5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Монография_Глава_I_Лит-Обзор

20 ками риск инфицирования ВИЧ выше, чем в общей популяции. Зарубежными

иотечественными авторами указывается на повышенный суицидальный риск

ивысокую смертность у больных наркоманиями (Солодун Ю. В. и др., 2001; Winstock A. et al., 2000).

Больные наркоманией, испытавшие передозировки и суицидальные попытки, характеризуются полинаркоманией, плохим социальным функционированием, ВИЧ-рискованным поведением, а также наличием психических проблем (Беляева В. В., 1996; Hoffmann J. P., 1998). У наркоманов особенности личности оказывают значительное влияние как на формирование наркотической зависимости, так и на предрасположенность к суицидальным действиям (Ракицкий Г. Ф., 2002). Ряд исследований свидетельствуют, что среди этой категории больных наиболее часто встречаются неустойчивый, стеничный, истерический и астенический типы личности (Игонин А. Л., 2002; Надеждин А. В., 2002). При этом среди женщин достоверно преобладают личности с истероидными чертами (Рохлина М. Л., 2002).

В.Н. Кузьминов (1994) считает, что суицидальное поведение больных опийной наркоманией имеет ряд особенностей, которые обусловлены, прежде всего, двумя факторами. Во-первых, патохарактерологическими особенностями больных. Во-вторых, частыми депрессивными состояниями различной модальности, как во время абстиненции, так и в ремиссии. По данным этого автора, имеется тесная связь типа личности наркоманов и характера суицидального поведения: самоповреждения чаще и более тяжелые встречались в группе больных с эксплозивным типом аффективных нарушений и у лиц с психопатизацией по возбудимому типу. При этом аутоагрессивные действия были направлены, как правило, не на самоуничтожение, а на восстановление потерянного «авторитета» среди группы больного. Ряд больных этой группы наносили глубокие самопорезы в области предплечий с целью облегчения абстинентного синдрома; при этом сам вид текущей крови, со слов больных, приносил облегчение. Для лиц с демонстративной и возбудимой акцентуацией были характерны демонстративно-шантажные суицидальные попытки, ко-

21 торые преследовали цель – добиться увеличения дозы седативных препара-

тов, обладающих аддиктивным потенциалом. Показано, что у подавляющего большинства основные мотивы суицидального поведения явно определялись депрессивными переживаниями (Кузьминов В. Н., 1994; Михайловская Н. В., 2005; Emelianenko O., 1998; Anglin M. D., 1998; Siefert S., 1999).

Значительная часть наркоманов отличаются более низким интеллектом, они доверчивы, самонадеянны, более подвержены депрессивным состояниям различной модальности (Mukherjee R., 1998). Эти особенности в большинстве случаев являются основной причиной их склонности к агрессии (Emelianenko O., 1998), в том числе сексуальной. По данным S. Siefert (1999), непосредственно перед совершением сексуальной агрессии наркотики употребляют до 44 % насильников (Anglin M. D., 1998).

Увсех больных независимо от вида употребляемого наркотика по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелировались, при этом формировался своеобразный наркоманический дефект, который характеризовался повышенной возбудимостью, нарастающими аффективными расстройствами в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий с аффективной лабильностью, преобладанием истеровозбудимых форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечений, в том числе сексуальной расторможенностью (Мозговая

Т.П., 2000; Худяков А. Ф., 2000). Были выражены морально-этическое снижение и транзиторные интеллектуально-мнестические расстройства. Изменения личности в целом квалифицированы как «наркоманическая» личность (Козлов А. А. и др., 2000).

Убольных с психопатиями достоверно чаще и в более сжатые сроки формировались изменения личности, свойственные для больных наркоманиями, которые характеризовались тяжестью течения, психопатоподобными нарушениями, деградацией личности с выраженным морально-этическим снижением, нарушением трудоспособности и семейных взаимоотношений

22

(Skodol A. E. et al., 1999).

Психопатоподобные расстройства на фоне соматической патологии достаточно широко описаны в медицинской литературе (Бобров А. С., 1984; Шантенштейн А. А., 1989). В основе их лежат эмоциональные (дистимикодисфорические) и поведенческие (истероипохондрические и депрессивноипохондрические) нарушения. Нарастает вязкость и инертность психических процессов (Залевский Г. В., 1989).

Со временем личностная патология приобретает стойкий характер, возникает патологическое развитие личности (ПРЛ). Когда отсутствуют постоянные интересы и увлечения, основные виды деятельности как бы «рядом положены», что делает личность «наркотически ранимой» (Братусь Б. С., 1988; Altman J. al., 1996; Dorsch N. G., 1997; Belcher H. M. et al., 1998). Немаловажным в данной ситуации являются психическая незрелость и гормональная перестройка организма, как фактор наркотизации детей среднего и старшего подросткового возрастов (Гурьева В. А. и др., 1999; Вострокнутов Н. В. и др., 2000; Пятницкая И. Н., 2002). Отечественные авторы (Семке В. Я. и др., 1986; Семке В. Я., 1999) выделяют пять типов ПРЛ: астенический, эксплозивный, истериоформный, ипохондрический, мозаичный. Клинический вариант течения психопатоподобного расстройства во многом определяется преморбидным статусом личности, особенно ее поведенческим аспектом, устойчивостью социальной позиции, стилем поведения в психотравмирующей ситуации (Говорин Н. В. и др., 1987; Григорьева В. Н., 1998). В. Д. Менделевич (1998) считает, что личностный преморбид, характер соматического заболевания играют определенную роль в формировании клинического варианта экзогенно-органических расстройств. Мы солидарны с авторами, рассматривающими изменения личности у больных наркоманиями как «органическое снижение уровня личности» с психопатоподобными расстройствами истеровозбудимого и эмоционально-неустойчивого круга (Рохлина М. Л. и др., 1998; Мандель А. И. и др., 2000; Имангазинов С. Б. и др., 2004).

Сведения о клинике и распространенности психических расстройств

23 среди ВИЧ-позитивных, по данным медицинской литературы, крайне расхо-

дятся и зависят от различной методологии в период постановки диагноза в исследуемой популяции. Все пограничные нервно-психические расстройства при ВИЧ-инфекции можно разделить с известной долей условности на органические и психогенные. В МКБ-10 психические расстройства при ВИЧинфекции представлены в рубрике «органических психических расстройств» в виде делирия, галлюциноза, кататонического состояния, бредового (шизофреноподобного) расстройства, аффективных психотических и непсихотических расстройств, органических ВИЧ-индуцированных тревожных, диссоциативных, эмоционально-лабильного, конгнитивных расстройств, расстройств личности в связи с ВИЧ, постэнцефалитического синдромо в связи с ВИЧ, деменции, связанной с ВИЧ-инфекцией (Чуркин А. А. и др., 1999).

Показано, что клиническая выраженность аффективных нарушений зависит как от преморбидных особенностей личности и факта употребления наркотиков на момент обследования, так и от длительности наркомании. Чем дольше больные наркоманией воздерживались от приема наркотиков и чем чаще были носителями преморбидных радикалов, тем более клинически выражены были острые аффективные реакции в ответ на сообщение диагноза ВИЧ-инфекции (Скворцова Е. С. и др., 2002).

Ряд авторов считают, что органические психические и неврологические проявления могут наблюдаться на различных стадиях ВИЧ-инфекции у 40 % пациентов (среди детей – у 80 %), а как ведущий клинический синдром нейроСПИД регистрируется у 30 % больных (Михайленко А. А. и др., 1993; Лысенко А. Я. и др., 1996; Михайленко А. А., 1997; Рахманова А. Г., 2000).

ВИЧ-индуцированные поражения центральной нервной системы наблюдаются, по меньшей мере, у 70 % больных и клинически выражены более чем у 10 % из них. Нервно-психические нарушения при ВИЧ-инфекции обусловлены развитием оппортунистических инфекций ЦНС, неоплазмами или СПИД-дементным комплексом.

Опыт работы с ВИЧ-инфицированными наркоманами показывает, что

24 практически каждый из них проходит следующие этапы: 1) тревожное ожи-

дание результата анализа на ВИЧ; 2) появление чувства «обиды на весь мир» когда больной узнает о наличии ВИЧ-инфекции. Они становятся грубы, чрезмерно требовательны; могут угрожать «заразить персонал и вообще всех СПИДом», при этом отмечены единичные попытки инфицировать окружающих. В этот период возникают ситуационно обусловленные аффективные нарушения (Беляева В. В. и др., 1990); 3) больной «смиряется» с мыслью о заражении ВИЧ, у него возникает желание бросить употребление наркотиков и «заняться сохранением здоровья». Больные активно обращаются к врачам; 4) происходит «расслоение» инфицированных на две группы: у меньшей части из них развивается ипохондрический симптомокомплекс; большее число больных как бы «вытесняет» факт инфицирования из сознания и продолжает регулярно наркотизироваться.

Наряду с агрессивными намерениями, направленными против окружающих, в период установления диагноза ВИЧ-инфекции наблюдаются проявления крайней степени социально-психологической дезадаптации пациентов в виде суицидального поведения (Беляева В. В. и др., 1996). Основную роль в развитии этого дезадаптационного процесса играет так называемый конфликт. При ВИЧ-инфекции подобный конфликт может проявиться сразу в нескольких сферах деятельности инфицированного: личной, интимной, семейной, профессиональной. Суицидальное поведение представляет собой общеповеденческую реакцию человека в экстремальных условиях (Абрумова А. Г., 1996; Шипицин Л. М., 2000; Neale J., 2000). В большинстве случаев возникает состояние растерянности, ощущение беспомощности, невозможности найти оптимальный выход и определить линию поведения в ситуации крушения жизненного стереотипа. Мотивы суицидальных высказываний в основном сводятся к лично-семейным и угрозе жизнедеятельности. Анализ основных мотивов суицидального поведения больных наркоманией показал, что большинстве своем они представлены депрессивными переживаниями, возникающими вследствие дезадаптации личности. В случае возникновения

25 ВИЧ-инфекции суицидальные идеи определяются самим фактом заражения.

ВИЧ-инфекция, вероятно, является одним из ведущих мотивов среди завершенных самоубийств, совершаемых больными наркоманией (Martin T., 1999; Zador D., 2000; Zicker P., 2001).

В. В. Беляева (1994, 1998), И. М. Улюкин (1999, 2000) считают, что у больных ВИЧ психическая дезадаптация выражена, начиная с ранних стадий ВИЧ-инфекции. В то же время расстройства поведения могут иметь место и до инфицирования ВИЧ. У части зараженных больных развиваются рентные установки: они как бы «гордятся» наличием у себя ВИЧ-инфекции, бравируют этим, требуют на этом основании особенного отношения к себе, различных льгот. Эти больные вновь и вновь обращаются за теми или иными лекарствами, охотно пользуясь правом на бесплатное их получение, требуют выписки им рецептов на седативные, снотворные средства и анальгетики (Аменицкий В. А. и др., 1997).

Еще одним проявлением социально-психологической дезадаптации является синдром госпитализма (Ручкина Е. В. и др., 1996), обычно не характерный для стационаров соматического профиля. Подобный феномен описан в психиатрии и наблюдается в психиатрических больницах у пациентов, страдающих нервно-психическими расстройствами и психическими заболеваниями, преимущественно шизофренией. Под этим состоянием понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в специализированных клиниках. Существенным условием формирования госпитализма при ВИЧ-инфекции является реакция общества на болезнь. После столкновения больных с трудностями повседневной жизни отмечается определенный стереотип поведения пациентов: они считают себя обреченными и отторгнутыми обществом, а потому пожизненно связаны со специализированным стационаром. Попытки одностороннего решения всех проблем ВИЧ-инфицированных только в лечебном учреждении опосредованно способствует формированию у пациентов психологической зависимости от него. При этом снижается их способность к самостоя-

26 тельному принятию решений, отмечаются бездействие, ухудшение профес-

сионального и социального положения, рентные установки. Отчуждение и негативное отношение окружающих еще более усугубляют эти тенденции.

Не меньшее значение при изучении особенностей социально-психо- логической адаптации при ВИЧ-инфекции имеет алкоголизация пациентов: алкоголь позволяет на время «снять напряжение», «расслабиться». Алкоголизацию пациенты объясняют желанием уменьшить чувство тревоги, избавиться от мрачных предчувствий, мучительных мыслей о скорой неизбежной смерти, от чувства отторгнутости и обиды.

Немаловажное значение на самочувствие и психоэмоциональный статус больных наркоманией оказывает сопутствующая соматическая патология и заражение инфекционными заболеваниями (Сиволап Ю. А., 2000). Известно, что регулярное потребление наркотиков ведет к значительному росту числа случаев инфекционных заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают вирусные гепатиты (Кожевникова Г. М., 1999; Молькина Л. Г., 2002).

Так же важно оценить субъективное отношения пациента к факту инфицирования, так как известно, что у наркоманов в ответ на получение информации о выявлении у них вирусного гепатита выявляются значительные психоэмоциональные нарушения: тревога (89,3 %), страх (63,7 %), ощущение беззащитности (44,6 %). В ряде случаев негативная эмоциональная реакция может стать причиной срыва компенсаторных механизмов психологической защиты и способствовать формированию суицидальных реакций.

1.3. Качество жизни больных опийной наркоманией с ВИЧ/СПИДом. По определению В. Я. Семке, М. Ф. Белокрыловой (2001), качество

жизни понимается как «достигаемость желаемого и удовлетворенность достигнутым», т. е. способность личности ставить перед собой значимые цели в контексте актуальных индивидуально-личностных потребностей, способность достигать эти цели и способность получать удовлетворение от достигнутых целей, позволяющих удовлетворить актуальные потребности. Таким

27 образом, индикатором качества жизни является такая характеристика психи-

ческого здоровья, как удовлетворенность жизнью. Формулу обобщенной удовлетворенности можно представить как частное (результат отношения), где в качестве делимого (числителя) выступает «объем реально полученного блага», а в качестве делителя (знаменателя) – «сила соответствующей потребности».

Обобщенная удовлетворенность находится в прямой зависимости от получаемого блага и в обратной – от силы актуальной потребности. «Получаемое благо» как результат деятельности личности, с одной стороны, зависит от адаптационных способностей личности или самоорганизующих способностей и внешней ситуации или внешних условий, которые могут способствовать или препятствовать – с другой (Березин Ф. Б., 1995; Катков А. Л., 2003). Если препятствия внешней ситуации сильнее адаптационных возможностей личности, и соответственно аллопсихическая адаптация не является результативной, то уровень полученного блага не будет отвечать силе актуальной потребности. Если притязания не будут оправдываться в силу низкой результативности деятельности личности, то самоуважение так же будет снижаться по отношению к самому себе, что является причиной депрессии.

Таким образом, конечным индикатором качества жизни, является такая характеристика психического здоровья, как удовлетворенность жизнью и удовлетворенность самим собой. Следовательно, все возможные факторы, влияющие на качество жизни индивидуума, можно разделить на две большие группы: те, которые зависят от самого индивидуума или личности, и те, которые от последнего не зависят.

И. Е. Куприянова, В. Я. Семке (2004) выделяют следующие факторы, играющие роль в формировании невротических расстройств – расстройств, связанных с неудовлетворительным качеством жизни: личностный фактор (конституционально-биологическая предиспозиция), социальные факторы. В качестве отднльгого выделяется социально-психологический фактор – психотравмирующие ситуации, соматоорганический фактор.

29

Практически все категории модели И. А. Гундарова можно разместить по четырем сферам модели Н. Пезешкиана. Так, например, к сфере «тело» относятся потребности, связанные с нашим телом, а именно физиологические потребности (питание, комфорт, секс, выведение продуктов жизнедеятельности, активность, сон, отдых) и соответствующие им формы жизнедеятельности: режим и распорядок дня и ночи – нагрузок и отдыха; уход за своим телом – личная гигиена, спорт, внешний вид, питание и т. д. К сфере «деятельность» относятся формы нашей жизненной активности, связанные с интеллектуальным, педагогическим, личностным, профессиональным и творческим развитием и соответствующие этому развитию формы жизнедеятельности: работа, материальный достаток, жилищные условия, условия проживания, отдых, развлечение. Сфера «контакты» включает те формы жизнедеятельности, которые удовлетворяют психосоциальные потребности, связанные с общением со значимыми другими лицами, такими как супруги, дети, родители, близкие друзья и т. д. (потребности в любви, принадлежности, заботе, уважении). К сфере «будущее» относятся формы жизнедеятельности, связанные с духовными потребностями: личностная религия, философия, планирование далекого будущего, личностный миф или личностная экзистенциальность (мысли о жизни, о смерти, о смысле жизни, смысле смерти и жизни после смерти, мысли о любви и одиночестве, об ответственности и т. п.).

По мнению Н. Пезешкиана, человек всю свою энергию, время и внимание должен равномерно распределять по этим четырем сферам, т. е. на каждую сферу отводится примерно по 25 %. И если жизнь индивида структурирована таким образом, что на каждую сферу приходится равное количество энергии, внимания, заботы, то качество жизни также является удовлетворительным. Если же перераспределение энергетики неравномерное, то это приводит к деформации одной или нескольких жизненных сфер, снижая тем самым общее качество жизни.