5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_

15.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106.

16.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)"

17.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980.

20. Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в декабре 2008 г.)

Каражанова А. С.

Проект протокола «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя на амбулаторнополиклиническом этапе»

1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (на амбулаторно-поликлиническом этапе).

2.Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ -10.

-F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями;

-F10.20 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Воздержание в настоящее время;

4. Определение алкоголизма. Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.

5. Классификация (см. Код (коды) по МКБ - 10).

6. Показания для включения:

1.пациенты, завершившие восстановительный (предреабилитационный) комплекс лечебных мероприятии и/или имеющие желание и готовность пройти реабилитационную программу в амбулаторных условиях, воздерживающиеся от употребления ПАВ;

2.пациенты, переведенные в амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения) после частичного или полного завершения реабилитационной программы в наркологических реабилитационных учреждениях (центр, отделение, община и др.);

3.пациенты, прошедшие реабилитацию в религиозных конфессиях (христианских, исламских, буддистских и др.);

581

4.пациенты в стадии «срыва» после ранее проведенного лечения и реабилитации в наркологических реабилитационных учреждениях открытого или закрытого типа (амбулатория, центр, община и др.);

5.пациенты, освобожденные из мест лишения свободы и добровольно согласившиеся на участие в реабилитационной программе.

Противопоказания: для направления больных наркоманией в амбулаторные реабилитационные отделения:

1.Относительные:

-наличие инвалидности по психическим заболеваниям 3 группы.

2.Абсолютные:

-наличие острых и хронических психических расстройств, психотического регистра;

-наличие инвалидности по психическому заболеванию, первой и второй группы;

-наличие актуального суицидального поведения, и суцидальных тенденции в момент обращения;

-нахождение пациента под следствием (до приговора суда).

7.Диагностические критерии.

Критерии синдрома зависимости от алкоголя (F10.2) (для по-

становки диагноза требуется наличие не менее трёх из нижеперечисленных критериев по МКБ - 10):

а) сильная потребность или необходимость принять алкоголь; б) нарушение способности контролировать приём алкоголя; в) физиологическое состояние отмены алкоголя; г) признаки роста толерантности;

д) прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя;

е) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия.

8. Перечень основных диагностических мероприятий. Клиническая диагностика:

-консультация врача - психиатранарколога.

-консультация врача - психотерапевта.

-консультация психолога (по показаниям).

Лабораторная диагностика:

-иммунохроматографический анализ на наличие этанола в моче (при первичном обращении, а затем с периодичностью 1 раз в месяц).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий Лабораторная диагностика:

-общий анализ крови;

582

-общий анализ мочи;

-определение АЛТ и АСТ;

-тимоловая проба.

9. Цели лечения:

а) биологическая, психическая и психологическая реабилитация, социальная реабилитация, социальная реабилитация и повышение качества жизни;

б)мотивация на полный отказ от употребления ПАВ; в)дальнейшее развитие свойств антинаркотической устойчивости

- психологического здоровья; г)профилактика срывов и рецидивов заболевания;

д)восстановление семейных отношений, в том числе и с социально - значимыми лицами.

10. Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение - Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:

а)анализ психосоциальной ситуации пациента (уточнение проблем и областей дисфункционирования, выявление приоритетных проблем, составление плана терапии/помощи, постановка целей реабилитации, определение объема, интенсивности и длительности терапии/помощи и пр.);

б)практическая помощь – помощь в организации и управлении повседневной жизнью (проживание, общее и профессиональное обучение, работа, свободное время), направленная на развитие практических жизненных навыков и умений (управление собственным бюджетом, планирование, забота о здоровье и пр.);

в)психотерапевтическая помощь, основанная на развивающих технологиях и направленная на развитие адаптационных способностей и навыков, улучшение психосоциального функционирования и т.д.;

г)психосоциальная помощь пациенту – восстановление и улучшение социальных отношений с родителями, семьей, и значимыми другими лицами, восстановление психосоциального функционирования в семье, на работе, учебе;

д)оказание поддержки и мотивирование пациентов на дальнейшее лечение, социальную реабилитацию, на продолжение воздержания от употребления наркотиков; направление и сотрудничество с другими организациями (служба занятости, учебные заведения);

е)направление в другие ЛПУ для дальнейшего, повторного или специализированного лечения.

- Основные психотерапевтические мероприятия:

583

а)терапевтическое сообщество, индивидуальная и групповая психотерапия, мотивационная психотерапия, социально-психологические тренинги, направленные на развитие навыков коммуникативности, ассертивности, креативности, эффективного копинг-поведения, а также на развитие нормативных субличностей (Я - телесное, Я - ребенок, Я- взрослый, Я - родитель, Я - партнер, Я - профессионал, Я - другой член группы), программа адаптированных тренингов:

-завершения личностной идентификации;

-формирования позитивного жизненного сценария; б)формирования ответственного выбора; в)формирования внутреннего локуса-контроля;

г)формирования доступа к ресурсам личности и ресурсам окру-

жения; д)ситуационно-ролевой тренинг, когнитивно-поведенческая тера-

пия, семейная и супружеская терапия (консультирование) с использованием техник мотивационной терапии, трансактного анализа, поведенческой и телесно-ориентированной терапии.

Медикаментозное лечение:

-алгоритм терапии антагонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона (антаксон, нарпан) по следующим схемам лечения:

1) ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а на шестой день 100 мг в сутки;

2) по 100 мг через день или 150 мг через два дня*

-алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения, в структуре которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки.

-алгоритм терапии антидепрессантами: для нормализации аффективных расстройств, связанных с обострением патологического влечения к алкоголю, а также антикревингового воздействия применяются антидепрессанты, обладающие сбалансированным действием: венлафаксин, со среднесуточной дозой 75 - 150 мг, дулоксетин 30 – 60 мг, миртазапин 30 - 60 мг. В случае преобладания астенического или апатического компонента рекомендуется назначение антидепрессантов со стимулирующим эффектом: сертралин в дозе 50 - 100 мг в утренние часы. При наличии тревожного компонента либо сочетания аффективных расстройств с нарушениями сна рекомендуется назначе-

584

ние препаратов с седативным эффектом: флуоксетин 20 - 40 мг, амитриптилин 25 - 50 мг, флувоксамин 50 - 100 мг.

-алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения – зопиклон, в дозе 7.5-15 мг. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

-алгоритм терапии астенических расстройств и когнитивных нарушении: применение ноотропов приводит к улучшению концентрации внимания, памяти, продуктивности мышления, умственной работоспособности и др.:

1)пирацетам - средняя суточная доза 1,2 - 2,4 г; продолжительность курса лечения для больных от 1 до 3 месяцев в зависимости от уровня реабилитационного потенциала. В случае возникновения нарушений сна рекомендуется отменить вечерний прием препарата, присоединив эту дозу к дневному приему.

2)фенотропил - со средней суточной дозой 200 - 300 мг в сутки,

втечение 30 дней, после приема пищи.

С целью уменьшения явлений утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций и пр. дополнительно назначаются биогенные стимуляторы (женьшень, китайский лимонник и др.), витамины, аминокислоты (глицин и т.д.).

11. Перечень дополнительных медикаментов

а)трициклические антидепрессанты: - амитриптилин 25мг (таблетки);

б)селективные ингибиторы обратного захвата сератонина и норадре налина:

-венлафаксин 75 мг (таблетки);

-дулоксетин. 30 мг (таблетки);

-миртазапин 30 мг (таблетки);

в)селективные ингибиторы обратного захвата сератонина:

-сертралин 50 мг (таблетки);

-флувоксамин 50 мг;

-флуоксетин 50 мг;

г)вегетостабилизаторы:

- карбамазепин 200 мг (таблетки); д)антагонисты опиатных рецепторов:

-налтрексон 50 мг;

-ноотропы:

-пирацетам 400 мг (таблетки);

-фенотропил 100 мг (таблетки);

585

Снотворные препараты: Зопиклон 7,5 мг (таблетки);

12. Индикаторы эффективности:

а)улучшение качества жизни клиента; б)воздержание клиента от употребления ПАВ, которое может

подтверждаться отрицательными анализами на содержание ПАВ в биологических жидкостях;

в)компенсация проявленийфизическойипсихическойзависимости; г)отсутствие срывов и рецидивов; д)положительная психологическая и социальная динамика.

13.Критерии досрочного прерывания реабилитации:

-отказ от лечения;

-соматическое ухудшение состояния, требующее экстренной госпитализации в другие стационары.

Список используемой литературы:

1.Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. - 60 с.

2.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. - Москва, 2000. - 184 стр.

3.Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. - М.: 1997 - С. 100 – 104.

4.Бохан Н.А. Катков А.Л. Россинский Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. - Павлодар. – 2005. – 287 с.

5.Валентик Ю.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. - М., Литера, 2000 - 2002, 254 с.

6.Воробьев П.А. «Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи». Проблемы стандартизации здравоохранения. № 2, 1999.

7.Грузман. А В., Кусаинов А.А., Рамм А.Н. и др. Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации, 2006.

8.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109.

9.Иванец Н. Н. Руководство по наркологии. Под редакцией член - корреспондента РАМН - М., 2002, том 1, 2.

10.Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. Эксмо, 2007 г. 416 стр.

11.Катков А.Л., Пак Т.В. , Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративноразвивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 с.

586

12.Катков А. Л., Россинский Ю. А. Новые подходы в лечении и реабилитации наркозависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2,

С. 84 - 88.

13.Семке В.Я., Россинский Ю.А. Мандель А.И., Алтынбекова Г.И. Расстройства личности у больных опийной наркоманией и возможности реабилитации в условиях терапевтического сообщества. – Павлодар, 2005 – 286 с.

14.Россинский Ю.А., Рахмазова Л.Д. Ескалиева А.Т. Эмоциональные расстройства у больных наркоманией, инфицированных ВИЧ. – Павлодар, 2006. – 180 с.

15.Россинский Ю.А. Семке В.Я. Мусабекова Ж.К. Персонология больного наркоманией. – Павлодар, 2006. – 231 с.

16.Цетлин М. Г., Пелипас В. Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа / Анахарсис, 2001. - 48 с.

17.Улезко А.В, Платонова Ю.В. Психотропные средства в психиатрической практике. – 2007. – 176 с.

18.Пак Т.В Лаврентьев О.В. Проект протокола ведения больных «Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от психоактивных веществ». -

Павлодар, 2005. - 178 с.

19.Пак Т.В., Лаврентьев О.В. Проект протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией». - Павлодар, 2005. - 242 с.

20.Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: P. 43 – 53.

21.Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: P. 441 – 447.

22.Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, P. 620 – 633.

23.Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, P. 99-106.

24.O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- P. 881 - 887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)".

25.S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980.

Список разработчиков (протокол разработан в декабре 2008 г.): Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных

проблем наркомании» (далее - РНПЦ МСПН)

Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН

Кусаинов Алмас Абихасович, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

Рамм Александр Николаевич, научный сотрудник отдела профессиональных стандартов РНПЦ МСПН.

587

Проект протокола «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов на амбулаторнополиклиническом этапе»

1.Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов (на амбулаторно-поликлиническом этапе).

2.Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ -10:

-F11.1 Употребление опиоидов с вредными последствиями;

-F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.

4. Определение.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приёму в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема, а также медицинскими последствиями, личностными изменениями и асоциальным поведением.

5. Классификация (см. Код (коды) по МКБ-10).

6. Показания для включения:

1.пациенты, завершившие восстановительный (предреабилитационный) комплекс лечебных мероприятии и/или имеющие желание и готовность пройти реабилитационную программу в амбулаторных условиях, воздерживающиеся от употребления ПАВ;

2.пациенты, переведенные в амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения) после частичного или полного завершения реабилитационной программы в наркологических реабилитационных учреждениях (центр, отделение, община и др.);

3.пациенты, прошедшие реабилитацию в религиозных конфессиях (христианских, исламских, буддистских и др.);

4.пациенты в стадии «срыва» после ранее проведенного лечения и реабилитации в наркологических реабилитационных учреждениях открытого или закрытого типа (амбулатория, центр, община и др.);

5.пациенты, освобожденные из мест лишения свободы и добровольно согласившиеся на участие в реабилитационной программе.

Противопоказания: для направления больных наркоманией в амбулаторные реабилитационные отделения:

1.Относительные:

-наличие инвалидности по психическим заболеваниям 3 группы.

2.Абсолютные:

588

-наличие острых и хронических психических расстройств, психотического регистра;

-наличие инвалидности по психическому заболеванию, первой и второй группы;

-наличие актуального суицидального поведения, и суцидальных тенденции в момент обращения;

-нахождение пациента под следствием (до приговора суда).

7. Диагностические критерии.

Критерии употребления опиоидов с вредными последствиями

(F11.0):

-должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или

взначительной мере способствовало их возникновению;

-природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;

-характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от опиоидов (F11.2) (для по-

становки диагноза требуется наличие не менее трёх из нижеперечисленных критериев по МКБ - 10):

а) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему опиоидов;

б) сниженная способность контролировать прием опиоидов: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление опиоидов в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

в) состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием опиоидов уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для опиоидов или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

г) повышение толерантности к эффектам опиоидов, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы опиоидов приводит к явно ослабленному эффекту;

д) поглощенность употреблением опиоидами, которая проявляется

втом, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или

589

в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов;

е) продолжающееся употребление опиоидов вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление опиоидов при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

8. Перечень основных диагностических мероприятий. Клиническая диагностика:

-консультация врача - психиатранарколога.

-консультация врача - психотерапевта.

-консультация психолога (по показаниям).

Лабораторная диагностика:

-иммунохроматографический анализ на наличие этанола в моче (при первичном обращении, а затем с периодичностью 1 раз в месяц).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий Лабораторная диагностика:

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-определение АЛТ и АСТ;

-тимоловая проба.

9. Цели лечения:

а) биологическая, психическая и психологическая реабилитация, социальная реабилитация, социальная реабилитация и повышение качества жизни;

б) мотивация на полный отказ от употребления ПАВ; в) дальнейшее развитие свойств антинаркотической устойчиво-

сти - психологического здоровья; г) профилактика срывов и рецидивов заболевания;

д) восстановление семейных отношений, в том числе и с социально - значимыми лицами.

10. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение

- Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:

а) анализ психосоциальной ситуации пациента (уточнение проблем и областей дисфункционирования, выявление приоритетных проблем, составление плана терапии/помощи, постановка целей реабилитации, определение объема, интенсивности и длительности терапии/помощи и пр.);

б) практическая помощь – помощь в организации и управлении повседневной жизнью (проживание, общее и профессиональное обу-

590