5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Монография_Глава_I_Лит-Обзор

10

ГЛАВА I. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ (обзор литературных данных)

1.1.Распространенность опийной наркомании с ВИЧ-инфицированием

иСПИДом.

Потребление наркотиков с мистическими и сакральными целями длилось тысячелетиями, тогда как переход к массовому применению для одурманивания через этап лекарственного использования совершился очень быстро (Керфут Б. П. и др., 2000; Лит Ю. и др., 2000; Максимова Н. Ю., 2000; Шпаков А. О., 2000; Лоскен А. И и др., 2000; Хёрш Д. и др., 2000; Stenbacka M. et. al., 1993; Warner E. A., 1993).

Согласно последним исследованиям ООН (Аналитический доклад, 2001. Наркомания в России: угроза нации), в настоящее время в мире употребляют марихуану 142 млн. человек; амфетамины и синтетические наркотики – 30,5 млн., кокаин – 30,5 млн., героин и опиаты – 8 млн. человек, что подтверждается данными эпидемиологических исследований (Wolf С., 1998; Knolle H., 1999; Neeleman J., 1999; Martin Т., 1999; Millar Т., 2001; Barry J., 2002). О величине проблемы в России свидетельствуют работы Г. М. Энтина (1999), В. С. Ястребова (2001), В. В. Киржакова (2002). По официальным статистическим данным, количество лиц, употребляющих наркотики и находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, в России за последние 10 лет (показатель первичной заболеваемости) выросло в 20 раз, обнаруживая стабильную тенденцию к росту (Шабанов П. Д., 2002). На величину проблемы, ее многогранность – экономический, медицинский, социальный, правовой, воспитательный аспекты указывают многие специалисты (Врублевский А. Г., 1994, 1995; Оруджев Н. Я., 2002).

Актуальность ситуации связана с тем, что социальные последствия в результате изменений личности, вызванных употреблением наркотиков, затрагивают не только самих больных наркоманией, но и окружающих их людей и общество (Фридман Л. С. и др., 2000; Флеминг Н. Ф. и др., 2000; Альт-

11 шулер В. Б. и др., 2004). Наркозависимоть, оказывающая существенное влия-

ние на формирование образа жизни, как отдельного субъекта, так и общества в целом, в настоящее время довольно широко распространена в некоторых группах населения, в частности, среди молодежи (Чуркин А. А., 2002; Казначеев В. П., 2004; Михайлов В. И. и др., 2004; Bachman J. G. et al., 1991; Bush P. I. et al., 1992).

Темпы роста употребления наркотических веществ несовершеннолетними в настоящее время опережают таковые в контингенте более взрослого населения (Дюсембеков Р. В., 2001; Ескалиева А. Т. и др., 2003). Быстрое расширение процесса злоупотребления наркотиками в СНГ было связано с тревожными тенденциями: 1) устойчивое увеличение использования героина и других «тяжелых» наркотиков; 2) внутривенный способ введения наркотиков, распространение ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов; 3) резкое снижение возраста вовлекаемых в наркозависимость (подростки, дети) (ООН, 2002).

Другой очень важной тенденцией в развитии наркоманий является продолжающееся омоложение контингента больных (Давыдов А. А. и др., 1997). Так, по результатам исследований, проведенных в 7 городах России, число подростков, больных наркоманией, увеличилось за 3 года (1994―1997 гг. ) в 3 раза, число больных токсикоманией – в 2 раза (Тушканов А. И., 1994; Козлов А. А. и др., 1999). Наблюдения Н. Я. Оруджева (2002) показывают, что «знакомство» с наркотиками происходит в возрасте от 5 до 40 лет, но в подавляющем большинстве случаев (77,3 %) – в 15—25лет, чаще лицами мужского пола (Гунько А. А., 1991; Майский А. И. и др., 1995; Рожнова Т. М., 1996; Надеждин А. В., 1996; Корченов В. В., 1999; Анохина И. П., 1999; Ескалиева А. Т. и др., 2003). В то же время отмечается явное вовлечение в употребление наркотиков лиц женского пола, девочек (Агеева И. А., 1990; Измайлова Н. Т. и др., 2003; Freshman A. et al., 2001).

Фактор возраста, нередко выступая в качестве ведущей причины отклонения в поведении, в большинстве случаев является благодатной почвой,

12 на которую действуют множество других факторов. Личностные характери-

стики этих лиц можно описать как «novelty seeking» (ищущие новизну новых ощущений, стремящиеся изменить свое состояние) – импульсивные, экстравагантные, агрессивные и антисоциальные (Илешева Р. Г., 1990; Гульдан В. В. и др., 1990; Воронин К. Э. и др., 1995; Хау К. М., 2003; Segal B. et al., 1990; Makhoul M., 1994). Взаимоотношения и микроклимат в семьях играют значительную роль в формировании предрасположенности к возможному употреблению психоактивных веществ (Лусс Л. А., 1996; Морозова И. Г., 1996; Шоркуте А., 1999).

Известно, что потребление наркотиков преимущественно усваивается из трех источников: семьи, школы и сверстников (Jutrowitz J. M. et al., 1997; Getting E. R., 1999). Если родители являются потребителями психоактивного вещества, то существует большая вероятность того, что и ребенок будет употреблять их (Макаров В. В. и др., 1990; Ewing H., 1992; Arciti C. et al., 1994; Brook S. et al., 1999). У детей, матери которых зависимы от ПАВ, обнаружена высокая частота различных психических нарушений, выраженной депрессии, оппозиционно вызывающего поведения, дефицита внимания в рамках синдрома гиперактивности, злоупотребления психоактивными веществами (Weissman M. M. et al., 1999). Семьи с одним здоровым родителем обеспечивали больше защиты от наркомании, чем семьи с двумя биологическими родителями, где последние употребляли психоактивные вещества (Анохина И. П. и др., 2002; Cheryl А. А., 1998). «Взрослая» наркомания в основном формируется в подростковой среде, а сами подростки являются группой повышенного риска по наркотизации.

Общий уровень образования у лиц, употребляющих наркотики, чаще всего низкий. Высшее образование отмечено лишь у 2,7 % больных, в основном у мужчин (Оруджев Н. Я., 2002). Многие из не получивших образование лиц прерывали учебу по причинам, связанным с употреблением наркотиков. Показано, что распространенность употребления наркотических веществ среди учащихся ПТУ больше, чем среди школьников (Cкворцова Е. С. и др.,

13 1995; Лозовик Л. А., 1998; Воеводин И. В., 2000., Игонин А. Л., 2002; Семке

В. Я., 2002). Отсюда низкий уровень трудовой занятости, высокая частота криминогенного поведения и судимостей, частые нарушения семейных связей (Пелипас В. Е. и др., 1991; Кошкина Е. А., 1997).

Эпидемиологические исследования, проведенные в Казахстане, показали высокий уровень распространенности зависимости от психоактивных веществ в Казахстане и Центрально-Азиатских странах (Россинский Ю. А., 2001; Кумпл Ф. и др., 2002; Алтынбеков С. А., 2003; Асанов Т. К., 2004; Мустафин О. С., 2004; Онищенко А. А., 2004). К 2001 году показатели зависимости от психоактивных веществ среди населения Республики Казахстан достигли критического уровня – 4,8 % населения являются зависимыми от ПАВ (из них 1,7 % – наркозависимыми). Абсолютное число наркопотребителей составило 165―186 тысяч человек (Алтынбеков С. А. и др., 2003). Этому способствует комплекс специфических геополитических, географических, социально-экологических и психологических факторов последних десятилетий (Бейсенов М. С., 2001), а также общих факторов, определяющих развитие наркоситуации в мире (Алимханов Ж. А., 2001).

Первичная заболеваемость в РК вследствие употребления ПАВ в 1990 году составила 96,1 на 100 тысяч населения, а к 1999 и 2000 г. она составила 260,7―280,5 на 100 тысяч населения, т. е. увеличилась в 3 раза. Общими тенденциями распространения являются следующие: неконтролируемый рост заболеваемости и болезненности по данному профилю; основным наркотиком, особенно для внутривенного употребления, становится героин плохого качества; внутривенное потребление наркотиков (Кумпл Ф. и др., 2002). Данная тенденция характерна для различных регионов Казахстана (Евтушенко Т. Р. и др., 2002; Есенбаева Л. З., 2002; Кенжебаев Н. Ж. и др., 2002; Rhodes T. et al., 1999). В несколько меньшей степени они характерны для сельского населения (Белоног Ю. А., 2002). В работах казахских исследователей отражены особенности распространения зависимости от ПАВ в различной этической и культурной среде многонационального Казахстана (Ал-

14 тынбеков С. А. и др., 2001; Жаксылыкова М. Х. и др., 2001; Жолдасова Ж.,

2001; Каражанова А. С., 2001; Молчанов С. Н. и др., 2001; Пак Т. В. и др., 2001).

Анализ данных литературы свидетельствует о росте смертельных случаев в результате употребления ПАВ и резком сокращении жизни среди больных наркоманией как в странах дальнего зарубежья, так и в СНГ (Врублевский А. Г. и др., 1994; Егоров В. Ф., 1995; Семке В. Я., 2002; Borrell C., 2001). В России за последние 10 лет число смертельных случаев в результате употребления ПАВ возросло в 12 раз, а среди детей – в 42 раза (Тушканов А. И., 1994; Козлов А. А. и др., 1999).

Тесная связь наркомании и ВИЧ-инфекции доказана многими авторами (Должанская Н. А. и др., 2000; Бохан Н. А. и др., 2003; Лобзин Ю. В. и др., 2003; Пахунова И. И. и др., 2003). Проблема ВИЧ/СПИД-инфицирования является «…одной из наиболее важных медико-социальных проблем здравоохранения» (Покровский В. В. и др., 1997). Одной из причин взрывообразного развития эпидемии ВИЧ/СПИДа считают социально-экономический кризис, развившийся на территории постсоветского пространства (Козлов А. П., 1997). Сведения о числе ВИЧ-инфицированных среди впервые выявленных наркологических больных в государственной отчетности России свидетельствуют о значительном росте заболеваемости. Если в 1999 г. (на 100 обследованных) приходилось 1,7 ВИЧ-инфицированных, то в 2000 г. – 4,1, а в 2001 г.

– уже 5,9 (Киржакова В. В., 2002). По данным Т. В. Улыбиной и др. (2001), заражение ВИЧ-инфекцией наблюдается у 83,8 % больных, систематически употребляющих наркотики.

Одновременно происходит омоложение контингентов ВИЧинфицированных за счет страдающих наркозависимостью подростков, призывников, военнослужащих, заключенных (Белозеров Е. С. и др., 1995; Змушко Е. И. и др., 1997; Покровский В. В. и др., 1998). Для подростков наиболее характерен эпизодический прием наркотиков, более значимый для распространения инфекций. Возраст начала половой жизни у подростков совпа-

15 дает с возрастом первых проб наркотиков, таким образом у них активно реа-

лизуются два основных пути заражения ВИЧ-инфекцией: половой и внутривенный (Paschane D. M., 1998).

Внутривенное потребление наркотиков – основная причина стремительного распространения ВИЧ/СПИДа (Кумпл Ф. и др., 2002). Распространение СПИДа имеет общие закономерности: очень быстрое, агрессивное развитие среди представителей уязвимых групп и более медленное среди остального населения (Покровский В. В. и др., 1997).

Изучая распространенность ВИЧ-инфицирования среди больных наркоманией, использующих внутривенное потребление наркотиков, на Украине, Р. Х. Адамян (1997) отметил, что количество ВИЧ-инфицированных увеличилось за последние 2 года почти в 90 раз – от 289 случаев в 1995 году до 25000 в 1997 году. Большое значение при этом имеют высокая скорость распространения ВИЧ среди наркоманов, а также вероятность заражения жидких партий наркотиков, предназначенных для продажи или для последующего совместного использования (Энтин Г. М и др., 2000).

В последнее десятилетие изменилось соотношение объемов потребления так называемых «легких» и «тяжелых» наркотиков в пользу «тяжелых»; соответственно изменился и характер их употребления внутрь – курение все больше вытесняется инъекционным способом , что создает серьезную угрозу распространения ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов В и С (Кожевникова Г. М., 1999; Молькина Л. Г., 2002, Wada K., 1999; McBride et al., 1999).

Особо высокую опасность представляет героин, так как помимо чистого героина, контрабандно приготовляемого в зарубежных подпольных лабораториях из опия, используется и местный кустарно приготовленный героин путем воздействия уксусным ангидридом на отвар маковой соломки (Кирдяпкина А. В., 2001). Опасность такой формы героина заключается в том, что он является источником массового ВИЧ-инфицирования наркоманов, набирающих своим шприцем из общей емкости нужную им дозу наркотика. ВИЧ

16 может длительное время сохранять в растворе вирулентность, бывает доста-

точно одного зараженного вирусом шприца, чтобы вызвать массовое инфицирование наркоманов. Риск передозировки героина значительно увеличивается при одновременном употреблении других наркотических и психотропных средств и алкоголя (Галактионов О. К., 2001; Кригер О. В. и др., 2001; Солохин Е. В. и др., 2002; Мелентьев А. Б. и др., 2002).

Героиновая наркомания представляет опасность и в отношении создания постоянной базы потребителей наркотиков и активного вовлечения ими новых потребителей, т. е. постоянного расширения этой базы (Энтин Г. М. и др., 1999; Покровский В. В., 2002).

По данным медико-социального исследования Н. А. Должанской (1997), в момент обострения влечения к наркотику 20 % больных наркоманией признались, что готовы использовать любой шприц или иглу, находящиеся под рукой, даже не задумываясь об их стерильности. В случае возможного инфицирования 25 % ответили, что скрыли бы от всех свое заболевание, а 12 % не стали бы сообщать о нем своим половым партнерам и использовать презервативы при половых контактах. Другим важным путем передачи ВИЧ является совместное использование нестерильных игл наркоманами при внутривенном введении наркотиков (Савченко И. Г. и др., 1993; Hagan H. et al., 2000. По мнению D. W. Brook et al. (2000), считается, что склонность к общему использованию игл является предиктором инфицирования ВИЧ.

В целом установлено, что повторное использование игл, приобретение раствора у иных лиц, введение наркотика в антисанитарных условиях, несамостоятельное набирание раствора в шприц, недоступность дезинфицирующих средств, отсутствие знаний и навыков дезинфекции, общая емкость и вода для промывки использованных шприцев, наличие ВИЧ-инфици- рованных, низкий уровень санитарно-гигиенической культуры, сексуальная несдержанность, профессиональная незанятость увеличивают возможность инфицирования ВИЧ в два раза (Якобчук А. В., 2000).

Т. С. Бузина и др. (1998) отмечают, что у лиц, потребляющих психоак-

17 тивные вещества, наблюдаются определенные поведенческие особенности,

такие как снижение самоконтроля, импульсивность, внешний локус контроля, неспособность к предвидению и другие. С другой стороны, существует такое поведение, как «поиск ощущений». Этот поведенческий тип связан с потребностью в различных новых переживаниях и острых ощущениях и выражается в стремлении к физическому и социальному риску ради ощущений. Изучение этого феномена на подростках показало существование связи предрасположенности к потреблению ПВ с высокими показателями «поиска ощущений». Эти же подростки склонны к высокорискованному сексуальному поведению. Таким образом, склонность лиц, злоупотребляющих ПАВ, к рискованному поведению и поиску ощущений может усугубить риск ВИЧинфекции и стать фактором, препятствующим успешности профилактических мероприятий.

На сегодняшний день наиболее значимыми путями передачи ВИЧинфекции, наряду с инъекционным, является и половой (Coppel A., 1993). Вследствие одновременной принадлежности работников коммерческого секса к числу потребителей инъекционных наркотиков для них характерны случайные сексуальные связи с большим числом партнеров (Джансенгиров

С.М. и др., 2003).

Внастоящее время, т. е. в фазе активного распространения эпидемического процесса, основным путем передачи ВИЧ-инфекции в РК остается парентеральный (84,5 %), особенно среди наркоманов. На втором месте половой путь – 6,8 %, на третьем – вертикальный (от матери плоду) – 0,1 %. Не установленный путь передачи составил 8,6 % (Сапарбеков М. К., 1999).

По данным объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИД, на сегодняшний день в мире зарегистрировано 60 млн. человек, пораженных вирусом. И следует ожидать, что большая часть из них умрет в течение ближайших 10 лет, при этом каждый, вероятно, заразит еще несколько десятков человек (Покровский В. В., 1998).

Географическое расположение Казахстана, находящегося на пути неле-

18 гальной транспортировки героина из Афганистана в Россию и страны Вос-

точной Европы, сложная социально-экономическая ситуация в Республике обусловливают потенциально высокую вовлеченность жителей РК в наркоторговлю и употребление инъекционных наркотиков, а также в среду оказания сексуальных услуг, т. е. в деятельность, связанную с передачей ВИЧ (Джансергиров С. М. и др., 2003). До сих пор распространение ВИЧинфекции в стране более чем на 90 % зависит от употребления инъекционных наркотиков и от сексуальных контактов (Дьяченко А. П. и др., 1998). Ключевыми факторами, способствующими распространению ВИЧ-инфекции в Казахстане, являются следующие: миграция населения, развал экономики, рост безработицы, развитие теневой экономики, особенности продукции, распространения и применения наркотиков, ослабление деятельности системы здравоохранения, политический, идеологический и культурный кризисы современного общества.

1.2. Психические нарушения при опийных наркоманиях.

Если рассматривать наркозависимость в контексте психического здоровья и психического нездоровья личности, то можно выделить следующие основные группы: лица с психотическими формами психических расстройств и употребляющие ПАВ (Измаилова Н. Т. и др., 2003); лица с психическими расстройствами вследствие употребления ПАВ (Аболонин А. Ф., 2001; Погосов А. В. и др., 2001) и лица, имеющие особенности формирования и клинического проявления наркомании с коморбидной патологией (Бохан Н. А. и др., 2001; Бохан Н. А., 2002). В этом плане представляется целесообразным и выделение группы зависимых лиц, имеющих в преморбиде те или иные нарушения, кроме психотических.

Для возникновения разнообразных форм девиантной активности, в том числе и для злоупотребления наркотическими средствами, необходимы единые условия и биологические предпосылки, поэтому все лица с различными формами нарушенного поведения могут быть отнесены к группе риска по наркомании (Мельник Э. В., 1990; Матвеев В. Ф. и др., 1990; Генайло С. П.,

19 1990; Ремшмидт Х., 1994; Березин С. В. и др., 2000; Мандель А. И. и др.,

2003; McLellan A. T. et al., 1997; Grace J., 2002). Многими авторами указывается на различные дисциплинарные нарушения, бродяжничество, эпизодическое употребление спиртных напитков, раннее начало половой жизни с беспорядочными и случайными контактами, суицидальные мысли и тенденции в детском и подростковом возрастах (Личко А. Е. и др., 1991; Гурьева В. А. и др., 1994; Волгина Т. Л., 1997; Арахаров Д. А. и др., 1998; Бурно М. Е., 2000; Пятницкая И. Н., 2002).

В большинстве случаев употреблению наркотиков предшествовали психопатоподобные расстройства или психопатическое поведение. Это дает основание утверждать, что личностные особенности, несомненно, являются мощным фактором формирования наркоманий (Битенский В. С. и др., 1991). Выраженные в той или иной степени личностные девиации в преморбиде наблюдались у подавляющего большинства зависимых от ПАВ в виде акцентуации характера, психопатии (Мандель А. И., 1991; Катков А. Л., 2001-2003; Россинский Ю. А., 2002-2004; Дмитриева Н. В. и др., 2002; Четвериков Д. В., 2002; Christensen M., 1998). Считается, что у значительной части наркоманов преморбидные личностные особенности достигают глубины психопатии, реже – акцентуации характера (Валентик Ю. В., 2002). При половых различиях акцентуации и психопатии несколько чаще присутствуют у мужчин (Ракицкий Г. Ф., 2002; Рохлина М. Л., 2002). Индивидуальная вариабельность патологии обнаруживает связь с возрастом, полом, коморбидной патологией (Мандель А. И., 2000; Белокрылов И. В. и др., 2002). Н. Я. Оруджев (2002) отмечает соматические заболевания в анамнезе наркопотребителей, чаще в сочетании с черепно-мозговой травмой.

У больных наркоманиями наблюдаются расстройства эмоциональной сферы в виде депрессии и дистимии. Аффективные расстройства в ряде случаев вызывают злоупотребление психоактивными веществами, что также создает определенный риск ВИЧ-инфицирования. У людей с депрессивными расстройствами в преморбиде и при этом еще злоупотребляющих наркоти-