5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_
.pdfвлечения к психоактивным веществам и пр. Препаратами выбора являются:
- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.
п. 15.3);
-анксиолитики и снотворные лекарственные средства: диазепам (схема назначения см. п. 15.7);
-антидепрессанты: амитриптиллин, флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, зосерт) (схема назначения см. п. 15.3);
-нейролептики: тиоридазин (сонопакс) (схема назначения см.
п. 15.3).
15.6Терапия поведенческих расстройств
Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей
спроблемами поведения препаратами выбора являются:
-нейролептики – корректор поведения: тиоридазин (схема назначения см. п. 15.3);
- антиконвульсанты: карбамазепин (схема назначения см.
п. 15.3).
15.7Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна).
-возможно использование препаратов седативный эффект которых является сопутствующим. Однократно в разовой дозировке на ночь: димедрол 0,5 -1 таблетку (0,05), супрастин 1 таблетку (0,025).
-анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов в детско-подростковой практике рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним. Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней.
Диазепам. Начинают с ½ разовой дозы в зависимости от возраста 0,001 - 0,0025 г (1 - 2,5 мг), постепенно ее увеличивая. Максимальные суточные дозы: от 7 лет и старше - 0,008-0,01 г (8 - 10 мг). Суточная доза в 2 - 3 приема; продолжительность курса лечения 2-3 дня.
-в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин (тизерцин) в разовой дозе для детей до 8 лет – 10-15 мг, с 9 лет и старше – индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.
-антидепрессанты: флувоксамин (феварин) - детям с 8 лет и подросткам в разовой дозе 25 мг – 50 мг на ночь.
351
16.Используемые медикаменты
16.1Перечень основных медикаментов.
№ |
Международное название препара- |
Рекомендуемые дозы |
||
п/п |
та, дозировка, лекарственная форма |
|||
|
||||
|
Неопиоидные анальгетики и |
нестероидные противовоспалитель- |
||
|
ные лекарственые средства (НПВС) (п. 2.1) |
|||
1. |
Диклофенак натрия |
|
Per os по 0,015 г 3 раза в день |
|
|
|
|
2,5% р-р 1,5 мл в/м 1 кратно |
|
2. |
Кетопрофен |
|
С 14 лет, суточная доза 50 мг, 1 |
|
|
|
|
кратно в/м, 2 раза в день |
|
|
|
|
внутрь |
|
|
Противоаллергические лекарственные средства и лекарственные |
|||
|
средства, употребляемые при анафилаксии (п. 3). |
|||
3. |
Хлопирамин |
|
2 мг/кг веса (0,1 мл/кг) |
|
|
|
|
не более 40 мг в сутки |
|
|
Противосудорожные и противоэпилептиические лекарственные |
|||
|
|
средства (п.5). |
||
4. |
Карбамазепин |
|
100 - 400 мг/сутки |
|
|
|
Диуретики |
(п. 16). |
|
5. |
Фуросемид |
|
1-2 мг/кг в сутки (0,1-0,2 мл/кг) |
|
6. |
Спиронолактон |
|
1-3 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
в несколько приемов |
|
|
Лекарственные средства с |
гепатопротекторным действием |
||
|
|
(п. 17.9). |
||
7. |
Силимарин |
|
5-14 лет – 5 мг/кг в сутки в 2-3 |
|
|
|
|
приема |
|
|
|
|
с 14 лет – до 7-8 мг/кг веса в |
|
|
|
|
сутки в 3-4 приема |
|
|
Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1). |
|||
8. |
Тиоридазин |
|
до 8 лет – до 40 мг/с, 9-15 лет – |
|
|
|
|
до 100-200 мг в сутки. |
|
|
|
|
Продолжительность— до 4 |
|
|
|
|
недель. |
|
|
Анксиолитики и снотворные |
лекарственные средства (п. 24.3). |
||
9. |
Диазепам |
|
Максимальные суточные дозы: |
|
|
|
|
от 7 лет и старше - 0,008-0,01 г |
|
|
|
|
(8 - 10 мг). Детям старшего |
|
|
|
|
возраста до 0, 014-0, 016 г (14 - |
|
|
|
|
16 мг). См. п. 15.7 |
|
|
|
352 |
|
|
|
|
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое |
||
|
|
кровообращение (п. 24.5). |
||
10. |
|
Винпоцетин |
|
8-10 мг/кг в сутки в 5% раство- |
|
|
|
|
ре глюкозы с переходом через |
|
|
|
|
10 дней на пероральный прием |
|
|
|
|
по 0,5-1 мг/кг в сутки |
11. |
|
Пирацетам |
|
0,8 - 1,2 г/сут в 2 - 3 приема |
|
|
|
|
(утром и днем). Продолжи- |
|
|
|
|
тельность курса лечения: от 4 |
|
|
|
|
недель до 2 месяцев |
|
|
Парентеральные |
растворы (п. 26.2). |
|
12. |
|
Глюкоза |
|
до 10 мл /кг веса в сутки |
13. |
|
Натрия хлорид |
|
до 10 мл /кг веса в сутки |
|
|
Витамины и минеральные вещества (п. 27) |
||
14. |
|
Аскорбиновая к-та |
|
0,05 -0,1 г внутрь |
|
|
|
|
1-2 мл % р-ра парентерально |
15. |
|
Пиридоксин |
|
0,5-2 мг в сутки |
16. |
|
Тиамин |
|
Старше 8 лет 0,01 г -3 раза в |
|
|
|
|
день внутрь |
|
|
|
|
0,025 г (0,5 мл 5% р-ра) |
17. |
|
Токоферола ацетат |
|
0,05-0,1 г в сутки |
|
16.2 Перечень дополнительных медикаментов. |
|||
№ |
|
Международное название препарата, |
Рекомендуемые дозы |
|
п/п |
|
дозировка, лекарственная форма |
||
|
|
|||
|
|
Противопаркинсонические |
лекарственные средства (п.9). |
|
1. |
|
Тригексифенидил |
До 10 мг в сутки |
|
|
|
Диуретики |
(п. 16). |
|
2. |
|
Маннитол |
0,2 г/ кг |
|
|
|
Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях орга- |
||
|
|
нов пищеварения (п.17). |
||
3. |
|
Комбинированные препараты, |
До 10 лет 1/3 взрослой дозы, |
|
|
|
содержащие гидроокись алюми- |
10-15 лет ½ взрослой дозы, |
|
|
|
ния, гидроокись магния |
взрослым 1-2 чайной ложки 4 |
|
|
|
|
|
раза в день |
4. |
|
Ранитидин |
2-8 мг/кг в сутки |
|
|
|
|
|
в 2-3 приема до 8 недель |
|
|
Противорвотные лекарственные средства (п. 17.2). |
||
5. |
|
Метоклопрамид |
Детям старше 6 лет 15-30 мг в |
|
|
|
|
|
сутки 3-х кратно |
|
353 |
|
|
|
|
Спазмолитические лекарственные средства (п.17.5). |
||
6. |
Дротаверин |
|
6-12 лет 0,04 г в сутки в 2 |
|
|
|
приема; с 13 лет и старше до |
|
|
|
0,16 г в сутки в 3-4 приема |
|
|
Слабительные |
(п. 17.6). |
7. |
Лактулоза |
|
7-14 лет начальная доза -15 |
|
|
|
мл, поддерживающая – 10-15 |
|
|
|
мл, с 14 лет – начальная доза - |
|
|
|
15-45 мл, поддерживающая – |
|
|
|
15-30 мл |
|
Лекарственные средства, применяемые при диарее (п. 17.7.2). |
||
8. |
Лоперамид |
|
Детям старше 5 лет – вначале |
|
|
|
0,002 г, затем ту же дозу по- |
|
|
|
сле каждого стула |
|
Препараты пищеварительных |
ферментов (п. 17.8). |
|
9. |
Панкреатин |
|
Суточные дозы |
|
|
|
6-7 лет 1,0 г |
|
|
|
8-9 лет 1-2 г |
|
|
|
10-14 лет 2 г |
|
|
|
в 3-4 приема во время или |
|
|
|
после еды не раскусывая |
|
Антипсихотические лекарственные средства (п. 24.1). |
||
10. |
Левомепромазин |
|
суточная доза для детей до 8 |
|
|
|
лет – 25 мг, с 9 лет и старше – |
|
|
|
индивидуально до 200 мг в |
|
|
|
сутки. См. п. 15.7 |
11. |
Галоперидол |
|
Терапевтическая суточная |
|
|
|
доза около 0,005 – 0,0075 (5- |
|
|
|
7 мг). см п. 15.3 |
12. |
Хлорпромазин |
|
6-12 лет 1/3 или ½ дозы для |
|
|
|
взрослых (до 0,075 г). |
|
|
|
См.п. 15.3 |
|
|
Антидепрессанты |
(п. 24.2.1). |
13. |
Амитриптиллин |
|
До 7 лет – суточная доза со- |
|
|
|
ставляет до 37,5 мг, с 8 до 15 |
|
|
|
лет – 50-62,5 мг, с 15 до 18 |
|
|
|
лет до 100 мг в сутки. См. |
|
|
|
п. 15.3 |
14. |
Флувоксамин |
|
Детям с 8 лет и подросткам |
|
|
|
начальная доза 25 мг/сутки на |
|
|
354 |
|
|
|
1 прием. поддерживающая |
|
|
доза 50-200 мг/сутки Суточ- |
|
|
ная доза не более 200 мг. См. |
|
|
п. 15.3 |
15. |
Сертралин |
С 15 лет, начальная доза |
|
|
0,025 г/сутки, при необходи- |
|
|
мости доза может быть уве- |
|
|
личена через неделю до 0,05 |
|
|
г/сутки максимальная доза до |
|
|
0,1 г/сутки |
16. |
Имипрамин |
Детям назначают внутрь, на- |
|
|
чиная с 0,01 г 1 раз в день, |
|
|
постепенно в течение 10 дней |
|
|
дозу увеличивают: до 7 лет – |
|
|
до 0,02 г, 8-14 лет 0,02-0,05 г, |
|
|
с 14 лет – 0,05-0,1 г длитель- |
|
|
ность лечения до 4 недель |
|
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое |
|
|
кровообращение (п. 24.5). |
|
|
|
|
17. |
Гинкго Билоба |
По 1 капсуле 2 раза в день |
18. |
Депротеинизированный гемоде- |
До 14 лет 3 мл |
|
риват из телячей крови |
С 15 лет по 5 мл |
|
|
в/в капельно |
19. |
Комплекс пептидов, получен- |
0,1 мл/кг (2,0 - 3,0 мл) - су- |
|
ных из головного мозга свиньи |
точная доза |
|
Парентеральные |
растворы (п. 26.2). |
20. |
Комплекс аминокислот для па- |
до 10 мл /кг веса в сутки |
|
рантерального питания |
|
|
Витамины и минеральные вещества (п. 27) |
|
21. |
Тиоктовая кислота |
С 7 лет 0,012-0,025 г 2-3 раза |
|
|
в день |
17.Психотерапевтические технологии.
17.1.Перечень основных методов психотерапии.
№ |
Название метода исследования |
Кратность ис- |
Общий коэффи- |
|
следования |
циент кратности |
|||
|
|
1 |
Мотивационное консультиро- |
регулярно |
1,0 |
вание, психотерапия |
|||
|
355 |
|
|
2 |
|
Индивидуальное консультиро- |
|
регулярно |
1,0 |
|
|
вание, психотерапия |
|
||||
3 |
|
Групповая психотерапия, кон- |
|
регулярно |
0,7 |
|
|
сультирование |
|
||||
4 |
|
Семейное консультирование, |
|
регулярно |
0,8 |
|
|
психотерапия |
|
||||
|
17.2. Перечень дополнительных методов психотерапии. |
|||||
№ |
|
Название метода исследования |
Кратность иссле- |
|
Общий коэффи- |
|
|
|
|
|
дования |
|
циент кратности |
1 |
|
Арт – терапия |
по показаниям |
|
0,9 |
|
2 |
|
Сказкотерапия |
по показаниям |
|
0,8 |
|
3 |
|
Игровая терапия |
по показаниям |
|
0,9 |
|
4 |
|
Телесно-ориентированная |
по показаниям |
|
0,5 |
|
|
терапия |
|
||||
5 |
|
Экзистенциальная терапия |
по показаниям |
|
0,8 |
|
6 |
|
Социально-психологические |
по показаниям |
|
0,9 |
|
|
тренинги |
|
||||
18.Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения.
18.1Критерии эффективности:
-повышение социальной компетентности (рост участия ребенка в школьной деятельности, посещаемости, снижение числа прогулов, снижение числа случаев вызовов в детские правоохранительные органы) и академической успеваемости;
-снижение уровня семейной дисфункции, улучшение детскородительских отношений и отношений между братьями и сестрами.
18.2Критерии перевода на следующий этап:
-полное воздержание от употребления препаратов группы опия и других психоактивных веществ;
-редукция влечения к опиоидам;
-улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
-наличие мотивации на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.
19.Информационные источники, использованные при подготовке протокола.
356
1.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. – Москва, 2000. – 184 стр.
2.Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании. - Москва, Издательство ин-
ститута психотерапии. 2000. - С. 15, 19, 24, 25, 34, 35, 48, 56, 67, 75, 79, 97.
3.Бухановский А.О., Кутявкин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону «Феникс» - 2000 – 416 с.
4.Грузман А.В. Лечение психических и поведенческих расстройств у больных с зависимостью от опиоидов – Павлодар, 2006 – 26 с
5.Гурьева В.А, Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. – ЦСПА
«Генезис» - 2001 – 478 с.
6.Дудко Т.Н., Валентик Ю.В. Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Котельникова Л.А. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами. – Лучшие практики диагностики. Лечения и реабилитации зависимых от ПАВ,
том №3 – Павлодар, 2004. – с. 253-307.
7.Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с. 109.
8.Измаилова Н.Т., Метркулова А.А. Тиоридазин (сонопакс) в клинической практике. Методические рекомендации – Алматы, 2006 - 35 с.
9.Илешева Р.Г. Нарушения поведения у детей и подростков. - Алма-
Ата «Наука» Каз.ССР, 1990. – С. 5, 7, 24, 27, 36.
10.Каражанова А. С. Автореферат «Особенности формирования зависимостей от психоактивных веществ в детском возрасте. клинические и социально –психологические аспекты».
11.Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // Вопросы наркологии Казахстана. – Т. 2, № 1, 2002. –
С. 30-33.
12.Киреева Т. А., Горбушина С. Н. Медико-социальные и педагогические проблемы наркомании и токсикомании у детей и подростков. –
Уфа, 1999. - С. 2, 3, 5.
13.Кондрашенко В. Т. Девиантное поведение у подростков: социал.- психол. и психиатр, аспекты. - Минск: Беларусь, 1988. - 207 с
14.Копосова Г. С., Звягина Н. В., Морозова А. В. Психофизиологические особенности развития детей младшего школьного возраста. – Архан-
гельск, 1997. - С. 8-31
15.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия – Москва, «Академический проект», - 2000 – 462 с.
16.Лейн Д., Миллер Э. Детская и подростковая психотерапия - Санкт – Петербург: Питер – 2001 – 438 с.
357
17.Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: МГУ, 1990.
18.Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьмя - Санкт –Петербург: Речь – 2001 – 189 с.
19.Минко А.И. , Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. – Рос- тов-на-Дону «Феникс» – 2003 – 480 с.
20.Надеждин А. В. Особенности клиники и терапии наркомании в дет- ско-подростковом возрасте. Научно-исследовательский институт наркологии МЗ РФ – материал из Интернета
21.Оклендер В. Окна в мир ребенка. М.: Класс, 1997.
22.Подхватилин Н.В. Психокоррекционная профилактика подростковой наркозависимости. Практическое руководство. - «ТЦ Сфера». – Мо-
сква, 2002 – 64 с.
23.Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. М.: Мир, 1994.
24.Хейм Дж. Джинотт Групповая психотерапия с детьми. Теория и практика игровой терапии – Москва: Апрель Пресс, изд-во ЭКСМО – Пресс – 2001 – 267 с.
25.Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология – материал из Интернета.
26.Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Мотивационная терапия // Наркология, 2003, № 4, С. 41-44.
20.Список авторов-разработчиков протокола (протокол разработан в июле 2007 г.)
Каражанова А.С. – к.м.н., докторант РГКП «РНПЦ МСПН»
Протокол специализированной медицинской помощи детям младшего и среднего школьного возраста (7-14 лет), злоупотребляющих опиоидами
(Первая стадия формирования зависимости)
Этап № 3 Амбулатория
1.Код протокола – 20 – 161 В.
2.Профиль: терапевтический. Специальность – наркология
3.Этап лечения: амбулаторный (профилактика срывов и рецидивов)– третий этап Цель этапа: нормативное функционирование в социуме (социальная адаптация)
4.Длительность амбулаторного наблюдения и лечения: 1 год (приказ № 638, ч. 2, пункты 9,10)
358
5.Коды МКБ -10: F11.1
6.Определение.
Употребление опиоидов, вызывающее вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, энцефалопатические нарушения, токсический или вирусный гепатит и т.п.) или психическим (нарушения поведения - неуправляемость, уходы из дома, протиивоправные действия, пропуски занятий, академическая неуспеваемость; аффективные нарушения - взрывчатость, агрессивность; интеллектуально-мнестические расстройства) (F11.1).
7.Классификация (согласно МКБ – 10).
-F11.1 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов с вредными последствиями
8.Факторы риска.
-Биологические: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная предрасположенность, коморбидная психопатическая структура личности, мужской пол.
-Социальные: низкий уровень жизни, школьная дезадаптация, отсутствие адекватной информации о последствиях употребления ПАВ, дисфункциональные семейные отношения.
-Этно-культуральные: высокая распространенность традиций по употреблению психоактивных веществ; терпимое отношение микросоциума к употреблению ПАВ.
9.Амбулаторное наблюдение.
10.Показания к амбулаторному наблюдению.
Критерии включения в группу профилактического контроля несовершеннолетних, злоупотребляющих опиоидами.
1. Специфические проявления:
а) злоупотребление опиоидами с кратностью 1-4 раза в неделю; б) злоупотребление опиоидами с формированием соматических осложнений; в) наличие постинтоксикационных проявлений (астенических, ас-
теноневротических).
2. Психопатологические расстройства:
а) расстройства поведения – конфликтность, агрессивность, психопатоподобное поведение, мелкое воровство, вынос вещей и денег из дома, неусидчивость; б) эмоциональные расстройства – тревожность, снижение общего фона настроения, дистимии;
в) расстройства влечения – склонность к уходам из дома, чрезмерное увлечение компьютерными играми.
359
3. Социальные расстройства:
а) снижение академической успеваемости, не аттестация по одному предмету, отчисление из учебного заведения из-за неуспеваемости; б) пропуски занятий в учебных заведениях;
в) отмечающиеся в последнее время переводы из одного в другой класс, из одного учебного заведения в другое; г) коммуникативные сложности с родителями, педагогами или сверстниками.
Примечание: включение несовершеннолетнего в группу профилактического контроля осуществляется при наличии не менее одного признака в каждом разделе
11.Необходимый объем исследований в течение амбулаторного наблюдения.
-Эпикриз взятия на профилактический учет.
-Заключение психолога.
-Анализ крови на RW (реакция Вассермана или микрореакция с 14 лет, до 14 лет – при наличии сексуальных контактов в анамнезе) - 1 раз в 3 месяца).
-ИсследованиекровинапредметналичияВИЧ(1 разв3 месяца).
-Консультация и заключение врача-инфекциониста по показаниям при наличии патологии.
-Флюорография органов грудной клетки с 12-летнего возраста
– 1 раз в год. Обзорная рентгенография до 12 летнего возраста при наличии патологии органов грудной клетки – по показаниям.
-Консультация и заключение врача-фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам исследования флюорографии - по показаниям.
-Ежегодный эпикриз (заключение за истекший год со дня включения в группу профилактического контроля).
12.Критерии диагностики.
Диагностические критерии пагубного (с вредными последствиями) употребления F11.1:
-отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления;
360