапии оперировать более сложными и абстракт­ ными категориями. Словесная формула, разрабатывае­ мая для внушения в гипнозе, также должна строиться с учетом уровня психической деятельности больного.

11

Экспериментально-психологическое исследование в известной мере способствует учету возможности эмоци­ онального последействия результатов психотерапии. Представляет интерес отношение обследуемого к ситуа­ ции эксперимента, характер признания им допущенных ошибок, способ их исправления. Особенности личности больного, его эмоциональности обнаруживаются при ис­ следовании специальными методиками. Так, например, методикой пиктограмм обнаруживаются либо выхоло­ щенные, лишенные адекватной эмоциональной насыщен­ ности ассоциации шизофреника, либо образные, яркосце­ нические ассоциации истеричных, либо колебания и тре­ вожная неуверенность психастеника.

Следует учитывать возможность ятрогении в процес­ се экспериментально-психологического исследования. Психологический эксперимент должен быть щадящим, так’ как больные без грубых расстройств мышления оценивают исследование как проверку их интеллектуальнонмнестических возможностей. Сам по себе психологи­ ческий эксперимент при необходимости может исполь­ зоваться для психотерапевтической работы. Для этого экспериментатор избегает усложнения заданий в после­ дующих исследованиях. Так, например, если больной, страдающий церебросклеротической астенией, обнаружи­ вает затруднения в пробах на запоминание, ему пред­ лагаются пробы на ассоциативную память, как известно, более длительное время остающуюся сохранной. Или, установив правильность образования больным аналогий, можно дать ему еще раз задание, где аналогии постро­ ены по тому же принципу, при этом усиливается вера больного в свой возможности. При повторных исследо­ ваниях в процессе лечения, уже при наличий клиничес­ ких признаков улучшения состояния больного, можно постепенно усложнять задания. Установление паралле­ лизма между улучшением самочувствия больного, поло­ жительными сдвигами «внутренней картины» болезни и объективно регистрируемой в лаборатории нормализаци­ ей показателей психической деятельности способствует повышению психического тонуса больных и их уверен­ ности в выздоровлении.

Весьма важным и нередко очень трудным представ­ ляется заключительный этап экспериментально-психоло­ гического исследования — подготовка заключения, ко­

12

торое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом представляют особенное значение не столько данйые, полученные при исследовании отдельными методиками, сколько умение обобщить их, выделить основные нару­ шения.

В заключение нельзя ограничиться перечнем приме-? нявшихся в процессе исследования методик и регистра­ цией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных, эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихо­ логические особенности, аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синд­ ром. И патопсихолог ищет в структуре психического де­ фекта обследуемого своего рода патопсихологический «синдром». В большинстве случаев при исследовании психически больных на первый план выступают рас­ стройства мышления, в оценке которых обращается вни­ мание на характеристику процессов обобщения и отвле­ чения, логического строя мышления, его целенаправлен­ ности и критичности. В связи с этим следует подчеркнуть огромное значение предложенной Б. В. Зейгарник (1958, 1969) систематики расстройств мышления в пато­ психологическом аспекте. Согласно этой систематике, различаются следующие нарушения:

—операционной стороны мышления (процесса обоб­ щения и отвлечения):

снижение уровня обобщения, искажение процесса обобщения,

—динамики мыслительной деятельности (логическо­ го строя мышления):

лабильность мышления («скачка идей»), инертность («вязкость») мышления, непоследовательность суждений,

—нарушение целенаправленности мышления: «разноплановость» мышления, резонерство,

нарушение критичности мышления.

Определение обследующим в результате опыта одно­ го из указанных видов расстройств мышления в заклю­ чении должно быть достаточно аргументировано экспе­ риментальными данными. Указываются обнаруженные

13

при исследовании особенности памяти, внимания обеледуемого^темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемостйг характер эмоционально-личностных проявлений.

Все это в целом создает более или менее полную кар­ тину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облег­ чает иаметку в заключении диагностических предполо­ жений. Последние не должны быть категоричными, так как-психологический эксперимент является вспомога­ тельным в клиническом исследовании психически боль­ ного— данные Патопсихологического исследования су­ щественно дополняют характеристику психического ста­ туса больного, служат почвой для углубленного клини­ ческого анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной пе­ ред исследователем задачи. Так, при повторяемых в про­ цессе Лечения больного исследованиях основное внима­ ние уделяется сравнению обнаруживаемых результатов. Обследуя больного с соматогенной астенией повторно, мы обращаем особое внимание на выраженность у него по мере лечения явлений повышенной истощаемости. Иная задача ставится перед патопсихологом судебнопсихиатрической экспертизой. Например, требуется опре­ делить уровень обобщения и отвлечения у обследуе­ мого, а при его недостаточности — степень выраженности интеллектуального снижения. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

Резюмируя, следует указать основные принципы по­ строения экспериментально-психологического исследо­ вания в психиатрической клинике (Б. В. Зейгарник, 1965).

1. Психологический эксперимент является своеобраз­ ной функциональной пробой, в процессе которой иссле­ дуются специфические функции мозга человека. Цель исследования — выявление конкретных, определенных форм нарушений познавательной деятельности — мыш­ ления, восприятия и т. п.

2. Специфика психиатрической клиники и обуслов­ ленные этим задачи исследования требуют качественной характеристики особенностей психической деятельности больных. Важны не только трудность задания и количе­ ство допущенных обследуемым ошибок, но и ход рас-

14

Г л а в а I

МЕТОДИКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО­ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

КОРРЕКТУРНАЯ ПРОБА

Эта методика направлена на исследование внима­ ния — выявляется способность к концентрации его,, устойчивость.

Исследование производится при помощи специальных бланков (приложение I) с рядами букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает за­ черкивание одной или двух букв (выбор их определяется обследующим). При этом каждые 30 или 60 сек. обсле­ дующим делается отметка в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного. Регистрируется также время, затраченное обследуемым на выполнение всего задания.

Проверка производится по заранее тщательно подго­ товленному образцу путем сопоставления. Отмечается количество ошибок и темп выполнения задания. Сущест­ венное значение имеет распределение ошибок в течение опыта: равномерно ли они встречаются или наблюдают­ ся преимущественно в конце исследования. Учитывается характер ошибок — пропуски отдельных букв или стро­ чек, зачеркивание других, расположенных рядом или внешне похожих букв. В ряде случаев целесообразно повторное исследование. Изменение результатов при этом может свидетельствовать не только об изменении

16

СЧЕТ ПО КРЕПЕЛИНУ

Методика была предложена Э. Крепелиным (1917) для исследования работоспособности — упражняемости и утомляемости. В большой столбец записывалось много однозначных чисел, которые обследуемый должен был складывать в уме. Результаты оценивались по количест­ ву сложенных в определенный промежуток времени чи­ сел и допущенных при этом ошибок.

Мы пользуемся этой методикой в модификации Р. Шульте (1926)— обследуемый производит сложение в столбцах, состоящих лишь из двух цифр. Для умень­ шения затраты времени на выполнение задания Шульте предложил при получении в сумме двузначного числа записывать только единицы, отбрасывая десяток, напри­ мер,

Однако это затрудняет для некоторых больных-вы­ полнение задания и поэтому не является обязательным условием.

Для проведения необходим специальный бланк (при­ ложение II). Если отсутствуют бланки, отпечатанные ти­ пографским способом, то их печатают на пишущей ма­ шинке (обязательно четко, желательно использовать первый или второй экземпляры). Больному дают инст­ рукцию — производить сложение чисел в столбцах и предупреждают, что обследующий будет делать пометки. Через каждые 30 сек. или 1 мин. обследующий делает отметку в том месте, где в это время остановился боль­ ной. Затем подсчитывают количество сложений и допу­ щенных ошибок для каждого отрезка времени. В резуль­ тате можно получить (с помощью графической интерпретации) данные работоспособности, которые от­ ражают равномерность и темп выполнения задания, выявляют наличие нстощаемости, врабатываемости, рас­ стройств внимания.

ОТСЧИТЫВАНИЕ

Методика была предложена Э. Крепелиным. При ис­ следовании ею обнаруживаются возможность осущест-

вления обследуемым счетных операций и состояние вни­ мания.

Исследование заключается в отсчитывании от 100 или 200 все время одного и того же числа. Обследуемого пре­ дупреждают, что считать он должен про себя, а вслух только называть полученное при очередном вычитании число. В промежутках между числами обследующий рав­ номерно ставит точки (приблизительный хронометраж). Можно фиксировать длительность пауз секундомером. Запись опыта приобретает следующий вид:

(100—7).. 93... 86.. 79.72... 65.. 58.51.. 44..37. 30.23. 16.9.2 При наличии повышенной истощаемости длитель­ ность пауз в конце, несмотря на то, что задание становит­

ся более легким, увеличивается.

Возможны два вида ошибок: 1) в единицах и глав­ ным образом при переходе через десяток, что свидетель­ ствует о некоторой интеллектуальной недостаточности.

больных с неустойчивым вниманием. Например, 93... 86... 69.. 62.... 55.. 38 и т. д.

При выраженном слабоумии с недостаточностью кри­ тики (например, при прогрессивном параличе)хотсчитывание производится вопреки инструкции — вместо 7 вы­ читается 10, вместо 17 — 20. Причем эти ошибки не всег­ да удается корригировать.

При ошибочном выполнении задания можно указать больному на допущенную ошибку или, доведя опыт до конца, повторить его сначала.

ОТЫСКИВАНИЕ ЧИСЕЛ ПО ТАБЛИЦАМ ШУЛЬТЕ

Методика применяется для определения темпа сенсомоторных реакций, особенности внимания.

Исследование производят с помощью специальных таблиц (приложение III), изготовление которых неслож­ но. На этих таблицах в беспорядке расположены числа от 1 до 25. Обследуемому дается инструкция — отыскать числа по порядку, каждое показать указкой и назвать вслух. Секундомером отмечается время, которое затра­ чивается на каждую таблицу. Можно отмечать количест­

18

во чисел, найденных обследуемым за каждые ЗОсек., или время, затрачиваемое на поиски каждых 5 чисел. Такая регистрация данных опыта позволяет более точно судить об изменениях психического темпа в процессе исследо­

вания.

Для оценки результатов сравнивают время, затрачи­ ваемое обследуемым на каждую таблицу. Существенное значение имеет установление равномерности темпа вы­ полнения задания. Если же поиски чисел ведутся нерав­ номерно, то следует определить характер этого явле­ ния — истощаемость или запоздалая «врабатываемость». Иногда при выраженных расстройствах активного вни­ мания больной допускает в работе ошибки — пропускает отдельные числа, показывает вместо одного другое, внешне сходное, например 8 вместо 3. Сочетание нару­ шенного внимания и истощаемости проявляется в увели­ чении количества ошибок в каждой последующей таб­ лице.

Таблицы эти почти не запоминаются, поэтому в про­ цессе исследования их можно использовать повторно.

ПРОБЫ НА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ

При экспериментально-психологическом исследова­ нии эти пробы могут быть использованы для суждения о подвижности психических процессов, хотя этим не оп­ ределяется все значение полученных с их помощью дан­ ных, так как в процессе исследования ими устанавлива­ ется степень сохранности словарного запаса, произведе­ ния счетных операций и т. д.

Следует отметить, что иногда инертность психической деятельности обнаруживается в испытываемых больным затруднениях при переключении от одного задания к другому. В этих случаях обследуемый последующее за­ дание пытается выполнить по образцу предыдущего (на­ пример, при словесном исключении пытается следовать модусу, выработанному ранее при выделении существен­ ных признаков) или включает в решение слова из пре­ дыдущего задания.

Рассмотрим эти пробы.

I. Методика М. С. Лебединского, заключающаяся в назывании больным поочередно пар слов, обозначающих одушевленные и неодушевленные предметы. В протоколе

19

регистрируются называемые слова и время между на­ зыванием отдельных пар. Например: собака — лошадь, 2 мин.; шкаф — кровать 1,5; кошка — воробей, 1,9; кни­ га — пальто, 1,6; попуган — ворона, 1,8; поезд — трам­ вай, 1,9 мин., корова — осел, 1,8 и т. д.

При исследовании этой методикой инертность основ­ ных нервных процессов обнаруживается не только в на­ рушении чередования, но и в том, что называемые слова ограничиваются определенным кругом понятий (напри­ мер, из одушевленных — только звери или насекомые, из неодушевленных — только мебель или транспорт) и в повторении одних и тех же слов.

II. Чередование антонимов и синонимов. Эта методи­ ка предложена нами для выявления инертности психи­ ческих процессов у больных с определенной иителлекту- ально-мнестической сохранностью (при начальных ста­ диях церебрального атеросклероза). Приступая к иссле­ дованию, необходимо иметь заранее подготовленный набор слов, к которым здоровому нетрудно подобрать как синонимы, так и антонимы. Обследуемому дается инструкция поочередно подбирать и называть синонимы и антонимы к словам, которые он услышит.

Примерный набор слов:

друг — приятель, враг печаль — грусть, радость

храбрый — смелый, трусливый могучий — сильный, слабый истина — правда, ложь жадный — скупой, щедрый юность — молодость, старость горе — беда, счастье и т. д.

III. Корректурная проба с переключением. Обследу­ емому дается напечатанный текст (10—12 строчек кор­ ректурной таблицы или часть страницы журнала, бро­ шюры в пределах одного абзаца). Согласно инструкции следует вычеркивать каждую третью букву. Фиксирует­ ся время, затраченное обследуемым на исполнение за­ дания. Затем предъявляется аналогичный текст и дается указание зачеркивать поочередно в одной строчке третью букву, а в последующей — четвертую. У здоровых обсле­ дуемых с обычным темпом психической деятельности

20