5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндоназальные кортикостероиды

12 ОБЩАЯЧАСТЬ

Беклометазон был внедрен в практику более 20 лет назад, сначала в виде первого эндоназального спрея в баллоне под давлением, позже в виде водной суспензии, а недавно в виде порошкообразного препарата для местного применения в емкости без давления. С тех пор было проведено много клинических исследований. Тридцатилетний обзор доступной литературы был выполнен Edelman D. А. и van Os

(Edelman D. À. et al., 1996).

Согласно данным упомянутого обзора эндоназальная доза до 400 мкг бекломе-

тазона в день не ассоциировалась с угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечниковой системы (ГГН-системы) при продолжительности лечения до 6 месяцев.

В литературе описан только один случай подавления функции надпочечников. Более

того, дозы беклометазона 400 мг/день и ниже не ассоциировались с остеопорозом

и повышенным риском переломов, а одно исследование у детей с сезонным аллер-

гическим ринитом не засвидетельствовало какого-либо влияния эндоназального бе-

клометазона на состояние костей. В семи исследованиях, включавших 762 пациен-

тов, леченных дозами беклометазона до 400 мкг/день на протяжении 12 недель, ни у одного из них не была высеяна Сandida из носа, а клинические признаки кандидозной инфекции отсутствовали. Встречались отдельные сообщения о возникновении задней субкапсулярной катаракты, однако большинство таких пациентов либо постоянно пользовались эндоназальным беклометазоном более 5 лет (часто превышая рекомендуемые дозы), либо дополнительно применяли также и системные кортико-

стероиды. В адекватно контролируемом исследовании с включением около 10 000

пациентов авторы сообщают об отсутствии риска глазной гипертензии и открытоугольной глаукомы даже при высоких дозах ЭКС (более чем 200 мкг флутиказона или более чем 400 мкг беклометазона, будесонида или триамцинолона) (Abuektish F. J. et al., 1995). В таблице 4 приведены основные исследования, касающиеся безопас-

ности ЭКС.

ЭКС не влияют на функцию

гипоталамо-гипофизарно-надпочечной

Рисунок 2. Влияние ФП на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Теперь о системных побочных эффектах в других исследованиях ЭКС. В сравни-

тельном исследовании терфенадина и флутиказона (200 мкг/день) изучалась утрен-

няя концентрация кортизола в плазме и не было засвидетельствовано какого-либо

влияния на данный показатель (Bronsky E. A. et al., 1996). Лечение сезонного АР флу-

тиказоном один раз в день у детей на протяжении 4 недель не влияло на суточ-

ную экскрецию свободного кортизола и 17-кетостероидов по сравнению с плацебо

(Gulant S. P. et al., 1994). Еще в одном исследовании эндоназальный флутиказон (200 мкг дважды в день) не влиял на концентрацию кортизола в моче (Foresi A. et al.,

1996). На протяжении 1 года при лечении мометазоном 100 мкг/сутки не было зафик-

сировано замедление роста у детей в возрасте от 3 лет (Schenkel E. J. et al., 2000). ЭКС не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

В плацебо-контролированном исследовании у пациентов с круглогодичным

ринитом назначение флутиказона в дозе 200 мг один раз в день на протяжении 1

года не влияло на минеральную плотность костей или на биохимические маркеры метаболизма в костях, не наблюдалось существенного воздействия на ГГН-систему и отсутствовали доказательства задней субкапсулярной катаракты или глаукомы (Howland W. С., 1996). Однолетнее двойное слепое, плацебо-контролированное ис-

следование пациентов с круглогодичным ринитом засвидетельствовало, что флути-

казон не приводит к изменениям носового эпителия (при биопсии) и не влияет на

содержание кортизола в плазме и моче (Holm А. F. et al., 1998). В открытом одно-

летнем исследовании 400 мг будесонида и 400 мг беклометазона в день не было выявлено каких-либо существенных изменений гематологических, биохимических

показателей крови и концентрации кортизола плазмы (Synnerstad B. et al., 1996).

Эндоназальный будесонид (200–400 мг/день) на протяжении 1 года не вызывал ни атрофии слизистой оболочки, ни поражения ГГН-системы (Lindqvist N. et al., 1986).

Также в исследовании, продолжавшемся 5 с половиной лет, при постоянном исполь-

зовании будесонида нарушений со стороны ГГН-системы и изменений структуры носового эпителия обнаружено не было (Pipkorn U. et al., 1988).

Однако в отдельных исследованиях были зафиксированы некоторые побочные эффекты ЭКС. Wihl и сотр. при исследовании будесонида и беклометазона сообщают, что будесонид 400 и 800 мг (но не беклометазон) изменяют уровень кортизола в моче (Wihl J.-Е. et al., 1997). Эндоназальный беклометазон (средняя доза 168 мг

дважды в день) на протяжении 12 месяцев не влиял на функцию ГГН-системы,

однако оказывал небольшое, хотя и статистически значимое влияние на рост детей

6–9 лет (Rachelefsky G. S. et al., 1998). Используя кнемометрию, Wolthers и сотр. за-

Таблица 5. Влияние сочетанного лечения АР

и астмы местными КС на рост детей

ФП — флутиказона пропионат, БП — беклометазона пропионат.

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Успех лечения в значительной степени зависит от тщательного инструктажа па-

циента, который должен знать, что способ применения препарата может отличаться

в зависимости от устройства.

Отверстие вентиля бутылочки следует держать в сагиттальной плоскости и во избежание травмы направлять не на перегородку носа. Для этого рекомендуется

впрыскивать спрей по “правилу перекреста”, то есть в левую ноздрю, удерживая

баллончик правой рукой, и наоборот.

Координация вдоха и распыления зависит от формы выпуска препарата. Если

это аэрозоль под давлением, то не нужно координировать впрыскивание препарата

и вдох, поскольку линейная скорость аэрозоля высока. Если препарат в виде помпы-

распылителя, то нужно скоординировать впрыскивание и вдыхание препарата в нос,

это обеспечит соответствующее распределение лекарства. Если это порошковое устройство, то координация не обязательна, но короткий вдох помогает ввести и равномерно распределить препарат по всей слизистой оболочке носа.

Перед введением препарата носовые ходы следует очистить. В случае выра-

женной заложенности в носу можно назначить на короткий срок местные сосудосу-

живающие капли, что поможет разблокировать нос и будет способствовать более

равномерному распределению ЭКС.

Пациентов следует предупредить, чтобы они не ожидали облегчения сразу

после применения ЭКС, как это происходит при использовании сосудосуживающих носовых капель. Первые признаки улучшения появляются через 4–12 часов, однако

ощутимое облегчение может наступить только спустя несколько дней. При длительном заболевании эффективность препарата можно оценивать только через несколь-

ко недель

Также следует подчеркнуть, что препарат необходимо применять регулярно —

по схеме, назначенной врачом, а не спорадически. После достижения оптимального результата некоторым пациентам разрешается уменьшать дозу до минимально эф-

фективной. В случае необходимости (например, при выраженной симптоматике заболевания) безопасную дозу можно увеличить в 2–4 раза на короткое время, а после облегчения вновь уменьшить ее. Для решения вопроса о необходимости дальнейше-

о лечения можно попросить пациентов применять препарат короткими курсами на

протяжении года. Если заболевание остается активным, симптомы возникнут вновь,

хотя это может проявиться только через несколько недель по причине длительного

последействия ЭКС.

Мероприятия по уменьшению риска местных побочных эффектов описаны в разделе, касающемся безопасности ЭКС.

18 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) остается весомой нерешенной проблемой современ-

ной медицины. Его частота во всем мире возрастает. Стоимость его лечения для

больного и общества высока. Он является основным фактором риска бронхиальной

астмы и почвой для развития многих местных осложнений. Механизм возникновения

симптомов АР изображен на рисунке 3.

В последние годы было проведено много исследований, касающихся оптимального лечения АР, и большинство ученых согласны, что современное лечение АР должно быть агрессивным, то есть направленным на максимальный контроль симптоматики и хронического аллергического воспаления слизистой оболочки носа. Только такая тактика является условием приближения к победе над заболеванием, замедления его прогрессирования и перехода в бронхиальную астму, а также про-

филактики осложнений.

Фармакотерапия

Фармакотерапия АР не обеспечивает излечение, скорее определенный кон-

троль симптоматики. С такой целью назначаются эндоназальные кортикостероиды (ЭКС), системные и местные антигистаминные препараты, кромоны, деконгестанты,

антихолинергические препараты.

Характеристика видов фармакологического лечения приведена в таблицах 6 и

7, адаптированных из американского и европейского консенсусов 2000 года, а также

в таблице 8.

Внедрение местных эндоназальных глюкокортикостероидов в клиническую

практику в 1973 году стало основным достижением, укрепившим медикаментоз-

ный подход к лечению АР без высокого риска системных побочных эффектов.

Аллергический каскад

Рисунок 3. Механизм аллергической реакции в носу (Adcock I., 2002).

20 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Эндоназальные кортикостероиды считаются безопасными и эффективными препа-

ратами первой линии для лечения АР (Trangsrud A. J. et al., 2002).

В случае невозможности применения специфической иммунотерапии ЭКС являются самыми эффективными препаратами в лечении АР. Они хорошо контроли-

руют зуд в носу, чихание, выделения из носа и заложенность в носу у большинства пациентов. Они являются препаратами первой линии, особенно когда на первый план выступает заложенность носа (ААААI, 2000). Облегчение наступает через 4–12

часов после первого введения, максимальный эффект развивается через 2 недели.

Эффект ЭКС наступает быстрее и продолжается дольше, нежели действие антиги-

стаминных препаратов (ААААI, 2000). Для поддержания эффективности ЭКС следует

применять постоянно, даже при отсутствии симптомов, а после достижения эффекта (исчезновение симптомов) дозу нужно уменьшить до минимальной эффективной

(ÀÀÀÀI, 2000).

Схемы лечения АР с помощью ЭКС

Лечение сезонного (интермиттирующего, согласно классификации рабочей

группы Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA 2001) АР следует начинать за 1–2 недели до начала сезона пыльцевания растений с известным аллергеном, продолжать на протяжении всего сезона пыльцевания и еще 2 недели по его окончании

для устранения остаточных явлений гиперреактивности слизистой оболочки носа

(Rachelefsky G. S., 1998; ÀÀÀÀI, 2000) (ðèñ. 4).

Для лечения круглогодичного (персистирующего, согласно классификации

ARIA, 2001) АР предложены две схемы:

1. “Постоянная” — препарат принимается постоянно, без перерывов, допу-

скается перерыв на 1 месяц за год (SAARWG, 1996) (“плюсы” — хорошо контролиру-

ет аллергическое воспаление, обеспечивает адекватную профилактику осложнений;

“минусы” — не подходит недисциплинированным пациентам, пациенты воспринима-

Рисунок 5. Постоянная схема лечения круглогодичного аллергического ринита.