5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Астенические_состояния_Бамдас_Б_С_1961

с тем предъявляют различные требования к лечению и обусловливают различный прогноз заболевания у раз­ ных астенических больных.

Знание клинических особенностей различных астени­ ческих состояний способно также оказать существен­ ную помощь в диагностике и дифференцировании со­ матических, неврологических, психических заболеваний, протекающих с синдромом астении.

Разберем наиболее типичные клинические особенно­

ской единицей) из группы психогенных болезней (нев­ розов), неврастения представляет собой наиболее «чи­ стый вид» астении. Поэтому рассмотрение основной симптоматики и клинических форм (стадий) астении в первой и второй главах в основном исчерпывает кли­ нику неврастении. Неврастения как невроз возникает после психического перенапряжения (большей частью длительного, реже острого), связанного с отрицатель­ ными эмоциональными переживаниями и недостаточным сном и отдыхом. Соматические факторы — нерегулярное или недостаточное питание, инфекции, интоксикации, травмы и т. п. — играют способствующую, патогенети­ ческую роль.

Клиническим примером неврастении может служить следующая история болезни.1

1. 3-а, 39 лет, врач, Поступила в психоневрологическую боль­ ницу «С/грешнево» 2/III 1952 г. с жалобами на раздражительность, утомляемость, чувство физической слабости, неуверенность в себе.

'Наследственность и развитие без особенностей. Кроме детских

рой склонностью к самоанализу, иногда к сомнениям в своей пра­ воте. Мышление необразное. Настойчивая, энергичная, она обычно добивалась поставленной цели, Отличалась хорошей работоспособ­ ностью, Обидчива, иногда «застревала» на замечаниях и своих пе­ реживаниях. Настороженно относилась к перемене обстановки, лом­ ке установленного порядка, измерениям на работе. К новой ситуации привыкала с некоторым трудом." Обычно достаточно выдержанная и спокойная, она изредка давала аффективные вспышки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Заболеванию предшествовал период очень напряженной работы. В течение ряда лет ,не пользовалась отпуском, работала на IV2 — 2 ставки, несла .постоянные заботы и обязанности но дому и вос­ питанию ребенка. *Следует также отметить «неблагоприятную слу­ жебную, .а за последнее время сложную семейную ситуацию. Вы­ ходные дни, как правило, не использовала, ночью имела возмож­ ность спать не более 4—5 пасов*

Примерно за год до поступления ,в больницу больная стала отмечать не свойственную ей доселе раздражительность. Каждый нустик выводил ее из равновесия. Она стала конфликтовать на работе, была несдержанна с больными, била ребенка, ссорилась с

мужем. С трудом сосредоточивалась при чтении и работе. Постоян­ но испытывала чувство внутренней напряженности, торопливости. Придя домой, ко .всему придиралась, жаловалась на усталость, од­ нако отдыхать, лежать, даже при наличии .времени, заставить себя не могла. Вспоминались второстепенные дела, за которые тотчас бралась, но нередко не закончив их, бросала. Иногда плакала, чув­ ствовала потребность «на ком-нибудь сорвать накипевшую злобу». Однажды в раздражении швырнула чашку* Часто болела голова. По .вечерам засыпала о трудом. Заснуть .мешали воспоминания и представления о происшедшем за последние дни. Заметила, что из-за утомляемости, повышенной отвлекаемости, постоянной тороп­ ливости снизилась продуктивность ее работы.

В историях болезни она делала пропуски, описки, по нескольку раз переспрашивала одно и то же у больного, забывала адреса, фамилии, а «иногда и прописи лекарства, плохо усваивала прочи­ танный материал. В результате работа стала отнимать у нее боль­ ше времени, чем раньше, и «скорее, раздражала и утомляла ее, нежели удовлетворяла. В феврале 1952 г. перенесла грипп; на вы­ соте температуры казалось, что на короткое время теряет сознание* На работу вышла через 5 дней с невакончившимся субфебрилитетом

иобщей слабостью.

Впоследующем состояние изменилось. «Постепенно стало пре­ обладать чувство усталости, истощаемости, утомляемости. На • этом

фоне продолжались вспышки гневной раздражительности, которые быстро заканчивались слезами и чувством бессилия. Появились страхи темноты, одиночества. Стала тревожна, неуверенна в себе: спасалась, не выписала ли «рецепт с неправильной дозировкой, пра­ вильно ли оценила симптомы болезни. Заметно похудела. С трудом оправлялась со служебными обязанностями. Несколько раз уходила, не закончив прием* Дома старалась больше лежать и по существу из-за чувства глубокой усталости ничего не в состоянии была де­ лать; домашние дела оставались (невыполненными. Последние 10 дней перед поступлением в больницу не работала и все же не могла «выполнять даже обычных домашних обязанностей. Раздра­ жалась, плакала, конфликтовала ю мужем и ребенком. Сознавая собственную беспом-ощность в работе и свое «неправильное пове­ дение в семье, впервые обратилась к психиатру и просила ее ста­ дионкровать.

При поступлении в психическом «состоянии преобладала плак­ сивость, сниженное настроение с «оттенком тревопи за свою рабо­ тоспособность, колебания настроения с раздражительностью и сле­ зами по многочисленным поводам (яркий свет в палате, шумный разговор больных, ожидание процедур). Большую часть времени

61

йроводит в постели, дремлет или спит. При этом никогда не чув­ ствует крепкого, освежающего сна. С больными старается не общаться, ссылаясь на утомляемость — «легче и спокойнее быть одной». Почти не может читать, все вокруг отвлекает ее, она пло­ хо запоминает текст, вновь возвращаясь к прочитанному.

Иногда начинает навязчиво считать окна, здания, деревья в

парке. Заставляет себя отвлечься от навязчивого счета, боится «не заболеть бы еще хуже», С врачами контактирует не сразу, но по­ том говорит охотно, со слезами на глазах просит ей помочь, с го­ речью говорит о своей раздражительности, неправильном поведении, непродуктивности в работе, конфликтах.

Скучает о ребенке, муже, товарищах, но вместе с тем довольна, что не находится дома, так как считает, что там была бы только обузой. Хочет лечиться, тревожится, успеет ли он,а в течение на­ меченного срока выздороветь и вернуться на работу. О навязчиво­ стях говорит смущаясь, краснея. Во время разговора быстро устает.

.Иногда отвлекается от рассказа воспоминаниями, побочными со­ бытиями. Оценка собственного состояния правильная, с элементами тревожной неуверенности в своем здоровье и будущем.

Бледна, истощена физически. Руки потливы. Лицо легко крас­ неет и бледнеет. Отмечается систолический шумок на верхушке сердца. Пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Установлено также равномерное повы­ шение сухожильных рефлексов, тремор пальцев и выраженные сер­ дечно-сосудистые реакции (например, пульс при вставании уча­ щается на 28 ударов в минуту) < Данные лабораторных исследова­ ний— без особенностей.

В течение 40-дневного .пребывания в больнице получала влива­ ния глюкозы и бромистого натрия, потом микстуру из 1°/о раствора

Постепенно она стала живее, охотнее общалась с людьми и реже плакала; перестала болезненно реагировать на ожидание, стала более приветливой, тепло и сочувственно относилась к больным. Много гуляла, охотно и доверчиво беседовала с врачом, все более убежденно говорила о выздоровлении и возвращении на работу. В последующем отметила возможность сдерживать свое раздраже­ ние в споре с больной. Нетерпеливо ждала приезда родных. Реже стали головные боли. Ела хорошо, с аппетитом. Несколько дольше держалась общая утомляемость и затруднения при чтении (отвлекаемость, затруднения в запоминании, утомляемость). К концу ме­ сяца стала читать беллетристику, К моменту выписки читала много, охотно, эмоционально переживая прочитанное. Прочла и одну спе­ циальную статью. Выписалась активной, бодрой, уверенной в своем будущем и ;в своей работоспособности, достаточно сдержанной, с широкими и реальными планами, без навязчивостей, стра­ хов и без резких колебаний настроения. Спала хорошо, без сно­ творных; не плакала. Головны^ боли стали реже. Уменьшилась пот­ ливость и сердечно-сосудистая возбудимость. Окрепла физически. По 4-детнему катамнезу — чувствует себя здоровой и работает.

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анализ заболевания показквает, что преморбиДнд 3-а может быть оценена как здоровый человек. Несколь­ ко трудную переключаемость к новым условиям жизни и деятельности, «застревание» на переживаниях и впе­ чатлениях можно связать с элементами известной инерт­ ности нервных процессов. Отсутствие образного мышле­ ния, известная склонность к самоанализу, сомнения в оценке поступков и событий позволяют считать ее бли­ же к мыслительному типу. Заболевание возникло после длительной, напряженной работы без регулярного от­ дыха, а последнее время — при наличии конфликтной си­ туации дома и на работе. Течение болезни ухудшилось после гриппа. Отсутствие в клинике психотических симптомов, сохранность критики во время болезни, вы­ ход из болезненного состояния без изменений личности с полным восстановлением работоспособности и здо­ ровья, что подтверждается катамнезом, и психогенная природа заболевания позволяют оценить его как невроз.

«усталости, которая не ищет покоя», трудного засыпа­ ния с образными манизмом, отвлекаемостью и сни­ женной продуктивностью, при повышенной утомляемо­ сти на работе).

На втором этапе болезни, после перенесенного грип­ па, состояние характеризовалось неустойчивостью на­ строения, вспышками раздражительности с последую­ щими слезами, чувством неуверенности, тревожностью, страхами и т. п., т. е. имел место синдром раздражи­ тельной слабости. По мере течения болезни все более выступают симптомы психической слабости, сонливо­ сти с неосвежающим сном, вялости, невыносливости к любым раздражителям, некоторой аутичности, сниже­ ния активного интереса к окружающему, затруднений запоминания, нарастающей утомляемости и слезливости при наличии некоторых навязчивых явлений, т. е. нара­ стает синдром гипостении. Преобладание в клиниче­ ской картине симптомов астении, подчиненность нара­ стания и регресса навязчивых явлений общей динами­ ке астении, а также наличие характерологических осо­ бенностей, указывающих на недостаточную подвиж­ ность нервных процессов, позволяют расценивать забо-

63

Леванйе как неврастению. Отдельные навязчивости, как многократно указывает И. П. Павлов в «Клинических средах», могут встречаться и при неврастении как один из симптомов слабости. Тем более они понятны, если учесть преморбидные особенности больн.ой. Это дает воз­ можность дифференцировать заболевание с неврозом навязчивых состояний. Подчиненный и эпизодический характер неуверенности, тревоги, сомнений и проверки действий, к тому же рудиментарно существовавших и в преморбидном периоде, позволяет отказаться от воз­ можного диагноза психастении.

Таким образом, правомерно утверждать, что 3-а^пе- ренесла невроз в форме неврастении, протекавший в трех последовательных стадиях и закончившийся изле­ чением с полным восстановлением работоспособности и здоровья.

2. Астенические состояния после травмы черепа

Астения — естественное и постоянное последствие каждой травмы мозга. Отступая по клинической значи­ мости на задний план при ранениях и открытых трав­ мах черепа, астеническое состояние наиболее заметно как последствие закрытой травмы, особенно типа со­ трясения головного мозга, в частности при воздушной (баро-) травме — поражении мозга взрывной волной. При всем разнообразии в классификации последствий подобных травм головного мозга принято выделять по­ следствия с преобладанием клинических признаков ор­ ганического поражения (так называемая травматиче­ ская энцефалопатия или церебропатия) и остаточные явления, ограничивающиеся главным образом функцио­ нальными нарушениями деятельности центральной нерв­ ной системы (так называемая травматическая церебрастения). В первом случае более или менее отчетливы деструктивные изменения, проявляющиеся в кардиналь­ ном, нередко стойком изменении психической деятель­ ности и протекающие на фоне постоянной психичес^й слабости: снижение памяти, сужение круга интересов, изменение характера в сторону взрывчатости, эксплозивности или вялого безразличия, повышенная внушае­ мость, неспособность или чрезвычайная трудность в при­ обретении новых знаний и утере старых, невозможность

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

или трудность в приспособлении к систематической тру­ довой деятельности, к жизни в коллективе, в семье и т. п. К этим кардинальным изменениям психического строя (психопатоподобные состояния) обычно присое­ диняется та или иная степень постоянной диэнцефаль­ ной недостаточности с разнообразными нарушениями вегетативных функций, нередко обусловливающими воз­ никновение тяжелых соматических заболеваний: язвен­ ной болезни, гипертонической болезни (Б. П. Кушелевский, 1949) или симптоматической гипертонии. Часто возникают аллергические заболевания — бронхиальная астма и др., а также различные пароксизмы в виде при­ ступов голода, жажды, соматогенно не обусловленных субфебрилитетов.

Обследование обычно выявляет в дополнение к пост­ травматическому органическому психосиндрому так­ же и неврологические органические симптомы. Нередки также различные судорожные состояния и др.

Клиника травматической церебрастении определяет­ ся в основном функциональными нарушениями нервной и психической деятельности, преимущественно характе­ ризующимися астеническим синдромом. Травматиче­ ская церебрастения протекает более благоприятно, чем другие формы травматических поражений головного моз­ га и не связана с выраженными и тем более стойкими органическими изменениями психической деятельности, нарушениями движений, чувствительности и пр. При этом если течение травматической болезни, как это ча­ ще бывает, носит регредиентный характер, то чем боль­ ше затухает (или компенсируется) психопатологическая симптоматика, присущая травматической энцефалопа­ тии, тем более отчетливым становится фон психической

чслабости (церебрастении).

Вслучаях же неблагоприятного течения травматиче­ ской болезни (осложнения инфекциями, интоксикация­ ми, повторными травмами) астенический синдром мо­ жет переходить в психоорганический, характерный для травматической энцефалопатии.

Клинической особенностью травматической церебр­ астении является прежде всего длительность течения. Посттравматическая астения тянется месяцами. Посте­ пенно компенсируясь после отдыха, своевременного ле­ чения, при благоприятных условиях труда и быта, та-

6 Бамдас

кая астения вновь легко обостряется при повышенной нагрузке, после соматических заболеваний, после слу­ жебных или личных неудач и неприятностей и т. п.

Подобного рода повышенная готовность к повтор­ ным астеническим срывам,- точнее к обострению, деком­

гипертензии), кровообращения и сопряженным с ними расстройством кислородного питания мозга.

Повышенное ликворное давление (до 450 мм водя­ ного столба и выше) © этих случаях нередко подтверж­ дается повторной пункцией и благотворным влиянием противогипертензивного лечения. Поэтому травматиче­ ская церебрастения требует длительных, повторных кур­ сов профилактического лечения, охранительного режи­ ма в быту, дополнительного отдыха, осторожности при назначении на новую работу и при поступлении в учеб­ ное заведение. Наряду с такой динамикой течения, посттравматические астенические состояния отличаются и своеобразием клинической симптоматики. Явления раздражительности часто доминируют над слабостью. Они проявляются повышенной возбудимостью, иногда по неадекватным поводам, со склонностью к аффектив­ ным разрядам. Больные известны как люди обидчивые, несдержанные, нередко вступающие в конфликт, во вре­ мя которого они плохо контролируют свое поведение. Аффективные вспышки сопровождаются покраснением, потливостью, общей дрожью. Эти вспышки кратковре­ менны и неизменно оканчиваются извинениями перед окружающими, клятвенными заверениями в том, что больной «не сдержал себя в последний раз», слезами, чувством разбитости и тоскливым настроением с идея­ ми самообвинения.

Раздражительность сопряжена и с неустойчивостью, нетерпеливостью, повышенной отвлекаемостью в рабо­ те. Эти явления становятся особенно заметными при работе, требующей длительного и монотонного напря­ жения (выточка детали к машине, сборка сложного ме­

и ошибок; она начинает казаться больному невыполни­ мой, непосильной. Коле(^ания настроения иногда внещ-

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

не ничем не обусловлены и часто зависят от нарушений ликворо- и гемодинамики.

Д ля астении травматического генеза характерны так­ же затруднения в усвоении нового материала, главным образом в силу повышенной отвлекаемости и истощаемости. Работоспособность никогда не сохраняется до конца рабочего дня. Чувство усталости, разбитости и головные боли ограничивают какую-либо деятельность (чтение, занятия) после работы, особенно в ближайшие часы по возвращении с работы. Расстройства сна при травматической астении довольно специфичны. Они проявляются большей частью в затруднениях засыпа­ ния с явлениями образного мантизма (непроизвольный наплыв ярких образных воспоминаний) и в ночных кош­ марах, устрашающих сновидениях, часто отражающих фронтовые переживания; при просыпании отсутствует чувство освеженности. Вегетативные расстройства при этом виде астении выражены очень резко и оказыва­ ются наиболее устойчивыми в процессе обратного раз­ вития астенического состояния.

Наблюдаются нарушения общего вегетативного то­ нуса и взаимоотношений симпатического и парасим­ патического отделов вегетативной нервной системы. Ха­ рактерна повышенная потливость, общая или местная (половина тела, лица и т. п.). Поты нередко носят про­ фузный характер, особенно при волнениях, умственном или физическом напряжении. Головные боли имеют рас­ пирающий характер, усиливаются при жаре, перемене погоды (колебаниях барометрического давления), вол­ нениях, утомлении. Упорные, длительные и мучитель­ ные головные боли часто являются главной жалобой больного. Имеют место и головокружения, чувство не­ уверенности при ходьбе. Сосудисто-сердечная система возбудима, лабильна; колебания артериального давле­ ния, тахикардия, колющие боли в области сердца, лег­ кое покраснение при волнении, спазмы сосудов конеч­ ностей сопровождают приступы возбуждения или усталости у подобных больных. Легко возникают и обменно-трофические нарушения.

Неврологическое исследование обнаруживает иног­ да неравномерность зрачков (вегетативного происхож­ дения), часто асимметричные, иногда атипичные, из­ вращенные результаты клино-ортостатической, глазо­

сердечной и других вегетативных проб, повышение сухожильных рефлексов, тремор и т. п. Как правило, неврологическое обследование не выявляет локальной, органической симптоматики. Степень выраженности, стойкости и клинического богатства симптомов пост­ травматической астении весьма различна и зависит как от тяжести и повторности травм, так и от правильного ведения больного, особенно в остром периоде болезни.

Так, после травмы, сопровождающейся неглубоким и недлительным помрачением сознания (оглушением) и последующей тошнотой, при своевременно назначен­ ном постельном режиме, дегидратирующей терапии и т. п., после острого периода травмы может наступить нетяжелое астеническое состояние, ограничивающееся головными болями, слабостью, колебаниями настроения, потливостью, которое проходит, заканчиваясь полным выздоровлением на протяжении 6— 10 недель. Травма с длительной потерей сознания при неправильном ве­ дении больного в остром периоде, осложненная повтор­ ной травмой, инфекциями, злоупотреблением алкоголя или неправильно организованным трудом и занятиями, способна повлечь за собой затяжное астеническое со­ стояние, подчас с протрагированным течением или обо­ стрениями при нарушениях ликвородинамики и даже развитием органического психосиндрома. Наряду с пре­ обладанием возбуждения (гиперстенические варианты) встречаются и травматические церебрастении с вялой, гипостенической симптоматикой (чаще в поздних ста­ диях течения травматической болезни).

Приведем клиническую иллюстрацию травматиче­ ской церебрастении.

Е-ко. 40 лет, научный сотрудник. Раннее .развитие без особен­ ностей. В 1944 г. перенес в течение недели жакое-то инфекционное заболевание, которое было диагностировано как тяжелый грипп и сопровождалось сильными головными болями и легким помрачени­ ем сознания. По выздоровлении довольно долго оставалась повы­ шенная истощаемость и головные боли. И до этого заболевания, а особенно после него отмечал при утомлении, волнениях, напря­ жении приступы головных болей, то в левой, то в правой полови­ не головы, иногда разрешавшиеся тошнотой и рвотой. Постепенно они становились реже, и с 1953—1954 гг. мало беспокоили больного.

По характеру Е-ко — целеустремленный, настойчивый, не всегда легко переключаемый, с хорошей работоспособностью. Всегда до­ бивался .поставленной цели. Обычно сдержан; иногда, чаще дома, нерезкие вспышки раздражения. Мышление не образное.

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/