5 курс / Госпитальная педиатрия / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

Мышечная кривошея

Изменения в эхограммах в грудино ключично сосцевидной мышце:

(а)

(б)

(в)

Рис. 7.1. Грудино ключично сосцевидная мышца здорового новорожденного ребенка.

а – продольный срез. б – поперечный срез (мышца обозначена стрелкой). в – доппле ровский энергетический режим, мышца обозначена стрелками, кровоток в мышце не определяется.

– асимметрия в размерах контрлате

ральных мышц без изменения кровото ка (рис. 7.2);

ln ln

Рис. 7.2. Утолщенная грудино ключично сосцевидная мышца (продольный срез).

Рис. 7.3. Утолщенная грудино ключично сосцевидная мышца (продольный срез) с

усилением кровотока в ней (допплеровский энергетический режим).

Рис. 7.4. Утолщенная и укороченная груди но ключично сосцевидная мышца (обозна чена стрелками) (продольный срез).

111

Рис. 7.5. Грудино ключично сосцевидная мышца (обозначена стрелками) с диффуз

ным изменением структуры.

–усиление кровотока в утолщенной мышце (рис. 7.3);

–укорочение и утолщение одной из мышц (рис. 7.4);

– изменение структуры мышцы за счет увеличения однородности струк

туры из за уменьшения количества от

раженных сигналов от ее перимизия

(рис. 7.5);

–объемное образование округлой формы, тканевого характера, неодно

родное по структуре, с четким контуром,

выходящее/не выходящее за контур мышцы, васкуляризировано – фиброз ный узел (рис. 7.6);

–гиперэхогенная структура мышцы

(рис. 7.7);

–киста в мышце (рис. 7.8);

–объемное образование, выходящее за контур мышцы, неоднородное по структуре, не васкуляризировано (орга низованная гематома), сосуды огибают

гематому, рядом могут определяться уве

личенные лимфатические узлы (рис. 7.9).

Ультразвуковая диагностика дисплазии

тазобедренных суставов у новорожденных

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых ортопедических забо

леваний у детей. Раннее выявление и ле чение этого заболевания предупреждает инвалидность, поскольку полного вы здоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни. Врожденный вывих бедра относится к широкой группе нарушений развития тазобедренного сустава, которые объ единены термином «дисплазия тазобед ренного сустава». Дисплазией тазобед ренного сустава называют неправиль ное, задержанное или извращенное развитие сустава. Кроме предвывиха, подвывиха и вывиха бедра – состояний, требующих незамедлительного ортопе дического лечения, к дисплазиям также относят физиологическую задержку раз вития («незрелость») тазобедренных су ставов, которая в большинстве случаев не требует специального лечения.

(а)

h

(б)

(в)

h

Анатомия

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бед ренной кости. Вертлужная впадина представляет собой полусферу, состоя щую из 3 костей: 2/5 поверхности впади ны составляет седалищная кость, столь ко же – подвздошная и 1/5 – лонная.

В детском возрасте все три кости соеди няются Y образным хрящом. По окруж

Рис. 7.9. Грудино ключично сосцевидная мышца с организованной гематомой. а –

организованная гематома, мышца обозна чена стрелками. б – организованная гемато ма, режим ЦДК. в – организованная гема тома и увеличенные лимфатические узлы (обозначены стрелками).

ности вертлужной впадины прикрепля ется хрящевая суставная губа, которую

часто в отечественной и зарубежной ли

тературе называют лимбусом. Головка бедра у новорожденных целиком пред ставлена хрящевой тканью, ее оссифика

ция обычно начинается после 3–6 мес.

Методика ультразвукового исследования

Наиболее распространенная методи ка исследования тазобедренных суста вов была разработана австрийским ор топедом Рихардом Графом в 1984 г. [1]. Исследование у грудных детей прово дится линейным датчиком с частотой 5,0–7,5 МГц (для новорожденных детей – 8,0–15,0 МГц). По методике Р. Графа сканирование проводится при положе нии ребенка на боку с небольшим сгиба нием ножки в тазобедренном суставе на 20°–30°. Использование специальных укладок, которые препятствуют полному сгибанию ножек и удерживают ребенка в положении на боку, делает исследование более удобным, но не является обяза тельным [2]. Для адекватного проведе ния исследования ребенок должен быть спокоен и расслаблен. Нельзя исследо вать суставы, если ребенок плачет и со противляется, в этом случае нужно дать время, чтобы его покормили и успоко или. Даже легкое придерживание ног

провоцирует у грудных детей защитную реакцию и беспокойство, что обусловли

вает внутреннюю ротацию бедра, вправ

ляющую головку при нестабильности су става и небольшой дислокации.

Для проведения ультразвукового ис следования сустава датчик размещают

над проекцией головки бедренной кости

строго во фронтальной плоскости па раллельно длинной оси тела. Тазобед ренный сустав исследуют в центральной части (в дорсо вентральном направле нии) – именно эта область несет макси мальную нагрузку. Оптимальным явля ется изображение, на котором головка бедра, шейка бедра и вертлужная впади на лежат в одной плоскости и четко вид ны три основных пункта для проведения измерений – нижний край подвздошной кости, ость подвздошной кости в сред ней части вертлужной впадины с кост ным выступом, хрящевая губа, а также костно хрящевая граница шейки бедра. Необходимо получить изображение, на котором подвздошная кость будет иметь параллельный датчику (и поверхности тела) контур на протяжении по мень шей мере 1 см перед суставной щелью (рис. 7.10). Нижний край подвздошной кости – наиболее важная координата измерений. По определению Р. Графа, костный край (эркер) – это переход от

вогнутости к выпуклости, и начинать ис

кать его надо от нижнего края подвздош ной кости в краниальном направлении.

При поисках в обратном направлении в

большинстве случаев эркер ошибочно определяется выше [3]. Суставная губа имеет среднюю эхогенность и располо жена внутри полости сустава, а снаружи

над ней располагается менее эхогенная

капсула сустава с вплетающейся в нее подвздошно бедренной связкой. Наибо лее часто за суставную губу ошибочно принимаются связки, вплетающиеся в капсулу сустава, или складка капсулы.

Ультразвуковая анатомия тазобед ренного сустава (см. рис. 7.10):

–костный выступ подвздошной кос ти (эркер) – крайняя точка костной час ти вертлужной впадины;

–нижний край подвздошной кости;

–хрящевая головка бедра с ядром окостенения;

–проксимальная часть бедренной кости;

–лимбус – хрящевая часть вертлуж ной впадины (суставная губа);

–вертлужная впадина;

–капсула сустава;

–костно хрящевая граница шейки бедра;

–Y образный хрящ.

Ядра окостенения головок бедренных костей выглядят как овальные или округ лые эхогенные образования (рис. 7.11). В большинстве случаев (в 60%) оссифи кация головки начинается с ее централь ных отделов, однако в норме возможно появление ядра окостенения в ее лате ральной (30%) или медиальной (10%) ча сти [4]. В отличие от рентгеновских снимков положение ядра бедренной го ловки не имеет диагностической ценно сти, в заключении следует отмечать лишь наличие или отсутствие оссифи

Рис. 7.11. Ядро окостенения головки бед ренной кости (обозначено стрелкой) у ре

бенка 10 мес.

кации и размер ядра. В среднем у детей, родившихся доношенными, размер яд ра окостенения головки бедренной кос ти соответствует возрасту ребенка в ме сяцах: 3 мес – 3 мм, 4 мес – 4 мм, 5 мес – 5 мм и т.д. Когда ядро окостенения уве личивается более 8–10 мм, вертлужная впадина заслоняется тенью ядра, и ульт развуковая оценка вертлужной впадины становится затруднительной.

При ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов по Р. Графу про водится визуальная (качественная) оценка тазобедренного сустава: располо жение в вертлужной впадине головки бе дренной кости, наличие или отсутствие ядра окостенения головки, его величина и симметричность, глубина и форма вертлужной впадины и форма верхнего костного края подвздошной кости (угло вой или округлый). Также проводится количественная оценка – измерение уг лов. Дополнительную информацию о стабильности сустава можно получить, используя функциональные пробы – проводя пассивные движения ножки ре бенка. В норме головка бедра находится

(а)

1

(а)

2

3

1

же базовой линии. Лимбус узкий, про ецируется латерально от головки бедра.

Угол ε60°, угол <55°.

Тип I B – переходный тип, транзи торная форма строения сустава. Головка центрирована, лимбус несколько укоро чен, несколько удлинена костная часть впадины, верхний костный край слегка

закруглен. Угол α ≥60° , угол β >55° .

Тип II А и тип II B – задержка разви

тия или задержка оссификации сустава (рис. 7.13) – соотношение между хря щевой и костной частями вертлужной впадины смещено в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши су става расширена, но полностью покры вает головку бедра, наружный костный край умеренно уплощен, округлый.

Угол α = 50°–60°, угол = 55° 70°.

Типом II А считаются указанные из менения у недоношенных детей, детей с

соматической патологией и общей за держкой развития в возрасте до 3 мес

(б)

Рис. 7.12. Схема (а, по [1]) и ультра звуковое изображение (б) зрелого та

зобедренного сустава, тип I A. 1 – ба

зовая линия; – угол костной кры ши, – угол хрящевой крыши.

(б)

Рис. 7.13. Схема (а, по [1]) и ультра

звуковое изображение (б) тазобедрен ного сустава с задержкой развития, тип II А. 1 – базовая линия, 2 – линия хрящевой крыши, 3 – линия костной крыши; = 55°, = 59°.

жизни. В этих случаях тип II А расце нивается как физиологическая задерж ка развития тазобедренного сустава. Ес ли указанные изменения сохраняются после 3 мес жизни, сустав относят к ти пу II B и рассматривают как проявление дисплазии сустава, требующей ортопе дического лечения. При выявлении ука занных признаков у ребенка на первом месяце жизни исследование повторяют через 1–2 мес – если это физиологичес кая задержка, то II тип сустава перехо дит в I тип.

Тип II C – предвывих – верхний костный край вертлужной впадины значительно закруглен, но линия хря щевой крыши покрывает головку, возможна небольшая децентрация го ловки при проведении функциональ

ных проб (рис. 7.14). Угол = 43°–50° ,

угол β = 70°–77° .

Предвывих отмечается у новорож денных детей с растянутой капсулой та

117

Рис. 7.14. Предвывих тазобедренного суста ва, тип II С (α = 49°, β = 72°).

зобедренного сустава, у которых имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симп том соскальзывания). При этом предвы вих характеризуется сохранением пра вильных соотношений в суставе. По дан ным отечественных авторов, у большин ства новорожденных с симптомом соскальзывания в первые 7–10 дней жизни в дальнейшем на фоне профилак тических мероприятий (свободное пеле нание, аддукторные прокладки между ног и др.) наступает стабилизация суста вов (75–85%). В 15–25% случаев пред вывих трансформируется в подвывих и вывих бедра.

III тип – подвывих – характеризуется тяжелой задержкой развития сустава с

выраженным уплощением костной крыши вертлужной впадины (рис. 7.15).

При подвывихе бедра имеется стойкое

смещение головки бедра кверху и лате рально, но без выхода за пределы лим буса (хрящевой части) вертлужной впа дины. Костная часть впадины уплощена

и вытянута в длину, хрящевая крыша

расширена, лимбус оттеснен кнаружи, головка децентрирована. Угол α <43° ,

угол β >77° .

Тип III А – указанные признаки не сопровождаются структурными измене ниями хрящевой крыши вертлужной впадины.

Тип III B – увеличивается эхоген ность хрящевой крыши; вследствие дли тельного давления децентрированной головки бедра не на плотную костную часть впадины, а на мягкий хрящ проис ходит изменение его гистологической структуры.

IV тип – полный вывих – головка бед ренной кости находится вне вертлужной впадины, обычно смещена назад и вверх, метафиз бедра заслоняет хряще вую часть впадины – лимбус не визуали

зируется, угол измерить невозможно (рис. 7.16). Отмечается симптом «пус

той» ацетабулярной ямки. Костная часть

впадины резко уплощена, угол <37°. Лимбус смещен внутрь сустава, завернут

или деформирован в «комочек».

33

45

Рис. 7.15. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое изображение (б) подвы виха тазобедренного сустава, тип III А и тип III В.

118

1 – базовая линия, 2 – линия хрящевой кры

ши, 3 – линия костной крыши, 4 – смещенная и деформированная хрящевая часть кры ши, 5 – точка перехода от вогнутости к выпук

лости; = 35°, = 95°.

III и IV типы тазобедренных суставов

наиболее просты для идентификации. При обследовании суставов с выражен

ной децентрацией важным является не

измерение углов, а определение направ ления смещения хрящевой крыши – краниально (III тип) или каудально

(IV тип), что имеет значение для выбора тактики лечения (консервативного или

оперативного).

Следует обратить внимание, что зре лый стабильный тазобедренный сустав (I тип) в редких случаях может дислоци роваться:

– при нейромышечной патологии (церебральный паралич, менингомиело целе и др.);

–после коксита;

–если первичный диагноз «I тип» был неверным.

Ультразвуковой метод обследования тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни имеет неоспоримые пре имущества перед рентгеновским, по скольку рентгеновское исследование не позволяет визуализировать хрящевые компоненты сустава, несет лучевую на грузку и, что немаловажно, в этом возра сте очень сложно добиться точной, сим метричной укладки, что влияет на трак товку результатов и может привести к ошибочному диагнозу. Следует отметить, что эхограммы и рентгеновский снимок, сделанные в одно и то же время, сложно сравнивать – на снимке часто еще можно диагностировать дисплазию, но эхограм ма уже показывает вызревание сустава до I типа (нормальный зрелый сустав).

Оптимальный срок для проведения УЗИ суставов. С помощью ультразвука можно исследовать тазобедренные суставы у де

тей с первых дней жизни, в том числе и у недоношенных детей. Дети с клинически нестабильными суставами должны быть

3

2

1

Рис. 7.16. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое

изображение (б) вывиха тазобедренного сус тава, IV тип. 1 – сдавленный и смещенный каудально хрящ крыши вертлужной впади ны, 2 – поджатая суставная губа, 3 – капсу ла сустава.

обследованы как можно раньше – в пер вые 2 нед жизни. Своевременной счита ется диагностика предвывиха, подвывиха и вывиха бедра в первые 3 мес – лечение, начатое в эти сроки, максимально эф фективно; диагностика данной патоло гии после 3 мес считается запоздалой. Де тям из группы риска без клинических симптомов дисплазии тазобедренного су става желательно проводить исследова ние в возрасте 4–6 нед – к этому времени подавляющее большинство незрелых сус тавов самостоятельно вызревает и стаби лизируется без лечения. Все дети с дис пластичными или нестабильными суста вами, выявленными при скрининговом обследовании, при наличии положитель ных клинических симптомов должны быть осмотрены хирургом ортопедом.

Видар, 2001.

119

Ультразвуковая диагностика (УЗД) неотложных заболеваний внутренних

органов у новорожденных является од ним из наиболее сложных разделов УЗД в неонатологии, поскольку требует от врача не только серьезной подготовки по вопросам собственно УЗД, но и кли нических знаний в области неотложных состояний у младенцев. Технически сложные исследования требуется прово дить у данного контингента новорож денных детей достаточно быстро, по скольку тяжесть общего состояния и па тологии требует неотложного оказания медицинской помощи, зачастую – реа нимационного уровня.

Особенностями проведения исследо вания являются:

– присутствие на исследовании леча щего врача ребенка (неонатолога, реа ниматолога, хирурга), который контро лирует состояние витальных функций младенца. Это является обязательным условием проведения УЗИ, поскольку специалист УЗД смотрит на экран аппа рата, а не на ребенка, соответственно,

ухудшение состояния ребенка может не сразу быть замечено врачом – специалис том УЗД;

– отсутствие специальной подготов ки больного. Только в относительно «плановых» случаях возможно состояние «натощак», что для младенца равнознач но пропуску одного кормления. Почти

120

всегда у новорожденных на момент осмотра бывает опорожненным мочевой

пузырь, соответственно, в экстренных случаях должна быть возможность на полнения мочевого пузыря по катетеру;

–отсутствие четких анамнестических

иклинических данных. Это заставляет расширять область проведения УЗИ до осмотра практически всех доступных ви зуализации внутренних органов;

–исследование может быть выпол нено непосредственно у постели боль ного при наличии переносной аппарату ры, хотя качество визуализации будет

несколько ниже: оптимальным решением является транспортировка больного к ап парату, а не наоборот. Предпочтительно использование мощных стационарных приборов для оптимальной визуализа ции внутренних органов, при этом мла денец во время УЗИ может оставаться в транспортном кювезе;

– широкое использование линейных датчиков для визуализации внутренних органов. Высокочастотное сканирова ние позволяет визуализировать внутрен ние органы у младенцев с точностью, совершенно недоступной в других воз растных группах.

Представленными в данном разделе нозологическими формами, естествен но, не исчерпываются все варианты неотложных заболеваний внутренних органов у новорожденных и возможно