Введение
Эффективное лечение кариеса зубов продолжает оставаться одной из важнейших проблем практической стоматологии. К сожалению, особыми достижениями в этой области отечественная стоматология похвастаться пока не может.
Нами проведен анализ отдаленных результатов «бесплатного» лечения кариеса зубов в ряде муниципальных стоматологических учреждений, в которых, несмотря на широкое развитие платной стоматологической помощи, лечится подавляющее большинство населения. Качество пломб оценивалось по следующим общепринятым критериям:
1. Анатомическая форма.
2. Краевое прилегание.
3. «Рецидивный» кариес.
4. Состояние контактного пункта (для полостей II класса по Black). Установлено, что при применении традиционных методик и пломбировочных материалов через полгода требованиям не удовлетворяло примерно 30% пломб, через год - более 50%, через два года - около 70% осмотренных пломб (рис. 1). Причем, эти показатели существенно не отличались у цементных, пластмассовых, металлических и композитных пломб (рис. 2).
Нами отмечено, что у пломб из амальгамы и композитов чаще происходило нарушение краевого прилегания с развитием «рецидивного» кариеса, а также кариеса в фиссурах, расположенных рядом с пломбой. По нашему мнению, это связано с нарушением техники препарирования кариозных полостей и с отступлением от правил применения пломбировочного материала.
Пломбы из цементов и пластмасс, как правило, не удовлетворяли требованиям сразу по 3-4 позициям, что указывает на их низкую клиническую ценность. Мы полагаем, что причин такой низкой эффективности лечения несколько.
Во-первых, повсеместное следование при препарировании кариозных полостей принципу «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского, сформулированного автором в 40-50 годы XX века в противовес «нефизиологическому», «буржуазному» принципу «профилактического расширения» Блэка. Необходимо напомнить, что в основе принципа «биологической целесообразности» лежит т.н. «биологическая» теория кариеса И.Г.Лукомского, согласно которой кариозное поражение эмали возникает в результате нарушения функции одонтобластов, вызванного эндогенными факторами. Согласно этой теории, рецидив и дальнейшее прогрессирова-ние кариозного поражения зависит от состояния пульпы зуба, а качество наложенной пломбы на этот процесс влияния не оказывает. «Биологическая» теория довольно быстро была признана несостоятельной, однако метод препарирования кариозных полостей утвердился и получил широкое распространение. Этому способствовали и объективные причины: отсутствие инструментов и бормашин, позволяющих быстро, эффективно и безболезненно сформировать полость; дефицит времени у врача, поставленного в жесткие рамки нормами «выработки» (20-30 минут на пациента - 25 У ЕТ вдень). Наш опыт показывает, что при таких условиях качественно лечить кариес практически невозможно. Кроме того, до сих пор не выработаны стандарты лечения кариеса зубов и практически полностью отсутствует ответственность врача за качество проведенного лечения.
В то же время мы хотим сразу же предостеречь стоматологов от бездумного, шаблонного использования метода «профилактического расширения» Блэка, так как и он не лишен недостатков, о которых речь пойдет ниже.
Второй причиной низкой эффективности лечения кариеса является нарушение режимов препарирования кариозных полостей, несоблюдение правил проведения этапов препарирования. В ряде случаев врач допускает перегревание твердых тканей зуба при препарировании без охлаждения, что приводит к некрозу эмали вокруг пломбы. Часто, стремясь максимально сохранить твердые ткани, стоматолог оставляет инфицированные, нежизнеспособные эмаль и дентин. По этой же причине, как правило, не формируют дополнительные опорные площадки, ретенционные пункты. А этап финирования краев эмали даже не описывается в некоторых руководствах.
Третья причина - широкое использование, особенно в бюджетных лечебных учреждениях, пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-химическими свойствами и в первую очередь - силикофосфатных цементов (рис. 3).
