5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн

ОПИСАТЕЛЬНОФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Îдно время диàгноз шизофрения применялся нàстолько широко, что почти всем больным с нàличием психотической симптомàтики незàвисимо от степени вырàженности выстàвлялся этот диàгноз. È нàпротив, диàгноз биполярного рàсстройствà использовàлся очень огрàниченно и выстàвлялся только в нàиболее клàссических случàях. Äействительно, одно время число больных шизофренией среди всех госпитàлизировàнных больных в ÑØÀ было в двà рàзà выше, чем в Âеликобритàнии. È нàоборот, диàгноз àффективного рàсстройствà выстàвлялся в Âеликобритàнии в пять рàз чàще, чем в Ñоединенных Øтàтàх. Â целях изучения этого рàсхождения было проведено нàучное исследовàние с использовàнием системàтизировàнной и структурировàнной схемы истории болезни, в основу которой было положено стàндàртизовàнное описàние текущего психического состояния. Èсследовàние проводилось среди психически больных в Áруклине, ÑØÀ, и в Ëондоне, Âеликобритàния [10,11].

 результàте в Íью-Éорке многим больным диàгноз шизофрения был изменен нà диàгноз àффективное рàсстройство, и, кàк прàвило, это были психотические вàриàнты депрессивных или мàниàкàльных состояний. Ýто исследовàние покàзàло, что многие больные, которым в Ñоединенных Øтàтàх выстàвлялся бы диàгноз шизофрения, в Âеликобритàнии диàгностировàлись бы кàк больные мàнией или депрессией.

Äиàгностические подходы в àмерикàнской психиàтрии нàчàли существенно меняться с появлением специфических диàгностических критериев, à тàкже с появлением новых возможностей эффективных способов лечения (нàпример, препàрàты лития). Ýти критерии первонà-

чàльно были сформулировàны Feighner и Robins (критерии Ôейхнерà) и позже рàсширенны Spitzer, Endicott и Robins в RDC критерии (диàгностические критерии для нàучных исследовàний), которые стàли основой для рàзрàботки DSM-III, DSM-III-R и DSMIV [12-14]. Êроме того, что этот подход носит более нàглядный хàрàк-

тер, он одновременно подтверждàет знàчение эмпирических дàнных для рàзрàботки четких критериев включения и исключения, вàлидность и нàдежность которых зàтем доступнà тщàтельной проверке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ðàспрострàненность шизофрении в большинстве стрàн мирà рàвнà приблизительно

1%. Â то время кàк рàспрострàненность этого зàболевàния немного выше в более низких со- циàльно-экономических клàссàх, в некоторых стрàнàх социàльнàя принàдлежность родителей пробàндов больных шизофренией соответствует кàртине в общей популяции нàселения [15-17]. Ýто свидетельствует в пользу гипотезы "социàльного смещения", в которой говорится о переходе больных шизофренией в более низкие социàльные слои обществà в результàте нàрушения их социàльного функционировàния. Â зàпàдном полушàрии существует тенденция, укàзывàющàя нà преоблàдàние среди больных шизофренией лиц, рожденных поздней зимой или рàнней весной. Ýто нàблюдение предполàгàет возможное влияние вирусных инфекций нà мàтеринский оргàнизм и плод с нàибольшей вероятностью в течение первого триместрà [18, 19]. Ó женщин нàчàло болезни нàступàет в среднем нà 6 лет позже, чем у мужчин, и болезнь протекàет у них легче. Íо во время менопàузы зàболевàемость увеличивàется, что в целом урàвнивàет кàртину зàболевàемости шизофренией среди мужчин и женщин.

СИМПТОМАТИКА

Øизофрения хàрàктеризуется позитивной (продуктивной) симптомàтикой, тàкой кàк бредовые идеи и гàллюцинàции, нàблюдàющиеся нà фоне ясного сознàния и не связàнные с вырàженными àффективными нàрушениями. Îнà тàкже àссоциируется с нàрушениями в познàвàтельной сфере, тàкими кàк утрàтà последовàтельности и соскàльзывàние мыслей. Íегàтивнàя симптомàтикà (нàпример, бедность речи и содержàния мышления, утрàтà способности к общению, àнергия, àпàтия и безволие и т.д.) может быть первичной (т.е. дефицитàрный

синдром) или может являться производной тàких сопутствующих состояний, кàк дисфория или неврологические побочные эффекты, вызвàнные лекàрственными препàрàтàми. Äостàточно типичными являются тàкже нàрушения в эмоционàльной сфере.

Áредовые идеи — ложные убеждения, которых придерживàется больной, несмотря нà неопровержимые докàзàтельствà обрàтного. Áредовые идеи у больного шизофренией обычно не поддàются рàзубеждению. Ñуществуют хàрàктерные для шизофрении виды бредà, среди которых преоблàдàют идеи персекуторного типà, à тàкже предстàвления о рàзличных причудливых телесных изменениях.

Ãàллюцинàции — это ложное восприятие без нàличия реàльного сенсорного стимулà. ×àще всего нàблюдàются слуховые гàллюцинàции в виде рàзличных голосов, которые звучàт кàк внутри телà, тàк и снàружи. Îни могут носить угрожàющий или критикующий хàрàктер, à тàкже понуждàть больного к рàзличным нелепым поступкàм (тàк нàзывàемые имперàтивные или повелительные гàллюцинàции). Ìогут встречàться тàкже зрительные гàллюцинàции. Îтносительно редко нàблюдàются обонятельные гàллюцинàции (нàпример, неприятные зàпàхи, исходящие из телà больного) или тàктильные гàллюцинàции (нàпример, ощущение ползàющего внутри телà животного или мурàшек нà коже).

Äля кàтàтонии с элементàми негàтивизмà хàрàктерно длительное двигàтельное оцепенение, восковàя гибкость в сочетàнии с нелепыми позàми и гримàсàми. Êàтàтоническàя симптомàтикà не является специфичной для шизофрении, тàк кàк онà может встречàться в психотических состояниях при других зàболевàниях.

Øнейдер описàл симптомы первого рàнгà при шизофрении, где гàллюцинàции и бредовые идеи считàются типичными для тàких больных [20, 21]. Ê этим симптомàм относятся:

•Çвучàщие мысли (т. е. больной слышит свои мысли, кàк бы произносимые вслух).

•Îбсуждàющие голосà (нàпример, когдà двà или больше голосà обсуждàют или спорят по поводу кàких-то проблем, при этом иногдà говоря о больном в третьем лице).

•Ãолосà, комментирующие поступки больного.

•Èдеи физической подчиняемости воздействию извне.

•Îщущения отнятия мыслей под действием чужой воли, при которых больной чувствует пустоту внутри головы.

•×увство "сделàнности" извне собственных мыслей.

•×увство открытости мыслей (т. е. когдà мысли больного незàвисимо от его воли могут слышàть окружàющие).

•Æелàния, поступки и чувствà, не принàдлежàщие больному и являющиеся результàтом внешнего воздействия.

•Áредовое восприятие (т. е. когдà больной побредовому толкует реàльно воспринимàемые явления).

Ïодобнàя продуктивнàя симптомàтикà являлàсь покàзàнием для проведения интенсивной терàпии. Ýти симптомы редуцировàлись (кàк минимум чàстично) под действием типичных нейролептиков. Íегàтивнàя симптомàтикà, ведущàя к формировàнию дефектà психической деятельности, является устойчивой к действию типичных нейролептиков и редуцируется при применении новых àнтипсихотиков (тàких кàк клозàпин, рисперидон, олàнзàпин, сертиндол).

ТЕЧЕНИЕ

 некоторых исследовàниях приводится оценкà прогнозà шизофрении в период, предшествовàвший появлению àнтипсихотических препàрàтов [22-24].  большинстве из них плохой прогноз связывàлся с рàнним проявлением постепенно формирующихся, в основном негàтивных симптомов и медленным нàрàстàнием психотической симптомàтики в отсутствие провоцирующих фàкторов. Ýти больные отличàлись в детстве нелепым и àсоциàльным поведением, и обычно в дàльнейшем они никогдà не вступàли в брàк [25-28].

Êàтàмнестические нàблюдения зà больными с подтвержденным диàгнозом шизофрения покàзывàют, что приблизительно у 95% больных проявления этого зàболевàния нàблюдàются нà протяжении всей жизни и при этом диàгноз прàктически никогдà не пересмàтривàется в сторону àффективной пàтологии [29,30].

Óних чàсто тàкже отмечàлись:

•Íизкàя успевàемость в школе.

•Íесколько сниженные покàзàтели IQ.

•Îтклонения в рàзвитии познàвàтельной и

двигàтельной сферы.

•Ðàсстройствà координàции зрительно-двигà- тельной сферы.

•Îсложнения в проприоцептивной и вестибулярной сферàх.

Íàпротив, прогноз был блàгоприятнее у больных с блàгополучными преморбидными личностными кàчествàми и более типичным социàльным функционировàнием в детском возрàсте, у которых шизофреническàя симптомàтикà рàзвивàлàсь в ответ нà кàкие-либо провоцирующие фàкторы и в более позднем возрàсте. Ó них тàкже можно отметить нàличие в семейном àнàмнезе укàзàний нà àффективную пàтологию. Â клинической кàртине у тàких больных тàкже отмечàется àффективнàя симптомàтикà. Ýто привело к появлению понятий процессуàльной и реàктивной шизофрении с соответствующими плохим и блàгоприятным прогнозàми [31,32].

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

 1976 г. Johnstone, Crow и соàвт. применили новую для того времени методику компьютерной томогрàфии (ÑÒ) для исследовàния больных шизофренией и получили дàнные о незнàчительно увеличенных рàзмерàх желудочков мозгà у этих больных по срàвнению с предстàвителями контрольной группы здоровых лиц [33].  действительности это явление было впервые описàно в 1927 г., когдà Jacoby и Winkley сообщили об увеличении желудочков мозгà при проведении пневмоэнцефàлогрàфии, что было подтверждено в ряде исследовàний в 30-х годàх [34]. Áолее того, больные, у которых рàзмер желудочков был относительно большим, отличàлись большими нàрушениями в познàвàтельной сфере, относительной вырàженностью негàтивной и скудностью продуктивной симптомàтики. Áольшой интерес вызвàло предложение Crow рàссмàтривàть степень увеличения желудочков мозгà в сопостàвлении с вырàженностью

негàтивной симптомàтики у больного. Äàльнейшие исследовàния с использовàнием компьютерной томогрàфии и ßÌÐ подтвердили, что у многих больных шизофренией нàблюдàется рàсширение желудочков мозгà и связàннàя с этим корковàя àтрофия, особенно в височной доле и ядрàх гиппокàмпà [35-38]. Õотя у больных шизофренией не обнàруживàется тàкое нàрушение, кàк гидроцефàлия, многочисленные исследовàния слепым методом с использовàнием рàзличных способов рентгеногрàфии подтверждàют полученные дàнные. Íеобходимо подчеркнуть, что àтрофия желудочков и корковàя àтрофия имеют стàтистическую знàчимость. Òàким обрàзом, несмотря нà то что это нàрушение нàблюдàется у 30-40% больных шизофренией, оно знàчительно превышàет тàковую в контрольной группе здоровых, à тàкже среди больных с другой психической пàтологией.

Èмеются тàкже свидетельствà, что у мàтерей больных шизофренией отмечàется высокàя чàстотà осложнений во время беременности и родов. Êроме того, у больных шизофренией отмечàются явления минимàльной мозговой дисфункции и нàрушения в рàзвитии, связàнные с внутриутробной пàтологией. Êàк прàвило, это нàблюдàется у больных шизофренией с зàфиксировàнным при исследовàниях рàсширением желудочков мозгà.

Òàким обрàзом, увеличение желудочков мозгà и àтрофия коры головного мозгà положительно коррелируют со следующими покàзàтелями:

•Íегàтивной симптомàтикой.

•Íизкими результàтàми выполнения некоторых нейропсихологических тестов.

•Íàличием неврологических признàков минимàльной мозговой дисфункции.

•Íедостàточной реàкцией нà проводимое лечение.

•Óхудшением прогнозà.

È, нàконец, существуют свидетельствà, что у больных шизофренией снижен церебрàльный кровоток, особенно в облàсти лобных долей, Â этой облàсти снижàется тàкже метàболизм глюкозы, который измеряется с помощью позит-

рон-эмисссионной томогрàфии. Ýто особенно проявляется при выполнении психологических тестов со стимульным мàтериàлом, который àктивизирует деятельность мозгà в лобных долях (нàпример, Wisconsin Card Sort Test).

Ñ точки зрения нозологической системàтики тàкие больные соответствуют описàнному Êрепелиным типу болезни с неблàгоприятным прогнозом.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ

Ñуществует обширнàя литерàтурà, укàзывàющàя, что это зàболевàние носит нàследственный хàрàктер [39-42]. Ñледовàтельно, вероятность рàзвития этого зàболевàния более высокà у родственников больных шизофренией. Áлизнецовые исследовàния в рàзличных стрàнàх покàзàли, что 50-60% монозиготных близнецов конкордàнтны по шизофрении, в отличие от 15% у дизиготных близнецов [43-48].

Èмеются тàкже дàнные, в которых срàвнивàются результàты исследовàния детей больных шизофренией, усыновленных семьями, в которых никто не стрàдàл этим зàболевàнием, и детей от здоровых биологических родителей, воспитывàвшихся в семьях, где приемные родители стрàдàли шизофренией [49,50]. Íесомненно, что у детей, чьи биологические родители стрàдàли шизофренией, это зàболевàние рàзвивàлось чàще, чем у детей, чьи биологические родители были здоровы. Ýто соответствовàло дàже тем случàям, когдà дети от здоровых родителей воспитывàлись в семьях больных шизофренией. Ïомимо этого уровень конкордàнтности по шизофрении для монозиготных близнецов, воспитывàвшихся рàздельно, был àнàлогичен уровню для монозиготных близнецов, росших вместе. Ýти результàты не остàвляют сомнений в знàчении нàследственного фàкторà при шизофрении.

Ñ появлением молекулярной генетики появилàсь возможность определить хромосомную локàлизàции этого видà пàтологии. Â нàстоящее время ведутся интенсивные исследовàния по выделению генà, ответственного зà рàзвитие шизофрении. Òàк, существуют свидетельствà,

что ген шизофрении рàсполàгàется в 5-й хромосоме. Òàк кàк поиск рàсположения генà, по сути, является процессом стàтистического скринингà, то вполне возможно, что некоторые результàты могут носить случàйный хàрàктер. Òàкже вполне вероятно, что гены, ответственные зà это зàболевàние, могут рàсполàгàться в рàзличных локусàх.

СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Øизофрения отклàдывàет непопрàвимый отпечàток прàктически нà все àспекты жизнедеятельности человекà. Îнà ведет к непрàвильной оценке больным окружàющей действительности; к утрàте способности àдеквàтного общения с окружàющими кàк нà эмоционàльном, тàк и нà интеллектуàльном уровне; к невозможности àдеквàтно формулировàть свои предстàвления. Áольные шизофренией редко достигàют в своей жизни тàкого же социàльного уровня, кàк и их здоровые сверстники. Äо появления àнтипсихотических препàрàтов приблизительно 50% стàционàрных больных состàвляли больные шизофренией, и дàже теперь они все еще состàвляют 25% от всех больных в стàционàре. Çàболевàние возникàет в относительно рàннем возрàсте (т. е. нà рубеже второго и третьего десятилетия жизни) и случàи выздоровления встречàются очень редко. Ýто приводит к тяжелым отрицàтельным социàльным последствиям для тàких больных, à для некоторых из них периодически возникàет необходимость помещения в стàционàр нà достàточно длительный срок. Ñреди бездомных очень большое число больных шизофренией, многие из которых проживàют в полном одиночестве в очень плохих бытовых условиях. Â результàте от этой болезни стрàдàют не только больные и их близкие, но и общество в целом.

Îчень вàжно решить, покàзàны ли эти препàрàты для всех без исключения больных шизоф-

ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ

РАССТРОЙСТВО

Çàболевàние, удовлетворяющее дàнному термину, мàнифестирует в виде острой шизофренической симптомàтики. Ïри этом полное выздоровление, с учетом продромàльного периодà, àктивной и резидуàльной фàз, нàступàет не позже, чем через 6 месяцев.

ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ

РАССТРОЙСТВО

Øизоàффективное (ØÀ) рàсстройство хàрàктеризуется кàк психотической симптомàтикой, свойственной шизофрении, тàк и àффективными признàкàми. Ïри этом состояние больного не может быть полностью отнесено ни к шизофренической пàтологии, ни к àффективному рàсстройству. Â свою очередь ØÀ рàсстройство может быть подрàзделено нà двà подтипà — биполярный или депрессивный. Äо сих пор не

существует четких предстàвлений об этом рàсстройстве. Ïредположительно оно может быть:

•вàриàнтàм шизофрении;

•вàриàнтом àффективного рàсстройствà;

•комбинàцией обоих рàсстройств;

•сàмостоятельным зàболевàнием;

•определенным срединным учàстком в рàмкàх непрерывного нозологического континуумà между шизофренией и àффективными рàсстройствàми, между которыми не существует четкой грàницы.

Âряде нàучных рàбот, связàнных с вопросом нàследственности при шизоàффективных рàсстройствàх, отмечàется большàя чàстотà случàев болезни с одновременным проявлением шизофренической симптомàтики и àффективных рàсстройств в семьях подобных больных, чем в семейном àнàмнезе предстàвителей контрольной группы [53-56]. Õотя последние тàк-

же имели некоторых родственников с шизоàффективными нàрушениями, преоблàдàющими в семейном àнàмнезе были или шизофрения, или àффективные рàсстройствà. Òечение болезни и прогноз ØÀ соответствовàл срединному положению между àффективными зàболевàниями и шизофренией. Òо есть процент относительного выздоровления (восстàновление социàльного функционировàния) при шизоàффективной пàтологии знàчительно выше, чем при шизофрении, но это улучшение не достигàет тàкой степени, которàя нàблюдàется при истинных àффективных рàсстройствàх [57-59]. ×исло больных ØÀ, у которых отмечàется прогрессирующее ухудшение симптомàтики, тàкже меньше, чем при шизофрении, и больше, чем при àффективных рàсстройствàх. Îстрое состояние у больных ØÀ биполярного подтипà хорошо купируется при применении стàбилизàторов нàстроения, которые тàкже являются неплохим профилàктическим средством. Áольные ØÀ депрессивного подтипà в большинстве случàев лучше реàгируют нà лечение àнтипсихотическими средствàми.

БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Ïонятие бредового рàсстройствà связывàют с именàми Êàльбàумà и Êрепелинà, которые рàссмàтривàли пàрàнойю кàк хроническое, стойкое бредовое состояние, не сопровождàющееся гàллюцинàторными рàсстройствàми и хàрàктерными для шизофрении изменениями. Äля этого рàсстройствà хàрàктерно нàличие одного или нескольких бредовых идей обыденного содержàния продолжительностью не менее месяцà.

Áредовое рàсстройство относительно редкое зàболевàние и встречàется в 25 рàз реже, чем шизофрения. Çàболевàемость у мужчин и женщин одинàковàя. Ïонятие поздняя пàрàфрения относится к появлению бредовых идей (чàсто сопровождàющихся гàллюцинàциями) у больных пожилого возрàстà (больные стàрше 55 лет, у которых до этого не нàблюдàлось основных форм психической пàтологии). Èнтересно, что у этих больных чàсто встречàется глухотà.

Áредовые идеи могут нàблюдàться у больного нà протяжении всей жизни, несмотря нà существующее очевидное докàзàтельство обрàтного, которое, кàк прàвило, интерпретируется больным в соответствии со своими ложными убеждениями. Îбычно они носят системàтизировàнный хàрàктер, связàны общей темой и чàсто отличàются определенной огрàниченностью (т. е. способ рàссуждений остàется прàвильным, зà исключением системàтизировàнного бредà, в рàмкàх которого происходит нелепое толковàние действительности).

Ïодтипы бредового рàсстройствà

Ê тàким видàм бредà относятся:

•Ýротомàнический.

•Âеличия.

•Ðевности.

•Ïреследовàния.

•Ñомàтический.

•Ñмешàнный.

•Íеопределенный.

Ýротомàнические бредовые идеи

Öентрàльным стержнем этого видà бредà являются любовные предстàвления о ком-то в очень идеàлизировàнном, ромàнтическом и одухотворенном стиле. Â некоторых случàях эти предстàвления держàтся в секрете, но при этом больные пытàются рàзличными способàми (кàк то телефонные звонки, письмà, подàрки, посещения) войти в контàкт с человеком — объектом бредà, чàсто знàменитой личностью или человеком, зàнимàющим более высокую должность. Â то время кàк больные женщины обычно попàдàют в поле зрение специàлистов - медиков, большинство больных мужчин при своих нелепых попыткàх вступить в контàкт с объектом бредовых предстàвлений вступàют в конфликт с исполнительной и юридической системой.

Áредовые идеи величия

×àще всего это ложное убеждение больного в том, что он облàдàет особым, знàчительным, непризнàнным тàлàнтом; является сыном или

дочерью знàменитого человекà или сàм — известный человек, в то время кàк истиннàя знàменитость — сàмозвàнец.

Áредовые идеи ревности

Áольной с идеями ревности убежден, несмотря нà очевидные докàзàтельствà противоположного, что супругà (супруг) или возлюбленнàя ему невернà. Êàк докàзàтельство неверности эти больные способны приводить не связàнные друг с другом события, которые якобы докàзывàют истинность их предстàвлений. ×àсто они вступàют в конфликт со своими супругàми, предпринимàют рàзличные попытки вмешàтельствà или нàчинàют рàсследовàние измены.

Áредовые идеи преследовàния

Áольные с бредовыми идеями персекуторного типà убеждены, что против них существует сговор,, их пытàются отрàвить или похитить. Îни способны дàже предпринимàть меры против предполàгàемых преследовàтелей и в некоторых случàях прибегàть к нàсилию.

Áредовые идеи сомàтического содержàния

Ñодержàние бредовых идей сомàтического типà кàсàется телесных функций и ощущений. Áольные могут ощущàть, что из их телà или его отдельных чàстей исходит неприятный зàпàх; что по их телу ползàют нàсекомые или внутри них нàходятся кàкие-то пàрàзиты. Òàкже они могут утверждàть, что некоторые чàсти телà деформируются или имеют уродливую форму. Îни не проявляют рàссудительного отношения к своему состоянию и постоянно ищут помощи у соответствующего медицинского специàлистà.

Òечение болезни

Ðàспрострàненность тàкого зàболевàния, кàк бредовое рàсстройство, состàвляет приблизительно 0,05-0,1%. Õотя оно может возникàть в любом возрàсте, чàще всего оно проявляется в возрàсте 40 лет. Òечение зàболевàние может быть рàзличным, но у некоторых больных болезненные предстàвления могут нàблюдàться нà протяжении всей жизни, у других — нàблюдàются крàтковременные, до нескольких месяцев,

эпизоды болезни с возможным дàльнейшим постепенным зàтухàнием. Â целом у тàких больных отмечàется достàточнàя интеллектуàльнàя и профессионàльнàя сохрàнность, но при этом их бредовàя нàстроенность чàсто приводит к нàрушению функционировàния нà микросоциàльном и семейном уровнях.

Õотя до сих пор не проводилось широкомàсштàбных исследовàний по поводу лечения дàнной пàтологии, существуют отдельные сообщения об эффективном применении при этом àнтипсихотических препàрàтов, в особенности подчеркивàется положительнàя клиническàя реàкция у больных поздней пàрàфренией. Ê сожàлению, бредовàя нàстроенность у тàких больных ведет к тому, что они не обрàщàются зà помощью к врàчàм и не стремятся выполнять терàпевтические рекомендàции.

ОСТРОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Ýто острàя психотическàя реàкция в ответ нà вырàженное стрессовое воздействие, при которой выздоровление происходит в период от 1 дня до 1 месяцà. Ýто состояние чàще всего нàблюдàется в подростковом или юношеском возрàсте без кàких-либо продромàльных симптомов и без формировàния в дàльнейшем психического дефектà. Ïрàктически не существует достоверных сведений о рàспрострàненности и нàследственной предрàсположенности при этом зàболевàнии. Âозможности àнтипсихотической медикàментозной терàпии системàтически не изучàлись.

ИНДУЦИРОВАННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Èндуцировàнное психотическое рàсстройство

(folie a deux) предполàгàет, что близкие бредового больного воспринимàют и рàзделяют систему его бредовых предстàвлений. Ýто ознàчàет, что подобные симптомы нельзя считàть бредовыми в истинном смысле и что выздоровление нàступàет при изоляции человекà от "индукторà", или тàк нàзывàемого "первичного объектà болезни".

124 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

ПСИХОТИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ИЛИ СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Ñуществуют дàнные всего лишь нескольких системàтических контролировàнных исследовàний о применении àнтипсихотических средств при рàзличных психозàх оргàнического происхождения. Ïри этом в нàучной литерàтуре в большинстве случàев встречàются сообщения об отдельных клинических случàях тàкого применения.

Àнтипсихотические препàрàты широко используются в терàпии нàрушений поведения у

больных с отстàвàнием в рàзвитии и существует большое число публикàций об их клинической эффективности. Îднàко дàнные о проведенных контролировàнных испытàниях весьмà огрàничены. Ýти средствà тàкже весьмà эффективны при лечении вторичных психотических нàрушений, которые возникàют в результàте рàзличных зàболевàний, непосредственно влияющих нà функцию головного мозгà (нàпример, первичнàя àтрофическàя деменция, делирий и т.д.).

Àжитàция при деменции в пожилом возрàсте

Ïредполàгàется, что средством выборà при лечении двигàтельного беспокойствà у пожилых больных с деменцией являются низкие дозировки àнтипсихотических препàрàтов (см. рàзд. "Áольные пожилого возрàстà" гл. 14). Ê сожàлению, федерàльнàя àдминистрàция Ñоединенных Øтàтов недàвно попытàлàсь огрàничить применение этих препàрàтов среди людей пожилого возрàстà. Ýто совершенно ложные рекомендàции, тàк кàк в рàботàх, имеющих отношение к этому вопросу, укàзывàется нà положительные результàты применения àнтипсихотических препàрàтов у больных с оргàническим слàбоумием в домàх-интернàтàх для престàрелых [60, 61]. Äействительно, Finkle и другие

(1994) отметили, что после того, кàк федерàльные инструкции вступили в силу, знàчительно снизилось использовàние àнтипсихотических препàрàтов и возросло число смертных случàев в этих учреждениях [61]. Ïроведенное двойное слепое исследовàние покàзàло достàточную эффективность применения нейролептиков у этих больных и более высокий уровень смертности в контрольной группе, принимàвшей плàцебо. Òàким обрàзом, некупировàнные случàи àжитàции, по всей видимости, ведут к увеличению уровня смертности среди сомàтически ослàбленных больных позднего возрàстà.

Ñуществуют дàнные о пяти огрàниченных исследовàниях об использовàнии àнтипсихотических препàрàтов у больных с явлениями àжитàции в гериàтрическом стàционàре [62-66], у которых нàблюдàлись оргàнические психозы рàзличного происхождения в стàдии обострения. Ïроведенный нàми метà-àнàлиз покàзывàет стàтистически знàчимую, высокую эффективность применения этих препàрàтов в подобной популяции больных (см. рàзд. "Áольные пожилого возрàстà" гл. 14).

Ïсихозы, вызвàнные употреблением стероидных препàрàтов

Davis и другие (1992) привели обзор литерàтуры по поводу психозов, вызвàнных употреблением стероидных препàрàтов, выделив 29 случàев, для лечения которых использовàлись в виде монотерàпии мàлые дозы àнтипсихотических препàрàтов. Îни отмечàли ремиссию в 82% случàев [67]. Ïри этом былà отмеченà знàчительнàя быстротà нàступления положительной клинической реàкции, где у 1/3 больных онà проявилàсь в течение нескольких дней, у 60% — в течение недели и у 80% — зà две недели. Äополнительно можно отметить, что ÝÑÒ тàкже эффективнà при этих психозàх, применение трициклических àнтидепрессàнтов вызывàет ухудшение дàнного психотического состояния, à использовàние препàрàтов лития может предотврàтить рàзвитие этих состояний.

Èзвестнà относительно низкàя эффективность монотерàпии àффективных рàсстройств, сочетàющихся с психотической симптомàтикой, рàзличными àнтидепрессàнтàми или препàрàтàми-стàбилизàторàми нàстроения (т. е. они необходимы, но не достàточны). Òàким обрàзом, нàилучшим способом терàпии депрессивных больных, у

которых нàблюдàется психотическàя симптомàтикà, является комбинàция àнтипсихотических и àнтидепрессивных средств с возможным добàвлением электрошоковой терàпии (ÝÑÒ). Äействие àнтипсихотических препàрàтов в остром мàниàкàльном состоянии рàзвивàется более быстро, чем препàрàтов лития. Îднàко нàм не известно, проводились ли исследовàния по оценке эффективности этих препàрàтов в сопостàвлении их действия при непсихотическом и психотическом мàниàкàльных состояниях. Ýтà темà обсуждàется в гл. 10.

Òрàнквилизàторы являются препàрàтàми выборà для лечения состояний тревоги, и àнтипсихотические препàрàты не должны использовàться с этой целью. Ïрежнее рàзделение психотропных препàрàтов нà большие (т.е. àнтипсихотические) и мàлые (т.е. àнксиолитические) трàнквилизàторы считàется концептуàльно неверным. Ñуществуют, однàко, свидетельствà, что добàвление бензодиàзепинов (ÁÇÄ) к àнтипсихотическим препàрàтàм позволяет повышàть кàчество лечения рàзличных острых психотических состояний, осложненных явлениями психомоторного возбуждения, хотя это до сих пор хорошо не исследовàлось (см. гл. 5 и 10).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ñàм фàкт того, что со времени появления àнтипсихотических препàрàтов число больных шизофренией, нàходящихся нà стàционàрном лечении уменьшилось нà 25%, свидетельствует о широких возможностях применения нейролептиков. Â чàстности, новые àнтипсихотические препàрàты обещàют быть высокоэффективными при лечении тех больных, у которых прежде отмечàлàсь вырàженнàя устойчивость по отношению к типичным нейролептикàм. Äàже негàтивнàя процессуàльнàя симптомàти-

кà может улучшàться при использовàнии новейших препàрàтов, тàких кàк клозàпин, рисперидон, олàнзàпин и сертиндол.

Ïри определенных зàболевàниях требуется нàзнàчение комбинировàнной терàпии. Íàпример, при шизоàффективных рàсстройствàх биполярного типà кàчество лечения повышàется добàвлением препàрàтов-стàбилизàторов нàстроения, à ÁÇÄ являются эффективным дополнительным средством при лечении психозов с явлениями психомоторного возбуждения. È нàоборот, лечение некоторых àффективных рàсстройств может требовàть дополнительных àнтипсихотических нàзнàчений (нàпример, депрессивное рàсстройство с бредовой симптомàтикой). Ê сожàлению, системàтические исследовàния по оптимàльному применению этих средств для большинствà других зàболевàний, зà исключением шизофрении, протекàющих с психотической симптомàтикой, не проводились.

ЛИТЕРАТУРА

1.Kahlbaum Ê. Die Gruppirung der Psychischen Krankheiten. Danzig: Kafemann, 1863.

2.Kahlbaum K. Die Katatonie Oder das Spannung-sirresein. Berlin: Hirschwald, 1874.

3.Hecker E. Die Hebephrenie. Arch Pathol Ant Phy-siol Klin Med 1871; 52: 394-429.

126 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии

4. Kraepelin Ε. Dementia praecox and paraphrenia. Barclay RM, trans. Huntington, NY: Robert Krieg-er,

1971 (facsimile of 1919 edition).

5.Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias. Zinkin J, trans. NewYork: International Universities Press, 1950.

6.Bateson G, Jackson DD, Haley J, Wakttnd JH. Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1956; 1:251264.

7.Lidz R, Lidz T. The family

environment of schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1949; 106: 332-345.

8.Lidz T. Intrafamilial environment of the schizophrenic patient: VI. The transmission of irrationality. Arch Neurol Psychiat 1958; 79: 305-316.

9.Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch S. Pseudo-mutuality in the family

relations of schizophrenics.

Psychiatry 1958; 21: 205-220.

10.Cooper B. Epidemiology. In: Wing JK, ed Schizophrenia: toward a new synthesis. NewYork.· Grune & Stratton, 1978.

11.Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM, Simon R. Psychiatric diagnosis in New York and London: a comparative study of mental hospital admissions. Institute of Psychiatry, Maudsley Monographs, no. 20. London: Oxford University Press, 1972.

12.Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 57-63.

13.Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria: rationale and

reliability. Arch Gen Psychiatry 1978;

disorders in urban areas. Chicago: University of Chicago Press, 1939.

17.Goldberg EM, Morrison SL Schizophrenia and social class. Br J Psychiatry 1963; 109:785802.

18.Watson CG, Kucala T, Tilleskjor C, Jacobs L Schizophrenic birth seasonally in relation to the incidence of infectious

diseases and temperature extremes. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:85-90.

19.Hare EH. Season of birth in schizophrenia and neurosis. Am J Psychiatry 1975; 132:11681171.

20.Mellor CS. First rank symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1970; 117: 15-23.

21.Taylor MA. Schneiderian first-rank

symptoms and clinical prognostic features in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:64-67.

22.Astrup C, Possum A, Holmboe R. Prognosis in functional psychoses. Springfield, IL Charles Ñ Thomas,1962.

23.Astrup C, Noreik K. Functional psychoses:

diagnostic and prognostic models. Springfield, IL: Charles Ñ Thomas, 1966.

24. Belmaker R, Pollin W, Wyatt RJ, Cohen SA. Follow-up of monozygotic twins discordant for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1974; 30: 219-222.

25.Albee G, Lane E, Reuter JM. Childhood intelligence of future schizophrenics and neighborhood peers. J Psychol 1964; 58:141-144.

26.Offord DR. School performance of adult schizophrenics, their siblings and age mates. Br J Psychiatry 1974; 125: 12-19.

27.Jones MB, Offord DR. Independent transmission of IQ and schizophrenia. Br J Psychiatry 1975; 126:185-190.

28.Pfohl B, Winokur G. Schizophrenia: course and outcome. In: Henn FA, Nasrallah HA, eds. Schizophrenia as a brain disease. New York: Oxford University Press, 1982.

29.Guze SB, Cloninger R, Martin RL, Clayton PJ. A follow-up and family

study of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:1273-1276.

30.Tsuang MT, Woolson RF, Winokur G, Crowe RR. Stability of psychiatric diagnosis: schizophrenia and affective disorders followed up over a 30to 40year period. Arch Gen Psychiatry 1981;

38:535-539.

31.Stephens JH. Long-term course and prognosis of schizophrenia. Semin Psychiatry 1970;

2:464-485.

32.Stephens JH, Astrup C. Prognosis in "process" and "non-process" schizophrenia. Am J

Psychiatry 1963; 119:945-953.

33Johnstone EC, Crow TJ, Frith CD, Husband J, Kreel L Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet 1976; 2: 924-926.