5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психотерапевтические_техники_для_наркозависимых_пациентов_с_коморбидными
.pdfния можно попытаться описать наркомана как человека, “застрявшего” в более или менее примитивном состоянии транса.
Наркомания во многих случаях, может быть формой духовного кризиса - поиском ответов на вопросы путем перехода в иную реальность, бегством от действительности, поиском свободы в измененном состоянии сознания. Зависимость отли- чается от других форм духовного кризиса тем, что духовное измерение здесь часто скрыто за разрушительной природой этого расстройства. В драмах духовного кризиса люди сталкиваются с проблемами, вызванными духовными или мистическими состояниями ума. В случае зависимости многие трудности возникают из-за поиска более глубоких измерений внутри себя.
Под “зависимостью” можно понимать не только хроническую потребность человека в наркотических препаратах. Это зависимость от привычных состояний и влияний среды общения - это болезнь не отдельного человека, а всей его семьи (созависимость), поэтому важен комплексный, системный подход к вопросам реабилитации.
6. Место трансперсональных психотерапевтических техник медитации в общем, поле профессиональной психотерапии.
Принадлежность к моделям психотерапии: описываемые психотерапевтические техники не имеют жесткой привязанности к какой-либо конкретной психотерапевтической модели (психологической, педагогической, социальной, философской, медицинской, магической и т.д.). Но, поскольку, основные мишени структурированных терапевтических техник описываются, в основном, в психологических и медицинских терминах, то более адекватным теоретическим контекстом для них будут являться психологическая и медицинская модели психотерапии.
Принадлежность к общепризнанным методам психотерапии: описываемые техники не являются каким-либо определенным методом психотерапии. Отдельные фрагменты
31
оформления конкретных технических действий имеют общие характеристики с психодрамой (Д. Морено); гештальт - подходами (Ф. Перлс), трансактным анализом (Э. Берн). Однако эта общность носит формально-фрагментарный, а не сущностный характер и касается внешних атрибутов оформления технических действий.
Принадлежность к видам психотерапии: техники трансперсональной психотерапии могут реализовываться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Принадлежность к формам психотерапии: описываемые психотерапевтические техники являются формой индивидуальной психотерапии. Данные технические действия могут быть реализованы и в групповом формате, с использованием группы как фона, либо в виде модели группового терапевта.
Реализуемый уровень психотерапевтической коммуникации: рассматриваемые психотерапевтические техники реализуются на 3 и 4 глубинных уровнях психотерапевтической коммуникации (уровень переформирования отдельных психи- ческих свойств и поведенческих паттернов, а также уровень глубинной личностной реконструкции).
Временные параметры реализации технических действий: техники трансперсональной психотерапии реализуются, как правило, в продолжение одной или двух терапевтической сессий, продолжительностью от полутора до двух часов.
7. Область применения трансперсональных техник медитации.
Показания: Общими показаниями к применению техник медитации является вся область показаний к психотерапии вообще (пограничный уровень психической и психосоматической патологии, включая невротический уровень функциональных нарушений психики и др.). Областью профильного применения рассматриваемых психотерапевтических техник является практика медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ. Областью специального применения описываемых психотера-
32
певтических технологий являются амбулаторные или стационарные программы неоабилитации зависимых от ПАВ.
Таким образом, прямыми показаниями к использованию техник медитации в области профильного и специального применения является факт установления зависимости от ПАВ, коморбидная личностная патология и желание пациента уча- ствовать в программах медико-социальной реабилитации.
Противопоказания: абсолютными противопоказаниями к применению техник трансперсональной психотерапии (помимо общих противопоказаний к психотерапии в принципе) в наркологической практике являются: состояние алкогольного и наркотического опьянения, тяжелые формы декомпенсации психопатий, выраженная интеллектуальная недостаточность. Относительным противопоказанием является явный или скрытый отказ пациента от участия в неоабилитационной программе.
Границы эффективности: при прочих равных условиях эффективность техник зависит от степени компетентности психотерапевта. Профессиональный стандарт, необходимый для реализации техник трансперсональной психотерапии, подразумевает безусловную компетенцию в сфере как общих, так и частных вопросов психотерапии; владение методами психодрамы, гештальт-терапии, трансактного анализа, индивидуальной и групповой формой работы, достаточную практику личной терапии и супервизии. Второй, существенный компонент, имеющий непосредственное отношение к скорости и качеству терапевтических изменений у пациентов (при прочих равных условиях), - степень вхождения в “пространство психотерапии”, фиксируемая по объективным и субъективным признакам разработанной нами шкалы.
8. Общие и частные мишени психотерапии в зависимости от коморбидных личностных аномалий.
Описываемые техники в программах медико-социальной реабилитации в большей или меньшей степени направлены на следующую основную мишень МСР:
33
- патологический личностный статус зависимых от ПАВ (дефицит свойств психологического здоровья, характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости, особенности коморбидной личностной аномалии).
К частным мишеням, выделяемым по каждому типу расстройств личности относятся следующие:
8.1.Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия):
Мишень 1: неспособность переживать наслаждение (ангедония);
Мишень 2: эмоциональная холодность и неспособность выразить теплые или неприязненные чувства к другим (алекситимия);
Мишень 3: слабая реакция на похвалу и порицания; Мишень 4: малый интерес к сексуальному общению с дру-
ãèìè; Мишень5: склонность к фантазированию про себя (аутис-
тическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир);
Мишень 6: недостаток тесных доверительных контактов
ñдругими; затруднения в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.
8.2.Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство личности):
Мишень 1: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии – способности проникновения в их переживания;
Мишень 2: безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей;
Мишень 3: неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими;
34
Мишень 4: низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое);
Мишень 5: легкость агрессивных вспышек, включая жестокость;
Мишень 6: отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из опыта прошлого, в особенности из наказаний;
Мишень 7: склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность.
8.3.Импульсивное расстройство личности (эксплозивная, аффективно-лабильная психопатия)
Мишень 1: эмоциональные вспышки по малейшему поводу, склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией;
Мишень 2: часто меняющееся настроение, что ведет к неусидчивости, несобранности, отвлекаемости;
Мишень 3: дисфории; Мишень 4: нарушения влечений (садистско-мазохистские
наклонности); Мишень 5: Суицидальные попытки, могут быть, как де-
монстративными с целью кого-то ими шантажировать, так и во время дисфории с действительным намерением покончить с собой.
8.4.Гистрионическое расстройство личности (истерическая психопатия)
Мишень 1: демонстративность, претенциозность, театральность поведения, преувеличенное выражение эмоций;
Мишень 2: лабильная аффективность; Мишень 3: эгоцентричность;
Мишень 6: манипулятивное поведение (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей;
35
Мишень 7: прибегают к спектаклям, изображающим попытки суицида;
Мишень 8: внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям.
8.5. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия)
Мишень 1: нерешительность, постоянные сомнения; чрезмерная предусмотрительность в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий;
Мишень 2: перфекционизм (т. е. стремление всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от малой важности дела);
Мишень 3: чрезвычайная совестливость, скрупулезность, озабоченность, мешающие испытывать удовольствие;
Мишень 4: педантизм и соблюдение условностей с ограни- ченной способностью выразить теплые чувства; Мишень 5: крайняя озабоченность в отношении деталей в малозначащих вещах и утратой широкой
перспективы; Мишень 6: ригидность и упрямство;
Мишень 7: навязчивые мысли, движения, ритуалы (самими придуманные).
8.6. Тревожное (“избегающее”) расстройство личности (сенситивная психопатия)
Мишень 1: постоянное чувство внутреннего напряжения и тревоги;
Мишень 2: неуверенность в себе; постоянные попытки понравиться и быть принятым другими;
36
Мишень 3: застенчивость и чувство собственной неполноценности, повышенная чувствительность к критике со стороны;
Мишень 4: склонность отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не будут уверены, что не будут подвергнуты критике;
Мишень 5: ограниченный круг личных привязанностей; Мишень 6: тенденции преувеличивать потенциальную опас-
ность и риск каждодневных ситуаций, избежание некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений);
Мишень 7: большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности;
Мишень 8: замкнутость у них чисто внешняя - следствие отчуждение от чужих людей и незнакомых ситуаций;
Мишень 9: склонность к депрессивным реакциям, во время которых они могут исподволь и тайком подготовлять самоубийство.
8.7. Зависимое расстройство личности (астеническая психопатия)
Мишень 1: склонность перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями;
Мишень 2: себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых.
Мишень 3: они не переносят одиночества, чувствуют себя опустошенно и беспомощно, когда обрываются связи с теми, от кого зависели. Им присущ страх, быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении.
Мишень 4: ответственность за несчастья переносят на других.
37
9. Описание техник психотерапии, используемых для развития свойств антинаркотической устойчивости.
9.1. Техника “Кто Я”
Основная задача, решаемая на этапах реализации техники “Кто Я”:
-подавление патологического личностного статуса;
-актуализация нормативного личностного статуса пациента. Описание этапов и технических приемов в технике “Кто Я” Терапевт предлагает пациентам ответить на вопрос “Кто
Я?”, сообразуясь со своими внутренними ощущениями, впе- чатлениями. Затем терапевт предлагает группе ответить на вопрос Кто Я, если бы я был животным, растением, птицей, рыбой, предметом мебели, кухонной утварью, зданием, маркой автомобиля, музыкальным инструментом. Не подписанные листы собираются, и группа должна попытаться отгадать участника группы по его представлениям о себе.
9.2. Техника “Апельсин”
Основная задача, решаемая на этапах реализации техники “апельсин”:
-подавление патологического личностного статуса;
-актуализация нормативного личностного статуса пациента; Описание этапов и технических приемов техники “апельсин”. Методика “апельсин” обычно реализуется в продолжение
одной терапевтической сессии, длительностью от 1,5 до 2 часов. Пациентам предлагается нарисовать апельсин с множеством долек и представить, что апельсин - это личность с множеством субличностей. Одна из субличностей является патологической - “Я наркоман”, т.е. патологический личностный статус наркозависимых. На рисунке е¸ можно заштриховать. Эта субличность является разрушительной для всей личности в целом, т.е. воздействует на все субличности. Далее пациентам предлагается описать мысли, чувства, действия субличности “Я наркоман”, и противопоставить любой нор-
38
мативной субличности. Например - “Я - мужчина”, “Я - женщина”, или “Я - отец”, “Я - профессионал”, “Я - участник группы”. То есть предлагается описать мысли, чувства и действия нормативного статуса. Благоприятным признаком, указывающим на вхождение участников в первичное ресурсное состояние, является выход диалога за рамки отведенного периода времени, повышение уровня шума, более свободное и раскованное поведение пациентов. Терапевт обращает внимание участников на очевидные признаки динамики состояния группы – открытые позы, снижение или исчезновение на- чального уровня напряжения и т.д., одновременно позитивно подкрепляя данный вектор изменения (стимуляция синергетического поведения). Далее, он предлагает каждому пациенту пересказать то, что он написал. После завершения пересказа ведущий дает группе некоторое время на то, чтобы почувствовать драматизм излагаемых событий. Возможны короткие комментарии относительно чувств, испытываемых к пациенту, история которого только что прозвучала. При изна- чально заданном, искреннем, доверительном тоне, обычно излагаются действительно важные, поворотные пункты биографии, с нарастающим ощущением драматизма происходящего. Техническое действие завершается коротким обсуждением услышанного рассказа. При этом терапевт обращает внимание группы на те факты в услышанных рассказах, когда пациенты находили в себе силы и мужество преодолевать сложные жизненные обстоятельства. При этом участников группы подводят к мысли о том, что жизненные трудности, какими бы тяжелыми не были, отнюдь не фатальны. Все зависит от того, в каком состоянии ты их встречаешь и противостоишь им.
9.3. Техника “Растопить круг теплым словом”
Основная задача, решаемая на этапах реализации техники “растопить круг теплым словом”:
-подавление патологического личностного статуса;
-актуализация нормативного личностного статуса пациента.
39
Описание этапов и технических приемов техники “растопить круг теплым словом”.
Пациентам предлагается встать в круг и взяться за руки. В центре круга находится один участник группы, которому предлагается растопить круг теплым словом, т.е., чтобы выбраться из круга, искренне и открыто выразить свои чувства одному участнику группы, или каждому участнику группы, или всей группе. Если один из участников группы решает выпустить участника из центра круга, то он сам становится в круг и открыто выражает свои чувства.
При изначально заданном, искреннем, доверительном тоне обычно пациенты легко выбираются из круга. Отношения доверия и поддержки – вот подлинно питательная среда для требуемых изменений (данная тема в различных вариациях, проговаривается в группе по завершению фрагмента). Целью этой методики является - растождествление конфронтационной и синергетической модели поведения. Если у пациента выраженная алекситимия, то нарастает ощущение драматизма происходящего. Происходит актуализация синергетической и подавление конфронтационной модели поведения, а также закрепление синергетической модели поведения пациентов.
9.4. Техника “События жизни”
Основная задача, решаемая на этапах реализации техники “события жизни”:
-подавление патологического личностного статуса;
-актуализация нормативного личностного статуса пациента. Описание этапов и технических приемов техники “собы-
тия жизни”.
На нашу жизнь влияют разные события и люди. Давайте разберемся, каково это влияние. Пациентам дается задание выписать пять самых приятных событий, которые произошли в вашей жизни. После каждого пункта предлагается отметить, благодаря чему или кому это событие произошло. Далее предлагается выписать пять самых крупных неприятностей, слу-
40