5 курс / Госпитальная педиатрия / Ургентная_сонография_при_травме_FAST_протоколы_2009г

Кровь в кармане Морисона (печень и правая почка разделены анэхогенной жидкостью).

В критических ситуациях, у пациентов с выраженной нестабильностью гемодинамики, жидкость, обнаруженная в кармане Морисона (как подтверждение гемоперитонеума) является основанием для проведения немедленной лапаротомии.

Анэхогенная свободная жидкость четко очерчивает карманы интрапеританеальной полости и контуры органов.

Большое количество жидкости в кармане Морисона определяется легко и быстро, не вызывая затруднений в диагностике гемоперитонеума. Сложности могут возникнуть при небольших и минимальных количествах жидкости.

Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании.

Минимальное количество крови в кармане Морисона.

Чтобы избежать ошибок карман Морисона должен быть исследован также и при поперечном сканировании, разворачивая датчик на 90 градусов. Этот прием повышает точность диагностики при определении наличия жидкости в гепаторенальном кармане (особенно при минимальных количествах жидкости).

Пациент с разрывом селезенки.

При сканировании правого верхнего квадранта получено изображение гепаторенального кармана с минимальным количеством свободной жидкости.

При тщательном наблюдении за пациентом спленэктомия не потребовалась.

Стенка кишечника или 12-й кишки, прилегающие к печени в виде тонкой анэхогенной полоски (также нижняя полая вена, желчный пузырь) могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость.

Чтобы избежать ошибок, необходимо применять различные сканы, позволяющие идентифицировать эти структуры. Обычно полезны в таких ситуациях взаимно перпендикулярные сканы этих структур.

Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании.

FF (free fluid) – свободная жидкость в кармане Морисона.

Если возникают сомнения, то нужно исследовать эту зону при поперечном сканировании.

Минимальное количество крови в кармане Морисона было подтверждено при поперечном сканировании.

Разрыв печени.

Эхогенная и гетерогенная гематома.

Минимальное количество крови в кармане Моррисона.

При исследовании верхнего правого квадранта на наличие свободной жидкости, кроме кармана Морисона необходимо исследовать пространство, окружающее печень. Особенно в тех случаях, когда в кармане Морисона жидкость не обнаружена.

Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в подпеченочном пространстве) нужно сместить датчик вниз от позиции кармана Морисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени.

Затем датчик нужно наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доле печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости, окружающей края печени.

Скопление свободной жидкости у нижнего края правой доли печени.

RLL – правая доля печени

RK – правая почка

Таким же образом осматривается и верхний край печени, с целью поиска жидкости в правом субдиафрагмальном пространстве (между печенью и диафрагмой). При этом датчик смещается немного вверх от позиции кармана Морисона, а затем наклоняется или смещается медиально (по направлению к левой доле печени).

Жидкость в контексте травмы представлена кровью, но также может быть представлена мочой, желчью или кишечным содержимым при повреждениях полых органов.

При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и у гемодинамически нестабильных пациентов считается позитивным, стабильные пациенты с медицинским асцитом подвергаются другим диагностическим тестам.

Поиск жидкости в правой плевральной полости

После того, как исследован гепаторенальный карман на наличие перитонеальной жидкости, приступают к исследованию правой плевральной полости, расположенной над диафрагмой. При этом датчик из позиции кармана Морисона скользящим движением смещается немного вверх.

Для поиска правостороннего гемоторакса датчик смещается (скользящим движением) немного вверх от позиции кармана Морисона.

На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой отображено зеркальное отражение печени (из-за зеркального артефакта).

При наличии жидкости в плевральной полости артефакт зеркального отражения исчезает и над диафрагмой будет визуализироваться анэхогенное пространство. Также в плевральной жидкости может визуализироваться ателектатическое легкое.

Диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги и является ориентиром, разделяющим абдоминальную полость от плевральной полости.

Под диафрагмой (каудально) расположена абдоминальная полость.

Над диафрагмой (краниально) расположена плевральная полость, которая на ультразвуковом изображении в норме представлена зеркальным отражением печени (изза зеркального артефакта).

L – liver (печень)

PE – pleural effusion (жидкость в правой плевральной полости)

Стрелкой обозначены нити фибрина.

Наличие плевральной жидкости может быть подтверждено при поперечном сканировании.

Поперечное сканирование через печень (L).

Плевральная жидкость (серая стрелка), также присутствует свободная жидкость в абдоминальной полости (синяя стрелка), диафрагма в виде тонкой гиперэхогенной дуги (черная стрелка), стенка грудной клетки в виде толстой гиперэхогенной дуги (желтая стрелка).

При одновременном присутствии гемоперитонеума с субдиафрагмальным скоплением жидкости и гемоторакса жидкость, окружающая печень будет визуализироваться в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в виде анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет иметь вид гиперэхогенной дуги, разделяющей эти пространства.

Такой же вид будет иметь левосторонний гемоторакс с гемоперитонеумом в левом субдиафрагмальном пространстве.

Массивный правосторонний гемоторакс

– большое количество анэхогенной жидкости над диафрагмой.

Компрессия легкого (стрелка).

Ателектатическое легкое движется при дыхании внутри жидкости в плевральном пространстве.