5 курс / Госпитальная педиатрия / Ургентная_сонография_при_травме_FAST_протоколы_2009г

Продольное сканирование надлобковой области. Датчик вначале устанавливается в поперечной позиции на 2 см выше лобка (для получения поперечного изображения мочевого пузыря), затем разворачивается и устанавливается продольно по средней линии живота (для получения продольного изображения мочевого пузыря).

При продольном сканировании таза выявлена свободная жидкость, определяющаяся за стенкой мочевого пузыря (желтая стрелка). Петли кишечника обозначены зеленой стрелкой.

Свободная жидкость хорошо очерчивает петли кишечника, которые легко определяются, перистальтируя и плавая в анэхогенном пространстве.

Продольное сканирование таза. Большое количество слегка эхогенной

жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками).

B – мочевой пузырь (Bladder)

Большое количество слегка эхогенной жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками).

UB – мочевой пузырь (Urinary Bladder)

Поперечное сканирование надлобковой области.

Минимальное количество жидкости в тазу, представленное на изображении в виде анэхогенного пространства сразу за стенкой мочевого пузыря (обозначено стрелками).

UB – мочевой пузырь

Поперечное сканирование надлобковой области.

Жидкость в тазу (обозначена стрелкой) спереди мочевого пузыря.

UB – мочевой пузырь

При пустом и полностью спавшемся мочевом пузыре скопление свободной жидкости в тазу может быть ошибочно принято за мочевой пузырь. Но свободная жидкость имеет очертания с острыми углами, окружая и очерчивая органы, в отличие от мочевого пузыря, где анэхогенная жидкость ограничена стенками. При затруднении в дифференцировании

свободной жидкости от мочевого пузыря катетеризация мочевого пузыря с помощью катетера Фолля поможет его идентифицировать.

Продольный скан надлобковой области. Отсутствие жидкости в ректовезикальном кармане. Расширенная, наполненная жидкостью прямая кишка (R) не должна быть ошибочно принята за свободную жидкость в тазу. При этом за стенкой мочевого пузыря сразу же будет визуализируется прилегающая стенка прямой кишки, а не жидкость. Поперечные и другие дополнительные сканы также помогут идентифицировать прямую кишку. (UB) – мочевой пузырь

Продольное сканирование таза. На изображении стрелками обозначен изоэхогенный сгусток, заполняющий ректовезикальное пространство. Сгусток крови обычно гиперэхогенен относительно прилегающих структур, но

иногда может быть изоэхогенным и поэтому может быть не обнаружен и будет пропущено интраперитонеальное кровотечение.

Поэтому знание типичного вида и конфигурации интраперитонеальных структур способствует обнаружению интраперитонеальных сгустков.

Продольный скан надлобковой области. Нормальный вид кармана Дугласа.

Отсутствие свободной жидкости (анэхогенного пространства) между маткой и прямой кишкой.

UB – мочевой пузырь

Продольный скан надлобковой области.

Небольшое количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство позади матки, обозначенное стрелкой).

b – мочевой пузырь

Любое количество жидкости в контексте травмы считается гемоперитонеумом, кроме жидкости, обнаруженной в тазу у пациентов женского пола репродуктивного возраста.

У пациентов женского пола репродуктивного возраста при травме изолированное скопление жидкости в тазу (в кармане Дугласа или параовариально) менее 3 см при передне-заднем измерении и при отсутствии других подозрительных признаков считается физиологической. В таких ситуациях клинического наблюдения обычно достаточно.

Физиологическая жидкость в тазу.

Минимальное количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство между маткой (U) и прямой кишкой (R).

UB – мочевой пузырь

Если кроме жидкости, обнаруженной в тазу, обнаружена жидкость в каких-либо еще других местах, то это расценивается как гемоперитонеум и обычно свидетельствует об имеющихся клинически значимых повреждениях.

После завершения осмотра верхних квадрантов и таза должны быть быстро осмотрены латеральные каналы, применяя поперечное сканирование, особенно в тех случаях, когда в верхних квадрантах и в тазу жидкость не обнаружена.

Свободная жидкость, обнаруженная в правом латеральном канале (желтая стрелка) при поперечном сканировании.

Петли кишечника обозначены черной стрелкой.

А также должна быть осмотрена центральная часть живота для поиска свободной жидкости в межпетлевых пространствах, так как свободная жидкость, обнаруженная в центральной части живота между петлями кишечника, может быть косвенным признаком повреждения кишечника и брыжейки.

Количество свободной интраперитонеальной жидкости

Выявляемость свободной жидкости при FAST исследовании строго зависит от объема присутствующей жидкости. Наименьшее количество свободной жидкости в перитонеальной полости, которое может быть выявляемо при сонографии – примерно 100 мл. Чувствительность FAST повышается с большими объемами свободной жидкости (чем больше жидкости, тем выше чувствительность).

Ложноотрицательный результат часто обусловлен относительно ранним выполнением FAST протокола, в то время, когда гемоперитонеум еще не достиг определяемого количества.

Повторные ультразвуковые исследования могут быть полезными для обнаружения свободной жидкости у пациентов с тупой абдоминальной травмой.

Если присутствует активное кровотечение в брюшной полости, то количество жидкости будет увеличиваться со временем и она будет легче обнаружена при ультразвуковом исследовании.

В проведенных исследованиях было отмечено, что повторные исследования, проведенные через 30 минут и через 6 часов у гемодинамически стабильных пациентов при первичном отрицательном результате FAST, повышают чувствительность метода.

Также исследования демонстрируют, что сонография способна не только выявлять гемоперитонеум, но также определять его объем. Знание объема имеет огромное значение, поскольку помогает хирургам в принятии решения о методе лечения (консервативном или оперативном). Было отмечено, что определение объема методом сонографии является более чувствительным предиктором повреждений, нуждающихся в оперативном лечении, чем показатель систолического АД (< 90). И это особенно важно в тех случаях, когда нестабильное состояние пациента может быть обусловлено другими причинами (ортопедическими или неврологическими) при множественных повреждениях.

Большое количество свободной жидкости, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, является основанием к проведению немедленной лапаротомии у пациентов с нестабильной гемодинамикой без проведения СТ.

Так же при большом количестве свободной перитонеальной жидкости пациенты могут иметь стабильное состояние и в таких ситуациях пациент может быть также подвергнут немедленной лапаротомии, без проведения СТ, поскольку нестабильность состояния может развиться в любую минуту. Хотя ценность СТ исследования очень значима, так как выявление источника и характера повреждения при большом гемоперитонеуме может потребовать проведения ангиографии с эмболизацией при повреждениях, где хирургическая помощь может быть недостаточной или неэффективной.

Минимальное и небольшое количество жидкости у пациентов со стабильной гемодинамикой предполагает небольшое кровотечение и в таких ситуациях часто показано проведение СТ, как окончательного диагностического теста, поскольку позволяет диагностировать не только степень разрыва, но и наличие продолжающегося активного кровотечения при экстравазации контрастного материала.

Для определения объема гемоперитонеума существует несколько методов, так McKennеy была предложена шкала гемоперитонеума. Чем выше шкала, тем выше потребность в оперативном лечении. Шкала гемоперитонеума позволяет на раннем этапе провести селекцию пациентов, нуждающихся в лапаротомии.

Шкала гемоперитонеума равна глубине наибольшего кармана жидкости в сантиметрах + количество дополнительных карманов жидкости.

Определяется наибольшее скопление жидкости в одном из карманов и измеряется его передне-задний размер в сантиметрах в месте наибольшей глубины и добавляется один балл за каждое дополнительное место выявленной свободной жидкости.

Шкала гемоперитонеума (3 и более) является предиктором лапаротомии и с успехом применяется на практике и включена в FAST протокол в некоторых клиниках. Пациенты со шкалой гемоперитонеума (менее 3) чаще всего не нуждаются в оперативном лечении.

Но на принятие решения хирургами влияет совокупность факторов (данные результатов сонографии, СТ, систолическое АД, показания гематокрита, данные клинического наблюдения).

Вычисление количества гемоперитонеума у мужчины 45 лет, пострадавшего в автодорожной аварии, с нестабильной гемодинамикой и большим количеством свободной интраперитонеальной жидкости.

При продольном сканировании таза обнаружено большое количество жидкости, глубиной 9 см при измерении переднезаднего размера.

UB - мочевой пузырь

Небольшое количество свободной жидкости при стабильной гемодинамике было обнаружено у подростка 16 лет, упавшего с высоты. При продольном исследовании левого верхнего квадранта обнаружено небольшое количество свободной жидкости между селезенкой и диафрагмой (1см). Дополнительных зон скопления жидкости не было выявлено (шкала гемоперитонеума =1). При исследовании селезенки была обнаружена гиперэхогенная зона - признак, соответствующий повреждению паренхимы, подтвержденного СТ исследованием. Пациент был успешно пролечен консервативно.

А - На поперечном изображении периселезеночной области стрелкой отмечена маленькая полоска анэхогенной жидкости, толщиной 0.3 см, без выявления дополнительных мест скопления жидкости (шкала гемоперитонеума = 0.3)

В – при СТ исследовании обнаружен небольшой разрыв селезенки, который был пролечен консервативно.

Также на практике применяются и другие методы определения объема гемоперитонеума.

Tiling предлагает считать, что маленькая анэхогенная полоска в кармане Морисона соответствует примерно 250 мл жидкости, а ширина анэхогенной полоски 0.5 см соответствует более чем 500 мл свободной жидкости в перитонеальной полости.

Свободная жидкость, выявленная в 2-х или 3-х карманах, соответствует примерно 1 литру излившейся крови.

Поиск пневмоторакса

Одним из наиболее частых повреждений при травме грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс часто определяется при клиническом исследовании в комбинации с радиографией грудной клетки, в основном при больших пневмотораксах. При очевидных кинических признаках массивного пневмоторакса проводятся экстренные лечебные мероприятия без радиографического подтверждения.

Скрытые (минимальные, небольшие) пневмотораксы сложно обнаружить клиническим или радиографическим методом.

Клиническое значение обнаружения скрытых пневмотораксов заключается в том, что хотя эти пневмотораксы неопасны и часто не требуют лечения, но в определенных ситуациях могут быть серьезные последствия, если пневмоторакс не обнаружен. Например, пневмоторакс может увеличиваться в размере, если пациент попадает в условия со сниженным атмосферным давлением во время воздушной транспортировки, или требуется интубация и вентиляция с положительным давлением. Поэтому ранняя диагностика пневмоторакса очень важна. Также, зная о наличии минимального пневмоторакса, врач ведет динамическое наблюдение за пациентом для оказания экстренной помощи при ухудшении состояния (при прогрессировании пневмоторакса).

Радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность радиографии в диагностике пневмоторакса значительно снижается (так как из-за технических особенностей признаки пневмоторакса в этой позиции могут не определяться). Чувствительность радиографии при определении травматического пневмоторакса составляет 36% -75%. Иногда даже массивный пневмоторакс может быть не обнаружен при радиографическом исследовании.

В положении стоя чувствительность метода повышается, но обычно при травме пациенты имеют другие конкурирующие повреждении, такие как переломы конечностей, позвоночника, повреждения головы или пациенты находятся в бессознательном состоянии, или продолжаются реанимационные мероприятия у гемодинамически нестабильных пациентов. Поэтому радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется обычно в положении лежа.

У пациента в положении лежа на спине при пневмотораксе воздух, находящийся в плевральной полости, стремится вверх к передней грудной стенке, околосердечной области и переднему реберно-диафрагмальному синусу. Поэтому передний пневмоторакс идеален для исследования методом ультрасонографии.

Ультрасонография является очень чувствительным методом в обнаружении пневмоторакса и по чувствительности значительно превосходит радиологическое исследование, так как может выявлять даже незначительный пневмоторакс. Чувствительность ультрасонографии при диагностике пневмоторакса высокая (95 – 100%) и приравнивается к чувствительности СТ.

При поиске пневмоторакса ультасонография кроме высокой чувствительности имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность и поэтому может быть эффективным диагностическим средством, чтобы окончательно исключить пневмоторакс у пациентов с травмой.

Ценность ультрасонографии при детекции пневмоторакса заключается в быстроте (исследование выполняется очень быстро, в течение 1 минуты), обеспечивая быструю диагностику массивного пневмоторакса (особенно при жизнеугрожающих состояниях, таких, как напряженный пневмоторакс) и позволяет выполнить соответствующие экстренные лечебные мероприятия.

Также быстро можно исключить пневмоторакс, не подвергая пациента другим исследованиям (опытные специалисты могут исключить пневмоторакс за несколько секунд).