5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Lektsia_9_Metody_terapii_profilaktiki_i_reabilitatsii_v_psikhiatrii
.pdf
Дифференцированный подход
к назначению антипсихотиков
(а) острые психозы, при которых состояние требует
неотложной помощи; (б) длительная терапия, направленная на минимизацию
резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и (в) использование нейролептиков по мере необходимости
11
Различия
Классические нейролептики |
Атипичные антипсихотики (АА) |
(КН) |
|
В антипродуктивных дозах часто |
В терапевтическом диапазоне доз не |
воспроизводят неврологические, |
вызывают ЭПС, не усугубляют анергию, |
эмоционально-волевые и когнитивные |
обеднение мышления, аффектов и |
проявления паркинсонизма |
мотиваций, |
|
не угнетают когнитивную сферу |
Могут индуцировать изменения |
Способствуют нормализации |
аффективного фона |
аффективных нарушений |
(дисфории, депрессия) |
|
Высокая частота |
Некоторые АА позволяют преодолеть |
фармакорезистентности |
фармакорезистентность |
В невысоких дозах обладают |
В больших дозах приобретают основные |
отдельными свойствами АА |
свойства КН |
|
|
Проблемы
Классические нейролептики |
Атипичные антипсихотики |
(КН) |
(АА) |
Главная проблема эффективности |
Главная проблема эффективности |
слабое влияние на негативную |
– не все АА эффективно устраняют |
симптоматику или ее углубление |
острую продуктивную симптоматику и |
– когнитивный дефицит |
психотическую тревогу |
Главная проблема комплайенса |
Главная проблема комплайенса |
– акинезия, анергия, дисфория |
– высокая стоимость |
Главные проблемы |
Главные проблемы |
переносимости |
переносимости некоторых АА – |
– экстрапирамидный синдром |
прибавка веса, гиперпролактинемия, |
– холинолитические эффекты |
седация |
Главная проблема безопасности |
Главная проблема безопасности |
– поздняя дискинезия |
– обменные нарушения, |
|
диабет, атеросклероз |
|
|
Шизофрения: этапы терапии
Острый психоз – бред, галлюцинации
(купирующая) не более 5% всего времени терапии
от 4 до 12 недель |
|
(в среднем 6-8 недель) |
Становление ремиссии |
|
|
|
(стабилизирующая) |
|
от 3 до 9 месяцев |
рецидив
Симптомы
! обострения в первые пять лет после начала заболевания отмечаются у 81,9% пациентов
Стойкая ремиссия (профилактическая)
Время
Цель поддерживающей фазы достичь стабильного |
после первого эпизода – не менее 2 лет |
и эффективного контроля симптомов, что позволит |
после второго эпизода – не менее 5 лет |
пациенту более полноценно вернуться в общество |
после третьего эпизода – неопределенно длительное время |
|
14 |
Фазы антипсихотической терапии
Позитивные симптомы
Враждебность, агрессия
Медленный переход от в/м к пероральным формам
Коморбидные депрессивные/ маниакальные симптомы
Контроль
поведения (ажитации)
Острая дистония |
ЭПС |
||
Лекарственные |
|||
Седация |
|||
взаимодействия |
|||
Ортостатическая |
Прибавка веса тела |
||
|
гипотензия |
Гиперпролактинемия |
|
Удлинение QTc |
|||
Гипергликемия |
|||
|
|
||
|
|
Удлинение QTc |
|
|
|
||
Негативные симптомы
Депрессивные симптомы
Когнитивные нарушения
Профилактика суицида
Профилактика
обострений
Поздняя дискинезия
Гиперпролактинемия
Прибавка в весе
Гипергликемия
Удлинение QTc
Цели терапии и оценка результатов лечения шизофрении
|
Продолжение |
|
терапии |
|
Предотвращение |
|
рецидива |
|
Функциональные |
Ремиссия |
улучшения |
Переносимость |
|
симптомов |
|
Социальная
интеграция
Оценка результатов
Краткосрочные |
Среднесрочные |
Здоровье и хорошее самочувствие
Трудоустройство
Качество жизни
Долгосрочные
~ 42% пациентов с шизофренией, принимавших пероральные нейролептики, были повторно госпитализированы в течение 1 года после выписки
Nasrallah et al. Psychiatr Serv 2005;56:273–282;
Клинические и социально-экономические последствия рецидивов
Потеря функциональных успехов
Увеличение
стоимости
лечения
Труднее восстановить |
Потенциальные |
|
достигнутое |
||
нейробиологические |
||
улучшение |
||
последствия |
||
|
Резистентность к терапии
% госпитализированных пациентов в зависимости от пропусков терапии2
Потенциальная опасность для пациента и окружающих
Увеличение
частоты
госпитализаций
Потеря
самоуважения
без перерывов в |
перерыв >30 дней |
терапии |
|
|
22 |
6 |
|
Бремя для семьи
Weiden et al., 2004, Psychiatric Services
Факторы, определяющие прогноз терапии
|
|
Раннее начало |
|
|
|
|
Мужской |
|
|
|
|
|
|
|
|
пол |
|
||
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительные периоды |
|
|
|
|
Плохой прогноз |
||||
отсутствия терапии |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наследственность |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когнитивные |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкий уровень социального функционирования в преморбиде
Низкая
приверженность
терапии
Уменьшение объема серого вещества
•Результаты терапии определяются как константными (наследственность, пол, время начала заболевания), так и вариабельными факторами
•Врач имеет возможность влиять на вариабельные факторы исхода терапии, в том числе соблюдение терапевтических назначений
Личный архив автора
Методы повышения приверженности антипсихотической терапии
Психосоциальные и |
|
Фармакологические |
|
программные |
Приверженность |
||
вмешательства |
|||
вмешательства |
|
||
|
|
▪Когнитивная поведенческая терапия
▪Комплаенс - терапия* (улучшение выполнения
пациентами врачебных рекомендаций
▪Психообразование пациента / семьи
▪Более частые / продолжительные визиты
▪Мониторинг симптомов / побочных эффектов
▪Ассертивное лечение по месту жительства**
( интенсивное, для пациентов с частыми и длительными госпитализациями, неустойчивой ремиссией и низкой комплаентностью)
* Compliance therapy; ** Assertive Community Treatment
Применение пролонгированных форм антипсихотиков
Пероральный антипсихотик |
Инъекционный пролонг |
|
Принимает ли |
|
|
пациент препарат? |
Упрощение |
|
Работает |
принятия |
|
решения |
||
ли препарат? |
||
|
||
Неуверенность в клиническом |
Минимизация числа |
|
решении |
побочных эффектов, |
|
|
||
Коррекция дозы для сокращения |
упрощенный график |
|
приема лекарственного |
||
числа побочных эффектов |
||
|
средства |
Velligan et al. Psychiatric Services 2003; May: 665-667
Vitolins MZ et al. Control Clin Trials. 2000;21(5 Suppl):188S-194S
Преимущества пролонгированных инъекционных антипсихотиков перед пероральными формами как для пациентов, так и для медицинских специалистов
Стабильные концентрации в плазме
Нет эффекта обрыва при пропуске инъекции
Удобство
Уверенность в приеме препарата
пролонгированные
инъекционные
антипсихотики
Предпочтения
пациентов
Эффективная доза ниже
Быстро выявляемый нон-комплайенс
Регулярный контакт с мед. персоналом