Дополнительные исследования

• Клинический анализ крови.

• Полный анализ мочи, α-амилаза мочи.

• Полный анализ кала, исследования на гельминтозы, лямблиоз и амебиаз, соскоб на энтеробиоз, определение эластазы-1 в кале.

• Бактериологический посев и исследование кала на дисбактериоз.

• Группа крови и резус-фактор.

• Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин (общий, прямой и непрямой), ЩФ, холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, триглицериды, тимоловая проба, проба Вальтмана, С-реактивный белок, α-амилаза, липаза, трипсин, α-1-антитрипсин и др.

• 24-часовая рН-метрия пищевода, внутриполостная рН-метрия желудка (или желудочное зондирование).

• Электрогастродуоденография, клапанная манометрия.

• Диагностика инфекции H. pylori (HP).

• Дуоденальное зондирование.

• Исследования переваривающей, всасывательной функций кишки: нагрузочные пробы с моно- и дисахаридами, активность энтерокиназы, ЩФ в кишечном соке и кале и др.

• Кальпротектин фекальный (белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов ЖКТ и печени.

• Эндоскопическое исследование: эзофагогастродуоденоеюноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с морфологическим и гистологическим изучением биоптата.

• Рентгенография органов пищеварения: обзорная и рентгеноконтрастная.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ).

• Комбинированные методы, включая биопсию органов ЖКТ и печени.

Лабораторные исследования

При заборе капиллярной крови (рис. 1-16, а) для лабораторных исследований стерильным автоматическим ланцетом, предназначенным для новорожденных и детей, требуется минимальное количество крови. Для детей существуют специальные вакуумные системы для забора крови с модификацией иглы в виде бабочки, которая позволяет руке ребенка двигаться, они дают возможность брать минимальное количество крови. Например, для клинического анализа необходимо всего лишь 200 мкл крови.

Белки в плазме крови у плодов и детей содержатся в меньшей концентрации, чем у взрослых, характерно иное соотношение белковых фракций. У детей первого года жизни содержание альбуминов достигает 66-76% общего белка (у взрослых - в среднем около 64%), но абсолютного увеличения количества альбуминов в плазме в этом возрасте не наблюдается, так как общая концентрация белков невелика. Также и общая концентрация аминокислот в крови у детей первых лет жизни на 35% ниже, чем у взрослых.

У новорожденных отмечается относительно более высокий уровень γ-глобулинов. Это обусловлено, вероятно, тем, что γ-глобулины проходят через плацентарный барьер и плод получает их от матери. После рождения происходит расщепление полученных от матери γ-глобулинов, уровень их снижается, достигая минимума к 3 мес. Затем количество γ-глобулинов постепенно увеличивается и достигает нормы взрослых к 2-3 годам. Содержание α- и β-глобулинов в плазме крови у новорожденных как в абсолютном, так и в относительном выражении ниже, чем у взрослых. Постепенно концентрация этих фракций возрастает и к концу первого года жизни достигает уровня, характерного для взрослых. Вместе с тем начиная со 2-го месяца и до конца первого года жизни концентрация α-глобулинов превышает норму взрослых. Изменения белковых фракций при патологиях представлены на рис. 1-16, б.

Рис. 1-16. Забор капиллярной крови (а); белковые фракции и их изменения (б)

Основные биохимические синдромы, возникающие при различных патологиях и характеризующие функции печени, обобщены в табл. 1-8.

Таблица 1-8. Биохимические синдромы при патологии печени

Окончание табл. 1-8

Для диагностики заболеваний ЖКТ оценка анализа кала (табл. 1-9; рис. 1-17) нередко дает врачу основную информацию.

Рис. 1-17. Микроскопическое исследование кала (нативные препараты, исследование крахмала и йодофильной микрофлоры с окрашиванием раствором Люголя)

Таблица 1-9. Показатели копрограммы (микроскопии) у здоровых детей

Окончание табл. 1-9

При патологии исследуемые показатели увеличиваются, что характеризуется определенной терминологией (табл. 1-10).

Таблица 1-10. Микроскопические изменения кала

рН кала может меняться в слабощелочную сторону при энтерите, в щелочную - при гастрите, панкреатите, колитах, запоре, в резко щелочную - при гнилостных процессах (креаторея, кал зловонный, темно-коричневый), в резко кислую - при бродильных процессах (кал кашицеобразный, золотистого цвета, с пузырьками и остатками непереваренной пищи), мальабсорбция.

Копрологические синдромы представлены в табл. 1-11.

Таблица 1-11. Копрологические синдромы

Бактериологический посев кала - один из часто назначаемых методов исследования в практике детского врача. В норме отсутствуют патогенные микроорганизмы, гемолизирующая кишечная палочка. При острых кишечных инфекциях может увеличиваться содержание аэробных микроорганизмов (эшерихий - 1011/г и более), условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) вплоть до их преобладания, снижается количество анаэробов (в первую очередь бифидо- и лактобактерий).

Увеличение содержания фекального кальпротектина более 130 мг/кг стула характеризует вероятность рецидива болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК). В норме у детей до 3 мес этот показатель повышен.

Функциональные исследования

С помощью 24-часовой рН-метрии пищевода диагностируют:

• функциональные срыгивания - при рН равным 4,0; продолжительность - менее 4% общего времени мониторирования;

• гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - при рН - менее 4,0; продолжительность - более 4,2% общего времени мониторирования.

Внутриполостная рН-метрия желудка направлена на определение рН внутрижелудочной среды.

Методика: используют зонды с 5 датчиками. Первый (дистальный датчик) располагают в ДПК, второй - в антральном отделе желудка, третий - в теле желудка, четвертый - в кардиальном отделе желудка, пятый (проксимальный) - в пищеводе. Замеры рН проводят непрерывно в течение 30 мин до стимуляции и в течение 1 ч после стимуляции секреции желудка. В качестве стимуляторов секреции применяют гистамин и пентагастрин. В норме рН желудка составляет

1,5-2,5.

Анализ рН-метрии желудка следующий:

- рН 1,5 и менее соответствует гиперацидному гастриту;

- рН 2,5 и более - гипоацидному гастриту;

- рН 6,0 - анацидному гастриту;

- присутствие желчи - наличие дуоденогастрального рефлюкса.

Исследование моторной функции желудка называется электрогастрографией. При амплитуде колебаний 0,2-0,2 мВ говорят о нормокинетическом, менее 0,2 мВ - гипокинетическом, более 0,4 мВ - гиперкинетическом типе моторной функции.

Дуоденальное зондирование. Исследование проводят для цитологического, бактериологического и биохимического исследований желчи из общего желчного протока, желчного пузыря, печеночной желчи (рис. 1-18), для отсасывания желчи при застойных явлениях, а также для непосредственного введения в ДПК лекарственного препарата. С помощью этого метода определяют тип дискинезии желчного пузыря, наличие холестаза, лямблиоза (табл. 1-12).

Таблица 1-12. Характеристика фракционного дуоденального зондирования

Рис. 1-18. Схема желчевыводящих путей, из которых выделяют порции желчи А, В, С

Функциональную диагностику экзокринной функции поджелудочной железы проводят по исследованию в крови:

• α-амилазы (в норме - 12-32 мг/(чхмл) крахмала по Каравею);

• липазы (менее 160 ЕД/мл по пробе с трибутирином);

• трипсина (10-60 мкг/л радиоиммунологическим методом);

• α-1-антитрипсина (в норме - 170-490 мЕД/мл).

В моче определяют α-амилазу, в норме по Каравею - 28-160 мг/(чхмл), по Велгемуту - 16-64 ЕД. Более информативным показателем считается эластаза-1, оцениваемая в кале, в норме - 200 мкг/г.

Моторную функцию ДПК оценивают с помощью следующих методов:

• дуоденометрии (баллонографического, безбаллонного и телеметрического методов);

• электродуоденографии;

• клапанной манометрии (в норме величина базального давления равна 101,9±3,1 мм вод.ст.) (рис. 1-19).

Рис. 1-19. Манометрия желудка и ДПК. Норма (I), спастические сокращения антрального отдела желудка (II), дискинезия ДПК и дуоденогастральный рефлюкс (III)

Переваривающую функцию тонкой кишки определяют по исследованию:

- активности ферментов в кишечном соке и кале (энтерокиназы и ЩФ);

- активности ферментов в биоптатах и смывах слизистой тонкой кишки (методом еюноперфузии);

- нагрузочных проб дисахаридами (лактозой или сахарозой) из расчета 2 г/кг массы тела. Перед пробой проводят 8-12-часовое голодание; перед тестом рекомендуется проводить тест на толерантность к глюкозе;

- содержания глюкозы в крови натощак, на 15-й, 30-й и 60-й минуте. Восходящая часть гликемической кривой характеризует всасывательную функцию тонкой кишки, нисходящая - утилизацию и депонирование поступивших углеводов (см. «Лактазная недостаточность»).

Всасывательную функцию тонкой кишки оценивают с помощью пробы с нагрузкой D-ксилозой. Проба выявляет абсорбцию углеводов слизистой оболочкой проксимального отдела тонкой кишки. Назначают D-ксилозу из расчета 0,2 г/кг массы тела натощак после 8-часового голодания. В течение 5 ч собирают мочу, определяя экскрецию D-ксилозы за 1, 2, 3 и 5 ч суммарно (в норме она не превышает 35-40%). У детей раннего возраста определяют D-ксилозу в капиллярной крови через 1 ч после нагрузки. В норме уровень D-ксилозы равен 2 ммоль/л, при нарушении всасывания - не более 1,1 ммоль/л.

Моторную функцию толстой кишки определяют следующими методами:

- развернутой копрограммой в динамике (косвенно), не менее 3 анализов;

- методом внутрикишечной манометрии;

- рентенологическим, колонодинамическим и эндоскопическим (ректороманоскопией, колоноскопией) исследованиями.