5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психотерапевтические_техники_для_наркозависимых_пациентов_с_коморбидными

ществлять этот процесс, периодически спрашивая, как пациент чувствует себя в определенных ситуациях, которые обыч- но раздражают пациентов или вызывают другие неприятные эмоции. Затем психотерапевт может, открыто признать и принять эмоции, которые хочет выражать пациент, смоделировать соответствующие реакции на выражение эмоции пациентом и обеспечить пациента обратной связью об эффекте, вызванном его реакциями. Может показаться, что можно ускорить этот процесс, намеренно усиливая одни эмоции или вызывая другие. Однако психотерапевту лучше использовать естественно возникающие ситуации или с согласия пациента вызывать реакции с помощью ролевой игры или воображения, так как искренность и честность психотерапевта важны для поддержания отношений сотрудничества и доверия. Многим возбудимым пациентам люди, наделенные властью, в течение долгих лет говорили, что им следует контролировать сво¸ поведение, “а не то…!” К тому времени, когда психотерапевт поднимает эту тему, они могут быть настроены весьма оппозиционно. Для психотерапевта важно объяснить пациентам, что он не пытается заставить их управлять своими побуждениями и не стремится подчинить их поведение нормам общества. Он пробует помочь пациентам развить способность выбирать, действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы впоследствии не сожалеть о своих поступках. Само разрушительное импульсивное поведение может быть особенно проблематично, поскольку может возникнуть необходимость быстро устранить это поведение и поскольку оно часто вызывает очень сильные эмоциональные реакции у психотерапевта. Важно ясно понять мотивацию само разрушительного поведения пациента, снача- ла исследуя мысли и чувства, ведущие к саморазрушительным побуждениям или поведению, а затем прямо спрашивая: “Чего вы хотите добиться этим действием?” или “Что является целью “X”?”. В основе попыток суицида, членовредительства и других само разрушительных действий могут иметь место различные мотивы: желание наказать людей, разгневав-

21

ших пациента, желание наказать себя или облегчить чувство вины, желание отвлечь себя от более неприятных навязчивых идей и т.д. Как только мотивация пациента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способы добиться того же самого результата. Например, в качестве временной меры иногда можно заменить минимально само разрушительным поведением (например - рисовать себе маркером) более само разрушительное действие (например - нанесение себе порезов). Можно попробовать заменить менее разрушительное действие на более адаптивное, когда для этого наступит время. Например, возбудимой личности очень трудно сообщить о действии, которого он искренне стыдится или выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шаги значительно способствуют прогрессу в психотерапии. Психотерапевт может похвалить пациента за то, что он идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.

Психотерапия с возбудимыми пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это - возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с подобными пациентами может оказаться весьма благотворной.

4. Установление рабочих отношений между психотерапевтом и наркозависимым пациентом с тормозимым (шизоидным, ананкастным, тревожным, зависимым) расстройством личности.

Переход от индивидуальной психотерапии к психотерапии групповой помогает уменьшить зависимость пациента от психотерапевта и снизить интенсивность их отношений. В условиях группы тормозимый пациент может по-прежнему получать много поддержки, но эта поддержка будет уже исходить по большей части от группы, а не от психотерапевта. Это хорошее начало для поиска более естественных форм поддержки со стороны семьи и друзей. Установлено, что моделирование помогает развить независимое поведение, а также в групповой

22

психотерапии другие пациенты могут служить моделями для развития навыков. Наблюдение за тем, как другой участник группы уверенно выражает гнев в адрес ведущего группы, или как участники группы постепенно приближаются к решению проблемы, может дать полезные примеры того поведения, которому пациент пытается научиться. Кроме того, условия групповой психотерапии дают возможность относительно безопасно попрактиковаться в новых навыках, таких как уверенность в себе. Например, пациент упражняясь в более открытом и уверенном выражении чувств, сначала через ролевую игру, а затем, делясь своими чувствами с ведущим группы и е¸ участниками и получая конструктивную обратную связь, может развивать уверенность в себе, чтобы затем опробовать подобные формы поведения в отношениях уже вне группы. При лечении наркозависимых пациентов с тормозимым расстройством лич- ности психотерапевт, встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легко изле- чимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы с другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта, или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта направленным на поощрение их большей автономии. Хилл (1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния пациента: “Пациентка чувствует оживление оттого, что какойто новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет е¸ потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь. Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному состоянию, когда она понимает что психо-

23

терапия - не пассивное переживание”. Помощь пациенту в том чтобы он действовал, не завися от психотерапевта и других, значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с тормозимыми пациентами. Наркозависимые пациенты с тормозимыми типами психопатии могут бояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможно сохранить достигнутых успехов без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобы пытаться вербально оспаривать это убеждение, можно проверить его, применяя в ка- честве поведенческого эксперимента “исчезающие” сессии, то есть, назначая их менее часто. Если сессии обычно проводились еженедельно, то переход к графику “один раз в две недели” позволяет пациентам увидеть, насколько хорошо их изменения сохраняются в течение двух недель. Как только пациенты увидят, что они могут уверенно действовать в течение двух недель, им следует переходить к ежемесячным сессиям. Если пациенты не способны сохранить достигнутых успехов в тече- ние двух недель то, возможно, они ещ¸ не готовы к завершению психотерапии, и необходимо возвратиться к еженедельным сессиям до тех пор, пока не будут решены оставшиеся проблемы. Если пациентам предоставить больше свободы в установлении частоты сессий то, это, вероятно, ослабит их опасения и поможет им перейти к более редким сессиям, поскольку при желании они смогут изменить сво¸ решение. Психотерапевт может проводить сессии все реже и реже, предлагая встречаться каждый месяц, каждые 3 месяца или даже каждые 6 месяцев. Но когда пациентам предоставлено такое право свободного выбора, они обычно начинают понимать, что, если они смогут целый месяц обходиться без психотерапии, то на самом деле, они больше не нуждаются в лечении.

Правильно интерпретируя лечебный процесс и применяя осторожно стратегическое планирование, психотерапевт будет иметь возможность наблюдать чудесное превращение пациента в автономную зрелую личность, и получить наслаждение, сравнимое с тем, которое мы получаем, глядя на растущих детей.

24

5. Трансперсональная психотерапия.

Трансперсональная психотерапия в программе медикосоциальной реабилитации применяется для воздействия на патологический личностный статус наркозависимого.

Патологический личностный статус у наркозависимого с расстройством личности представляет собой неразвитые, неудовлетворенные структуры своей личности, своего Я. Наркоман не получает удовольствия от своего тела, не может распознать и четко обозначить свои эмоциональные состояния. Это приводит к тому, что одна из важных структур личности “Я – телесное” у наркозависимых не развита в должной степени. Это способствует дальнейшей актуализации патологического статуса.

Первоочередная задача трансперсональной психотерапии на данном этапе - это дезактуализация статуса “Я – наркоман”, активизация и развитие нормативного статуса, применяя при этом освобожденные внутренние силы самого пациента, его внутренний ресурс.

Трансперсональная психология изучает сознание в широком спектре его проявлений: множественность состояний сознания, духовный кризис, околосмертные переживания, развитие интуиции, творчества, высшие состояния сознания, личностные ресурсы. Она опирается на целостное видение человека в перспективе его духовного роста, на классическую и неклассическую философскую антропологию, на мировые духовные традиции и разнообразные способы самопознания и психотерапии такие, как медитация, холотропное дыхание, телесноориентированная психотерапия, терапия искусством, работа со сновидениями, активное воображение, самогипноз и т.д. Прикладное значение трансперсональной психотерапии состоит в том, что она предлагает новый взгляд на психическое здоровье и патологию, обеспечивая интегративный, многоаспектный подход к человеку. Трансперсональные (надличностные) переживания обладают особо мощными целительными возможностями, имеют огромное значение для творчества, эстети-

25

ческого и этического развития. Особую актуальность приобретает трансперсональный подход в лечении наркомании, психопатии как видов духовного кризиса, психотерапии психозов и неврозов, в психологическом оздоровлении общества.

Основная философская предпосылка такой стратегии строится на том, что каждый человек нашей культуры функционирует гораздо ниже своих реальных потенциальных возможностей и способностей, и такое обеднение происходит потому, что индивидуум идентифицирует себя только с одним из аспектов своего бытия, физического тела и эго. Эта ложная идентификация приводит к лишенному аутентичности нездоровому и неполному, обедненному образу жизни, способствует развитию эмоциональных и психосоматических расстройств психогенного характера. Развитие симптомов дистресса, не имеющих органического происхождения, можно рассматривать как показатель того, что личность, опирающаяся на ложные предпосылки, достигла критического момента, когда со всей очевидностью ясно, что прежний образ жизни не только “не работает”, но уже и несостоятелен. Это может сказываться на некоторых определенных областях жизни, таких как брак и секс, профессиональная деятельность, различного рода стремления и цели, или же может проявиться одновременно во всех областях жизни, оказывая свое разрушительное воздействие. Продолжительность и глубина такого срыва вполне соотносятся (коррелируют) с развитием психотических явлений. Возникающая в результате ситуация оказывается кризисной или даже критической, но одновременно и очень плодотворной, таящей большие возможности. Обнажившиеся симптомы отражают попытку организма освободиться от застарелых стрессов и травм и вернуться к естественному функционированию. В то же время все эти проявления по существу характеризуют процесс выявления истинной личности и той соразмерности бытия, которая соразмеряет человека со всем многообразием существования. Если условия благоприятны, то этот процесс имеет радикальный

26

результат - разрешение проблем, психосоматическое исцеление и эволюцию сознания, и, следовательно, его можно счи- тать исключительно благотворной, спонтанно проявленной, оздоровительной деятельностью организма, которую следует всячески поощрять и поддерживать, а не подавлять. Такое понимание природы психопатологии является основным кредо трансперсональной психотерапии.

Основная цель методов практической психотерапии состоит в активизации бессознательного, освобождении Энергии, “застрявшей” в эмоциональных и психосоматических симптомах, и преобразовании стационарного баланса энергии, включенной в поток опыта (переживаний). Трансперсональная психотерапия способствует активизации бессознательного, оказывая столь мощное воздействие, что вызывает неординарные состояния сознания. Ее главное кредо состоит в признании потенциала необычных состояний сознания, способных к трансформации и эволюции и обладающих оздоровительным воздействием. Поскольку в этих состояниях сознания человеческая психика, как представляется, оказывается способной к спонтанной целительной активности, трансперсональная психотерапия использует методы активизации психики и индуцирования необычных состояний сознания. Это, как правило, приводит к изменению динамического равновесия исходных симптомов, трансформируемых в поток необыч- ных переживаний, исчезающих в этом процессе. Основная стратегия трансперсональной терапии сводится к тому, чтобы доверять мудрости нашего тела.

В области техник, использующих расширенные и измененные состояния сознания, условно можно выделить два основных подхода: трансцендентный и интегративный.

Трансцендентный подход (от лат. transcendere - выходить за пределы, проходить сквозь) принимает материальный мир как иллюзорный. При этом усилия человека концентрируются на прохождении сквозь иллюзию к Реальности. Благодаря этому, многие занимающиеся йогой, медитацией и т. д. ис-

27

пользуют эти методы как средство ухода от трудностей мира материальных объектов в мир собственных фантазий. Кроме того, трансцендентные пути трансформации и развития могут быть небезопасными. Чтобы избежать всех этих неприятностей, необходим постоянный контакт с опытным наставником. Для получения заметных результатов на пути трансценденции требуются месяцы и годы регулярных занятий; желательно ча- стичное или временное ограничение взаимодействия с внешним миром. Поэтому на протяжении всей истории человечества создавались некие эзотерические сообщества и закрытые религиозные социальные ниши (сангхьи, монастыри, ордена, братства, общины), чтобы создать определенную групповую субкультуру вне пределов профанической жизни.

Интегративный подход (от лат. integratio - восстановление, integer - целое) принимает тотальную реальность материального мира объективной и предлагает не бороться с материальным миром, порождая фрагментарность сознания, а принять его полностью, тем самым, достигая целостности осознания. При этом усилия человека сосредоточены на осознании конфликтов и напряжений в своем сознании и путей их интеграции. Интегративные психотехнологии не уводят че- ловека от материального мира, а повышают его адаптивность и эффективность в каждой конкретной ситуации.

Применение интенсивных интегративных психотехнологий в практической психологии и психотерапии продиктовано несколькими предпосылками:

-уплотнение событийной канвы жизни требует в социальной работе психотехник, которые соответствуют “духу времени”, обладают высокой эффективностью и быстротой действия;

-интегративные психотехнологии обладают качеством безопасности для психики и тела человека;

-интегративные психотехнологии обладают высокой мерой свободы клиента - любой человек или малая группа, освоившие навыки применения психотехник в этом направ-

28

лении, могут применять их в своей жизни, деятельности без помощи специалиста (исключением является Холотропное дыхание);

- интегративные психотехнологии не отрывают человека от реальной жизни, а способствуют большей погруженности в деятельность, повышению творческого потенциала человека, его личностной самоактуализации.

Транс, понимаемый в эриксоновском смысле, как бы открывает плотину бессознательного. Он, фактически, в сколь угодно короткий срок начинает проводить ту самую работу, которую, как ясно доказал в начале XX века Зигмунд Фрейд, проводят сновидения во время ночного сна. По Фрейду: “Сновидение - это символическое удовлетворение дневных желаний”. Если попытаться выразить мысль Фрейда на современном компьютерном языке, то сновидение как бы раскладывает полученные за день впечатления и эмоциональные ощущения по “файлам” бессознательной части нашей души. Конечно, бессознательное психоанализа устроено гораздо сложнее, чем операционная система Windows, но, упрощая, можно сказать, что каждый файл нашего бессознательного имеет свою “пиктограмму”, то есть свой символический образ. Однако последователи М. Эриксона доказали, что для того, чтобы адекватно анализировать эмоционально - насыщенную информацию, поступающую к нам в течение дня из внешнего мира, человеку необходимы коротенькие периоды транса - моменты концентрации на внутренних ощущениях души. Это мгновения, в тече- ние которых прожектор нашего внимания от пространства внешнего мира обращается к внутреннему пространству души.

Один из создателей научной психологии Уильям Джеймс писал, что состояние предельной концентрации внимания есть максимальное достижение человеческой души и эволюции человеческого вида, так как именно в этом состоянии человек совершает великие открытия и героические поступки. Побывав в этом состоянии, как это не покажется странным, мы оказались у самого корня, в самой главной точке всей

29

практической психологии и психотерапии XX века. Через состояние транса, как через ворота, лежат пути к самым разным как возвышенным, так и низменным состояниям человеческой души. Когда пациент лежит на легендарной кушетке фрейдовского психоаналитика, он концентрируется на потоке свободных ассоциаций, которые потом будут анализироваться терапевтом. Говоря словами М. Эриксона, пациент находится в трансе.

Можно вслед за Фрейдом называть эту внутреннюю сущность словом “бессознательное”. Но за век, прошедший после открытия Фрейда, глубинная психология выяснила, что содержание понятия бессознательное почти бесконечно. В это понятие были включены не только проблемы инстинктивной жизни, как хотел этого Зигмунд Фрейд, но и понятие “коллективного”, т.е. общечеловеческого, континуального бессознательного К. Юнга, а также понятие как “сверхсознательное” А. Маслоу. В конце концов, термин “бессознательное” вклю- чил в себя настолько много, что почти полностью лишился конкретного наполнения.

Век интенсивной глубинно-психологической работы доказал самое главное. Психоанализ показал реальность существования внутреннего пространства с помощью демонстрации его сложной многоуровневой структурированности. Присущая бессознательным областям души структура означает, что в этих областях содержится знание — символически и эмоционально закодированная, но существующая как внутренняя реальность информация.

Любое из достигаемых психотерапией особых состояний сознания - работа с внутренним экраном воображения, любые формы медитаций начинаются с концентрации внимания и отрешенности от внешнего потока событий. Они немыслимы без транса. Но и любое опьянение, в сущности своей, есть химическое создание отрешенности от внешнего потока событий. Его можно описать как попытку создания транса самым простым искусственным путем, путем который не требует волевого или сознательного усилия. И с этой точки зре-

30