5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндоназальные кортикостероиды

зультаты, подобные таковым при хирургическом лечении (Lund V., 2004). ЭКС об-

ладают выраженными противовоспалительными свойствами, и есть немало дока-

зательств, что многие из них способны значительно уменьшать размеры полипов и

выраженность связанных с ними симптомов (Holmberg К. et al., 1997; Lund V. J. et al., 1998; Rhunno J. et al., 1990; Lildholdt T. et al., 1997; Charlton R. et al., 1985), а при длительном использовании уменьшают вероятность рецидива (Dingsor G. et al., 1985; Virolainen E. et al., 1980).

К сожалению, при использовании спреев в отдельных ситуациях определенных участков полипов достичь не удается. Поэтому в некоторых странах зарегистриро-

ваны капли ЭКС для лечения полипоза носа (например, в Польше — капли Flixonase

Nasule). Капли следует закапывать только при определенном положении головы

(“вниз и вперед”), после чего рекомендуется оставаться в таком положении на про-

тяжении 1 минуты после закапывания. В частности, капли ФП обладают преимуществами перед каплями бетаметазона (табл. 19).

Исследования ФП при полипозе

ФП изучался в двух больших рандомизированных двойных слепых плацебо-кон-

тролированных многоцентровых исследованиях (FLTB3045 и FLTB3046) по изучению

эффективности и безопасности лечения полипоза носа флутиказона пропионатом

(Keith P. et al., 1998; Pentilla M. et al., 2000). Некоторые результаты второго иссле-

дования были также опубликованы некоторое время спустя (Penttilд M. et al., 1998). Дизайн исследований: 12 недель — фаза двойной слепой пробы, последующие 12 недель — фаза открытого лечения флутиказона пропионатом. Размер полипов был

Рисунок 8. Оценка пациентами степени заложенности носа за 12 недель лечения Фликсоназе.

первичной конечной точкой и оценивался эндоскопически врачом, который не знал о методе лечения пациента. Вторичной конечной точкой являлась пиковая скорость

инспираторного носового потока. Изучалось влияние дозы 400 мкг один раз в день, а также дозы по 400 мкг два раза в день. Второй из упомянутых режимов дозирова-

ния использовался с целью оценки зависимости эффективности и безопасности от

получаемой дозы. Проведенные исследования являлись рандомизированными, мно-

гоцентровыми, плацебо-контролированными. В исследование FLTB3045 включались

пациенты из 11 центров Канады и Финляндии, а в исследование FLTB3046 — из 12 центров Северной Европы (Дания, Финляндия, Швеция).

Уменьшение размеров полипов при использовании ФП напрямую зависело от дозы. Регрессирование полипоза было более выраженным при дозе 800 мкг в

день, чем при получении 400 мкг в день (рис. 8). Степень заложенности носа после

12 недель лечения уменьшилась у 52–55% пациентов, получавших ФП 400 мкг один

раз в день (плацебо — 22–23%). Показатель пиковой скорости инспираторного носового потока возрос на 24–52 л/мин. (на фоне плацебо данный показатель изменялся

от –3 л/мин. до +3 л/мин.). В частности, скорость инспираторного носового потока

также более значительно возросла при высшей дозе, по меньшей мере на протяже-

нии первых недель. Уменьшение размеров полипов отмечалось в обеих группах ФП,

однако статистически достоверное — только в группе лечения дозой 400 мкг дважды

âдень. Также наблюдалось положительное влияние на обоняние (в группе флутиказона по 400 мкг два раза в день) — пациенты данной группы могли различать больше

видов запахов. Последнее очень важно, поскольку во многих предшествующих ис-

следованиях не было зафиксировано влияния ЭКС на функцию обоняния. Эффективность ФП также изучалась при лечении полипоза носа легкой и уме-

ренной степени (Holmberg К. et al., 1997). На протяжении 26 недель пациентам на-

значался препарат в дозе по 200 мкг 2 раза в день, беклометазон по 200 мкг 2 раза

âдень или плацебо. По сравнению с группой плацебо в группах ЭКС было зафик-

сировано

существенное уменьшение выраженности симптоматики при оценке врачом

существенное увеличение пиковой скорости инспираторного носового потока

(PNIF)

существенное уменьшение размеров полипов при субъективной оценке врачом по 5-балльной шкале

Рисунок 9. Уменьшение размеров полипов под воздействием ФП

36 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Обдумать

–КТ –функциональное исследование легких

–аллергологическое обследование

–посев –хлориды пота/генетическое исследование

Обдумать

–ÊÒ

–аспириновая десенсибилизация –антибиотики

Эффект Нет эффекта

Эффект Нет эффекта

Послеоперационный период

Рисунок 10. Лечение полипоза носа с помощью эндоназальных кортикостероидов

(адаптировано из Naclerio R. M. et al., 1997).

Согласно информации из дневников, количество дней, во время которых

пациент не чувствовал каких-либо проявлений или данные симптомы были слабовы-

ражены, было большим в группе ФП, чем в других группах. Подобные результаты по-

лучены и в других исследованиях (Karlsson G. et al., 1995; Juliusson S. et al., 1996).

Эффективность ФП изучалась также при полипозе носа тяжелой степени;

лечению подверглись 34 пациента, ожидавшие эндоскопической операции (Lund V. J. et al., 1998). Относительно группы плацебо в группе ФП по 200 мкг 2 раза в день и в

группе беклометазона по 200 мкг 2 раза в день засвидетельствовано:

существенное уменьшение заложенности носа

существенное возрастание пиковой скорости инспираторного носового потока

существенное увеличение объема полости носа при оценке по методу

акустической ринометрии

Пиковая скорость инспираторного носового потока более значительно возросла

âгруппе ФП, а при оценке на 12-й неделе носовые полипы более ощутимо регрессировали в группе ФП по сравнению с группой беклометазона (рис. 9). При большой

распространенности процесса у пациентов, получавших трехмесячное лечение ФП,

вероятность операции была ниже, чем у пациентов группы плацебо.

Можно рекомендовать тактику лечения полипоза носа по следующему алгорит-

ìó (ðèñ. 10)

ЭКС и рецидив полипоза после операции

ЭКС необходимо назначать всем пациентам после полипэктомии для профи-

лактики рецидивирования полипоза. ЭКС продлевают время до развития рецидива

заболевания после полипэктомии, то есть они отсрочивают рецидив после хирурги-

ческого лечения (Dingsor G. et al., 1985; Virolainen E. et al., 1980).

После операции полипэктомии, выполненной Dingsor и сотр., пациентам на срок

12 месяцев назначался эндоназальный флунизолид (200 мкг в день) или плацебо. По окончании исследования рецидивы в группе плацебо развивались статистически

значимо чаще, нежели в группе ЭКС (Dingsor G. et al., 1985).

При 30-месячном наблюдении пациентов после полипэктомии по данным Karlsson и сотр. в группе 20 пациентов, леченых беклометазоном (200 мкг в день), необходимость в повторной полипэктомии возникла только в 4 случаях, а в группе

20 пациентов, не принимавших данный препарат, — в 14 случаях (Karlsson G. et al., 1982).

После операции радикальной полипэктомии, выполняемой Virolainen и сотр., па-

циентам назначалось лечение беклометазоном или плацебо на срок 12 месяцев с дальнейшим повторным обследованием. У 54% пациентов группы ЭКС не было обнаружено полипозных изменений, а в группе плацебо — только у 13% (Virolainen E. et al., 1980).

Также в исследовании будесонида была засвидетельствована его эффектив-

ность в плане профилактики рецидива полипоза после хирургического вмешатель-

ñòâà (Hartwig S. et al., 1988).

Следовательно, ЭКС является основным методом профилактики рецидива носо-

вого полипоза, особенно после полипэктомии. Данное лечение после полипэктомии существенно уменьшает количество рецидивов, что особенно важно для пациентов,

неоднократно подвергавшихся такой операции (Mygind N., 1999).

Выводы

ЭКС являются препаратами выбора при лечении полипоза носа. Правильно подобрав дозу и длительность лечения, можно достичь субъективного и объективного облегчения при такой сложной патологии. Мощная противовоспалительная терапия позволяет избежать операции.

Следовательно, ЭКС помогают соблюдать неписанное золотое правило хирургии: лучшей является та операция, которой удалось избежать.

38 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУИТ

Обструкция выходных отверстий околоносовых пазух, как правило, предше-

ствует развитию синуита (Drettner B., 1988). Нарушение дренирования и вентиля-

ции пазух является основной причиной развития синуита (рис. 11). Ключевым фак-

тором в патогенезе синуита является обструкция остиомеатального комплекса (зона

между средней и нижней носовой раковиной), в которой “сходятся” дренажные

пути лобной, верхнечелюстной пазух, передних и средних решетчатых (этмоидаль-

ных) пазух (Wald E. R., 1992). Функция данных пазух зависит от правильной работы

(то есть вентиляции и мукоцилиарного клиренса) остиомеатального комплекса.

Функционирование задних решетчатых и клиновидных пазух также зависит от состояния их выходных отверстий, к обструкции которых могут приводить различные со-

стояния, однако самыми частыми и важными являются вирусные инфекции верхних

дыхательных путей, сопровождающиеся отеком слизистых оболочек (Shapiro G. G. et al., 1992).

ЭКС назначаются с целью уменьшения воспалительных явлений в слизистой носа в зоне выходных отверстий пазух (Patow C. А. et al., 1983). Поскольку воспа-

ление и отек в данной области препятствуют эффективному дренированию и вен-

тиляции, считается, что ЭКС можно включать в схему лечения (Druce H. M., 1990;

Zeiger R. S., 1992). Уменьшая воспалительную реакцию и отек слизистой оболочки, ЭКС улучшают аэрацию околоносовых пазух, способствуя оттоку из них, а это уско-

ряет элиминацию микроорганизмов, а также снижает частоту и тяжесть рецидивов.

Механизм действия ЭКС при синуите

ЭКС обладают мощным противовоспалительным та противоотечным действием, которое начинается через 12–48 часов после первого введения. Способность проникновения ЭКС в полость околоносовых пазух, особенно больших (гайморовой и лобной), не доказана (Bachert C. et al., 2003). Их мощное противовоспалительное

действие сосредоточено в ключевой зоне носовой полости — остиомеатальном ком-

плексе, состояние которого имеет решающее значение в дренировании и вентиля

ции пазух и в патогенезе развития синуитов (Meltzer EO et al., 1993). Доказано, что

Рисунок 11. Схема околоносовых пазух и нарушение их вентиляции и дренирования.

использование ЭКС уменьшает воспаление и отек в зоне остиомеатального комплек-

са (Shikani А. H., 1999; Spector S. L. et al., 1998). Также они действуют в области вы-

ходных отверстий задних решетчатых и клиновидных пазух.

ЭКС оказывают мощный противоотечный и противовоспалительный эффект

в результате уменьшения синтеза и высвобождения ряда цитокинов и молекул адгезии, активно участвующих в развитии синуита. Особенно это касается ИЛ-8, ИЛ1В и ИЛ-6 при остром синуите, также уменьшается высвобождение лейкотриенов и

простагландинов. Следовательно, ЭКС подавляют преимущественно нейтрофильную

воспалительную реакцию, не оказывая влияния на иммунологические защитные ме

ханизмы (Bachert C. et al., 2003).

Поскольку при синуитах воспалительный процесс в слизистой оболочке может

поддерживать инфекцию путем затруднения оттока из околоносовых пазух и ухудше-

ния механизмов мукоцилиарного клиренса, то ЭКС благодаря своему противовоспалительному эффекту не только ограничивают развитие инфекции, но и способствуют ее регрессу. Нет никаких доказательств, что ЭКС способствуют развитию суперин-

фекции или резистентных микроорганизмов.

При хроническом синуите ЭКС влияют также и на другие механизмы. Развитие

хронического синуита является многофакторным процессом, который прежде всего

связан с экспозицией аллергенов, генетической склонностью и хронической инфек-

цией. Как и при аллергическом рините, субстратом воспаления при хроническом синуите является большое количество мононуклеаров, эозинофилов и цитокинов Т-хелперов 2 типа. ЭКС представляют собой мощнейшие безопасные средства для местного применения с целью облегчения симптомов хронического синуита, они

воздействуют путем угнетения синтеза цитокинов Тh-2 и других медиаторов воспаления (Fakhri S. et al., 2002).

ЭКС при остром синуите

Назначение ЭКС при остром синуите сопровождается многочисленными дис-

куссиями. Некоторые считаются, что острый процесс в околоносовых пазухах имеет

бактериальное происхождение и назначение ЭКС принесет вред. То есть для лечения острого синуита якобы достаточно антибиотикотерапии. Но, несмотря на широкий спектр доступных антибиотиков, все-таки часто не удается вылечить синуит только данным методом. Кроме того, многие синуиты имеют небактериальную природу, а

возникают, например, на фоне вирусного или аллергического процесса верхних ды-

хательных путей. К тому же даже в начале острого бактериального синуита достаточно лишь разблокировать выходные отверстия околоносовых пазух для того, чтобы

естественные механизмы дренирования и клиренса очистили пазухи от патологиче

ского содержимого

Традиционно основным методом медикаментозного лечения острого синуита

являются антибактериальные препараты. Эффективность местных кортикостероидов в лечении синуита изучена меньше, чем эффективность антибиотиков при данной

патологии (Lau J. et al., 1999). В лечении острого синуита полезными могут стать

многие препараты, улучшающие функционирование структур остиомеатального ком-

плекса и выходных отверстий других пазух (например, деконгестанты, промывание

íîñà, ÝÊÑ).

В мире насчитывается всего лишь несколько контролируемых исследований,

подтверждающих или опровергающих эффективность данных методов (Zeiger R. S., 1992). В частности, в известных исследованиях при остром синуите применялись

различные комбинации антибиотиков и ЭКС: амоксициллин/клавуланат (Аугментин)

+ флунизолид 3 недели (Meltzer E. О. et al., 1993), амоксициллин/клавуланат

(Аугментин) + будесонид 3 недели (Barlan I. B. et al., 1997), цефуроксима аксетил