КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА:
БАРЬЕРЫ К ДОСТИЖЕНИЮ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ?
проф. Древаль Александр Васильевич
Удручающие результаты
Только 7,3% больных диабетом поддерживают все три целевых значения лечения диабета, на рекомендованном Американской Диабетической Ассоциацией уровне:
-гликированный гемоглобин (A1C)
-ХС липопротеиновой высокой плотности
-артериальное давление
Остальные 92,7% больных диабетом 2 типа не достигают целевых значений
Saydah SH et al JAMA. 2004;291:335-342.
Факторы, препятствующие достижению целевых значений гликемии при СД
Медицинские
СД2 является сложным, прогрессирующим заболеванием
На момент выявления СД2 у многих больных отмечаются значительно выраженные осложнения диабета
Отсутствие однозначных рекомендаций относительно показаний к лечению диабета – кого, как и когда?
Недостаточное инвестирование в методы профилактики сахарного диабета и его осложнений
Невозможность принять в расчет все пожелания больного при назначении определенного лечения
Kogan AJ, Am J Manag Care, 2009,15,S255-S262
Факторы, препятствующие достижению целевых значений гликемии при СД
Социально-экономические, Культурные
Давление средств массовой информации, в которых пропагандируются сомнительные методы лечения диабета (гомеопатия, пищевые добавки, колдовство и т.п.)
Особые взгляды на природу болезней и жизнь в некоторых религиозных, этнических и других сообществах.
Kogan AJ, Am J Manag Care, 2009,15,S255-S262
Факторы, препятствующие достижению целевых значений гликемии при СД
со стороны пациента
Низкая приверженность больных следовать рекомендуемому плану лечения
Факторы, ответственные за некомплаентность:
-недостаточно знаний о заболевании и сложность режима лечения
-частый прием лекарств (более чем 2 раза в день)
-цена
-недостаточная личная ответственность
-недостаточная осведомленность относительно продукта
-депрессия,
-страх побочных действий: гипогликемий, увеличение веса, тошнота и др.
Kogan AJ, Am J Manag Care, 2009,15,S255-S262
Частые побочные эффекты сахароснижающих препаратов
Сахароснижающие препараты |
Побочные эффекты |
Бигуаниды |
ЖКТ, лактацидоз (редко) |
Ингибиторы альфа-глюкозидазы |
ЖКТ |
Сульфаниламиды |
Гипогликемия, прибавка веса |
Глиниды |
Гипогликемия, прибавка веса |
Тиазолидинедионы (ТЗД) |
Отеки, прибавка веса, отек легких, |
|
анемия, переломы, СН |
DPP-4 |
Инфекция верхних дыхательных |
|
путей, назофарингит, головная |
|
боль, гипогликемии (в сочетании с |
|
СА) |
Агонисты рецепторов ГПП-1 |
ЖКТ, панкреатит (не доказано) |
|
почечная дисфункция (редко), |
|
гипогликемия (в сочетании с СА |
|
или ТЗД) |
Kogan AJ, Am J Manag Care, 2009,15,S255-S262
Некомплаентность и нежелательные явления
|
Некомплаентные |
Комплаентные |
P |
Все случаи |
23% |
18% |
<0.001 |
госпитализации |
|
|
|
Все случаи |
5% |
3% |
<0.001 |
смертности |
|
|
|
Ho PM et al, Arch Int Med, 2006,166: 1836-1841
Симптомы гипогликемии определенно связаны с комплаентностью
|
Больные с |
Больные без |
P |
|
гипо |
гипо |
|
|
% |
% |
|
Всегда принимают как |
67 |
69 |
0.6311 |
предписано |
|
|
|
Не всегда следуют инструкции |
60 |
66 |
0.0057 |
Не в состоянии |
48 |
55 |
0.0043 |
придерживаться плана лечения |
|
|
|
Не интересуются побочными |
40 |
68 |
0.0001 |
эффектами лекарства |
|
|
|
Никогда не имеют проблем с |
68 |
72 |
0.075 |
выполнением предписаний |
|
|
|
Alvares Guisasola F, Diabetes Obes Metab, 2008 (Suppl), 25-52
Систем организации помощи больному: изменение парадигмы
Традиционная модель медицинской помощи
-устранение симптомов острого заболевания
-игнорирование потребностей больных с хроническими болезнями
-система помощи – реактивная
Новая модель постоянной поддержки/помощи
-основа – профилактика болезней
-взаимодействие между командой практикующих специалистов, нацеленной на профилактику, и больным, который специально подготовлен и ответственен за свое здоровье
-система помощи – профилактическая
Similaro LM et al, Diabetes Educ, 2008, 34, 451-456
Ранний интенсивный контроль гликемии у больных СД2
Данные эпидемиологических исследований подчеркивают связь между нормализацией гликемии и предотвращением/замедлением развития микро- и макрососудистых осложнений диабета
Традиционный подход
- пошаговая реактивная стратегия отдаляет достижение и поддержание целевого уровня гликемии
- “клиническая инерция” препятствует прекращению консервативной практики, несмотря на плохой контроль гликемии
Интенсивный подход
- ранее назначение комбинированной сахароснижающей терапии или инсулина если уровень A1c оказывается высоким на момент выявления сахарного диабета
- выбор патогенетически обоснованной терапии, с учетом и инсулинорезистентности
- раннее комбинирование пероральных сахароснижающих препаратов с комплементарным механизмом действия
Del Prato S et al, Int Clin Pract, 2005, 59: 1345-1355