5 курс / Госпитальная педиатрия / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык
.pdf
Острые состояния у новорожденных детей
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
Рис. 8.14. Пенистое кишечное содержимое (а) и отек стенки кишки с подслизистым пневмато зом (б, в) при III стадии ЯНЭК.
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 8.15. Некротизированная петля кишки |
при ЯНЭК. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
|
|||
Рис. 8.16. Кишечное содержимое (а) и свободный газ (б, в) в брюшной полости при перфора ции кишки при ЯНЭК. б – свободный газ расположен над петлями кишечника. в – свободный
газ расположен над печенью.
других участков кишечника, чаще в про |
рогенного содержимого и/или газа, кото |
свете некротически измененных петель |
рый скапливается, в первую очередь, в |
бывает кровь (рис. 8.15). |
верхних отделах брюшной полости (в за |
Для перфорации полого органа харак |
висимости от положения ребенка). Необ |
терно наличие в брюшной полости гете |
ходимо дифференцировать это состояние |
|
131 |
Глава 8
с газом в просвете кишечных петель, для чего надо придать ребенку положение, при котором свободный газ будет скап
ливаться над печенью (на спине с не
большим валиком под поясницей), тогда газ в брюшной полости легко отличить от
газа в просвете кишки (рис. 8.16).
Необходимо отметить, что при прове дении УЗИ невозможно бывает четко дифференцировать характер патологиче ского содержимого в брюшной полости, можно только описать его локализацию, эхографический вид (анэхогенное содер жимое, мелкодисперсная взвесь и пр.) и примерное количество (рис. 8.17).
Киста яичника
Возникает в антенатальном периоде в связи с гормональными нарушения
ми. В большинстве случаев диагности
руется при антенатальном УЗИ, и дети поступают в профильные отделения с
диагнозом «объемное образование
брюшной полости» или «киста брюш ной полости».
Рентгенологическая диагностика ма
лоинформативна. При обзорной рентге нографии в случае крупных размеров кист определяется затемнение в нижних отделах живота.
|
(а) |
|
|
(б) |
|
(в) |
1 |
|
1 |
2 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
3 |
|
3 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.17. Различное содержимое в брюшной полости. 1 – содержимое в свободной брюшной полости, 2 – печень, 3 – почка, 4 – петли кишечника. а – хилезная жидкость. б – мекониаль
ный перитонит. в – свежая кровь.
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
Рис. 8.18. Неосложненные кисты яичников. а – типичная неосложненная киста яичника у ново рожденной. Определяются патогномоничные для кист яичника мелкие внутрипросветные при
стеночные кисты. б, в – неосложненная киста в В режиме и при допплеровском исследовании. Стенка кисты тонкая, в просвете – взвесь. Внутрипросветные кисты не дифференцируются.
132
Острые состояния у новорожденных детей
Ультразвуковая диагностика собст
венно наличия кисты несложна, но бы
вает трудно определить латерализацию процесса: крупные кисты могут зани
мать почти весь животик новорожден
ного, а контрлатеральный яичник мо
жет быть значительно смещен или эк
ранирован.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный.
Эхографическая картина заключает ся в обнаружении в животе младенца кистозного включения, которое может иметь произвольные размеры, форму, структуру и локализацию (рис. 8.18).
Осложнениями кист яичников у но ворожденных являются перекрут и кро воизлияние в кисту. Они могут возник нуть в антенатальном периоде. Харак терные эхографические признаки: утол щение стенки кисты, гетерогенность ее содержимого. Проследить сосудистый рисунок в толстой стенке кисты бывает невозможно (рис. 8.19).
Гидрометрокольпос
У новорожденных встречается нечас
то. Патология возникает при сочетании двух факторов: неперфорированной
девственной плевы и полового криза с
секрецией значительного количества
содержимого. Часто диагностируется
антенатально при УЗИ на поздних сро ках беременности, когда обнаруживает ся «киста нижних отделов живота». При больших размерах дилатированной по лости матки возможно развитие синдро ма внутрибрюшного напряжения, обст рукции мочевыводящих путей.
Рентгенография неинформативна,
определяется только затемнение в ниж них отделах живота.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, ла теральные, перинеальные.
Эхографическая картина. В нижних отделах живота определяется фиксиро ванное образование неправильно округ
(а) |
|
(б) |
Рис. 8.19. Осложненная (антенатальный перекрут) киста яичника. а – В режим. б – интраопе рационный снимок. Некротизированная киста вывихнута в операционную рану.
133
Глава 8
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
(г) |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
1
2
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(д) |
|
|
|
(е) |
2
1
Рис. 8.20. Гидрометрокольпос. 1 – дилатированная полость матки, 2 – дилатированная ЧЛС, 3 – позвонок, 4 – дилатированная полость влагалища. а, б – поперечный срез на уровне пупка. Ог
ромных размеров кистозного вида образование, занимающее почти весь животик новорожден ной, дилатация ЧЛС справа. в – внешний вид новорожденной. г – перинеальный доступ: дила тированное влагалище, заполненное мелкодисперсной взвесью. д, е – латеральные доступы с одновременной визуализацией полости матки и правой почки.
лой формы, достигающее уровня пупка и |
чащего врача под контролем витальных |
|
выше, размерами до 12 × 8 см, с четко |
функций ребенка. |
|
дифференцируемой стенкой. Содержи |
|
|
мое образования – мелкодисперсная |
Паховая грыжа |
|
взвесь. Часто определяется дилатация |
||
мочевыводящих путей с одной или обеих |
Необходимость |
эхографической |
сторон. При перинеальном сканирова |
оценки яичника у новорожденной мо |
|
нии определяется подходящая непосред |
жет возникнуть при паховой грыже, ког |
|
ственно к промежности полость, сооб |
да содержимым грыжевого мешка явля |
|
щающаяся с объемным образованием в |
ется яичник. |
|
животе (рис. 8.20). |
Датчик. Линейный 7,0–8,0 МГц. |
|
Особенности. При перинеальном до |
Доступ. В паховой области над гры |
|
ступе ножки ребенка должны быть при |
жевым выпячиванием. |
|
подняты и прижаты к животу, что вызы |
Эхографическая картина. В зоне ис |
|
вает повышение внутрибрюшного дав |
следования определяется яичник, обыч |
|
ления. Это может вызвать ухудшение со |
но несколько увеличенный за счет оте |
|
стояния младенца, следовательно, УЗИ |
ка, с ясно дифференцируемыми фолли |
|
должно проводиться в присутствии ле |
кулами. На ультразвуковых аппаратах |
|
134 |
|
|
Острые состояния у новорожденных детей
(а) |
|
(б) |
Рис. 8.21. Яичник в паховой грыже у новорожденной девочки. а – B режим. б – энергетический
допплер; сосудистый рисунок сохранен.
экспертного класса удается четко про следить сосуды яичника на протяжении.
Сохранение сосудистого рисунка свиде тельствует о потенциальной жизнеспо собности яичника (рис. 8.21).
Обструкция мочевыводящих путей
Различные варианты обструкции мочевыводящих путей у новорожден ных встречаются часто и в подавляю щем большинстве случаев обусловлены обструктивными уропатиями. Эти со стояния только в исключительно ред ких случаях приводят к возникновению острой обструкции МВП. Возникнове ние острой обструкции МВП у ново рожденных может быть связано с фор мированием в просвете чашечно лоха ночной системы (ЧЛС) грибковых эм болов, что обычно наблюдается у недоношенных детей, получавших по лиантибиотикотерапию. Также окклю зия МВП возможна на фоне возникно вения в просвете ЧЛС большого коли чества солей, осадка, плотных сгустков. Большое количество взвеси в просвете
МВП определяется у новорожденных с острым пиелонефритом на фоне обст руктивных уропатий, что сопровожда ется нарастанием дилатации МВП и, возможно, явлениями транзиторной обструкции МВП. Двусторонняя ок клюзия МВП может приводить к разви тию постренальной острой почечной недостаточности (ОПН).
Традиционная лучевая диагностика
обструктивных уропатий – рентгеноло гическая с применением как экскретор ной урографии, так и микционной цис тографии. Урографию детям первых 2 нед жизни выполнять нежелательно ввиду низкой концентрационной функ ции почек.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, ла теральные, со спины.
Эхографическая картина зависит от
причины окклюзии МВП. Всегда имеет место дилатация тех или иных фрагмен тов мочевыводящих путей, при окклю зии МВП грибковыми эмболами или сгустками солей последние определя ются в просвете в виде включений повышенной эхогенности, различной
135
Глава 8
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
(г) |
(д) |
|
(е) |
Рис. 8.22. Дисперсная взвесь и сгустки солей в просвете МВП. а – большое количество взвеси и плотный сгусток в просвете нижней чашечки у новорожденного с гидронефрозом. б, в – выра женная гидронефротическая трансформация почки у младенца, большое количество мелкодис персной взвеси и осадка в просвете лоханки. г – мелкодисперсная взвесь в просвете мочевого пузыря у младенца с двусторонним мегауретером. д – аналогичные изменения, дистальные от делы мочеточников заполнены гетерогенным содержимым (осадок, слизь). е – большое коли чество осадка в мочевом пузыре у новорожденного ребенка без урологической патологии.
(а) |
|
(б) |
|
(в) |
|
|
|
|
|
Рис. 8.23. Грибковые эмболы в ЧЛС почек у новорожденных. а, б – векторный датчик 6 МГц и линейный датчик 8,0 МГц. Грибковые эмболы (стрелки) в нижней группе чашечек гидронеф ротически измененной почки у недоношенного ребенка, получавшего массивную антибиоти котерапию. в – глубоконедоношенный ребенок после массивной антибиотикотерапии, ЧЛС почки заполнена гетерогенным содержимым (мицелий). Аналогичные изменения с контрлате ральной стороны, постренальная ОПН.
136
Острые состояния у новорожденных детей
|
|
|
|
(а) |
|
|
(б) |
|
|
(в) |
|
|
3 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
(г) |
|
|
(д) |
|
|
(е) |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
3 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
Рис. 8.24. Острый пиелонефрит на фоне тяжелых обструктивных уропатий у новорожденных: 1 – лоханка, 2 – чашечки, 3 – фрагменты мочеточника, 4 – уретероцеле, 5 – мочевой пузырь.
а, б – острый пиелонефрит на фоне тяжелого мегауретера. В просвете дилатированных МВП определяется большое количество мелкодисперсной взвеси, мочеточник резко извитой. в – тот же ребенок, мочевой пузырь с выраженным неравномерным утолщением стенки, дисперсной взвесью в просвете, осадком в дистальном отделе мочеточника. г–е – мегауретер верхнего фраг мента удвоенной почки, уретероцеле, острый пиелонефрит. Дисперсная взвесь в дилатирован ных фрагментах МВП, осадок в уретероцеле.
формы и размеров. Формирование |
растанием степени дилатации МВП и |
сгустков солей в ЧЛС почек у младенцев |
появлением большого количества мел |
связано с дисметаболическими наруше |
кодисперсной взвеси в их просвете |
ниями, генез которых не всегда легко |
(рис. 8.23). Чем тяжелее порок, тем зна |
объяснить. В просвете ЧЛС определя |
чительнее структурные изменения ор |
ются мелкодисперсная взвесь и плот |
ганов и сложнее интерпретировать эхо |
ные сгустки, которые при определенной |
графическую картину. Различные вари |
локализации могут обусловливать ост |
анты обструктивных уропатий у ново |
рую окклюзию МВП. Относительно ча |
рожденных с острым пиелонефритом |
сто дисперсная взвесь и/или плотные |
показаны на рис. 8.24. |
включения и сгустки различных разме |
Особенности. Сгустки в просвете |
ров обнаруживаются у детей с обструк |
МВП относительно часто обнаружива |
тивными уропатиями (рис. 8.22). |
ются в качестве случайной находки. Оп |
Острый пиелонефрит на фоне обст |
тимальная визуализация мелких вклю |
руктивных уропатий проявляется на |
чений – линейными датчиками. |
|
137 |
Глава 8
Острая почечная недостаточность
преренального генеза
У новорожденных встречается, в
частности, после тяжелой перинаталь
ной гипоксии, перенесенных тяжелых
операций и пр.
Ультразвуковая диагностика
является единственным методом визуализации по
чек и МВП, применяемым в этом случае.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, бо ковые, редко дорсальные.
Эхографическая картина бывает слож на для интерпретации. Почки могут быть немного увеличены в размерах либо оставаться в пределах возрастной нормы. Часто прослеживается нечеткость диф ференцировки ренальных структур, воз можно повышение эхогенности корти кального слоя паренхимы. Интрареналь
ный сосудистый рисунок всегда обеднен в той или иной степени. В типичных слу
чаях при допплерографии характерно
повышение индекса резистентности по чечных артерий всех уровней, возможно возникновение реверсного диастоличес кого кровотока (рис. 8.25).
Более редким вариантом интраре
нальных сосудистых нарушений является снижение скорости артериального крово тока при сохранении его нормальных ре зистивных показателей и высокоскорост ной маятникообразный венозный крово ток (рис. 8.26). Наложение этих спектров друг на друга (что неизбежно происходит при одномоментном попадании и арте рии, и вены в поисковый объем ввиду малых размеров тела новорожденного) создает сложную для интерпретации кар тину. Такой тип кровотока часто наблю дается при тяжелой сердечной недоста точности, регургитации II–III степени на трикуспидальном и/или митральном (ре же) клапанах сердца.
(а) |
|
(б) |
(в) |
Рис. 8.25. Типичная эхографическая картина преренальной ОПН новорожденных. а – почка в В режиме. б – цветовое допплеровское исследование ренального кровотока: интраренальный
сосудистый рисунок резко обеднен во все фазы сердечного цикла. в – пандиастолический ре версный артериальный кровоток.
138
Острые состояния у новорожденных детей
(а) |
(б) |
(в) |
|
|
Артериальный кровоток Венозный кровоток |
(г) |
Рис. 8.26. Атипичный вариант нарушений ренального кровотока при ОПН новорожденных. а – В режим. б, в – цветовое допплеровское исследование. Резкое обеднение интраренального со судистого рисунка по фазам сердечного цикла. г – допплерограмма. Часть спектра окрашена: в красный цвет – артериальный кровоток, в голубой – венозный.
(а) |
(б) |
(в) |
|
|
Рис. 8.27. ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом. а – внешний вид пациента, проводит ся перитонеальный диализ. б – поперечный срез из латерального доступа: весь объем животика выполнен резко увеличенными почками. в – удаленная почка. Длина ее составляет около 120 мм (норма – 45–50 мм). г – линейный датчик 8,0 МГц, поперечный срез в гипогастрии, поч ки практически соприкасаются своими медиальными отделами. д, е – линейный датчик 8,0 МГц, латеральный доступ, В режим и цветовое допплеровское исследование. Почка имеет
губчатую структуру, нормальный рисунок почечной паренхимы не прослеживается, сосудистый рисунок хаотичный.
139
Глава 8
(г) |
(д) |
|
(е) |
Рис. 8.27. Окончание.
Особенности. Обычно исследование проводится на фоне крайне тяжелого состояния детей, возможно – на фоне ИВЛ. Обязательно присутствие лечаще го врача и проведение УЗИ под контро лем витальных функций.
Острая почечная недостаточность
ренального генеза
В периоде новорожденности встреча ется редко, только при инфантильном типе поликистоза почек.
Рентгенологическая диагностика не информативна ввиду крайнего сниже ния или отсутствия функции почек.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц. При очень боль
ших размерах почек возможно примене ние конвексного «абдоминального» дат чика 4,0–7,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, ла теральные.
Эхографическая картина. Почки рез ко увеличены в размерах, занимают практически весь животик младенца, кортикомедуллярная дифференциров ка не прослеживается. Вся паренхима почки представлена совокупностью мелких кист и имеет губчатую структу ру (рис. 8.27). Интраренальный сосуди стый рисунок сохранен, характер его несколько хаотичный.
Особенности. Состояние ребенка всегда тяжелое, УЗИ должно прово диться в присутствии лечащего врача под контролем витальных функций ре бенка.
140