5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

60 • Глава 5

Ниже приведен пример корректировки дозы препарата у пациента с поM чечной недостаточностью:

Пациент M мужчина, уровень креатинина в сыворотке M 2,4 мг/100 мл, возраст M 59 лет, вес M 53 кг, показатель клиренса креатинина M 24,8. Какова должна быть доза капреомицина (CM)?

Шаг 1: С помощью Таблицы 9 скорректировать дозу. В данном случае показатель (24,8 мл/мин) составляет менее 30 мл/мин. СогM ласно Таблице 9, доза капреомицина должна составлять 12M15 мг/кг. Данному пациенту следует принимать капреомицин в количестве от 12 х 53 = 636 мг до 15 х 53 = 795 мг. ЦелесообM разно выбирать в данных пределах такую дозировку, которую было относительно легко отмеривать из ампулы. В данном случае логично выбрать дозу 750 мг три раза в неделю.

Шаг2:Периодически проверять уровень креатинина (еженедельно или даже более часто у пациентов с тяжелой почечной недосM таточностью) и при изменении параметров соответственно корректировать дозировку препарата.

Примечание: У данного пациента следует проверить правильность доM зировки по каждому препарату и внести необходимые коррективы.

5.5Лечение больных с туберкулезным поражением центральной нервной системы, вызванным МБТ с МЛУ

При наличии у больного МЛУMТБ симптомов, заставляющих подозреM вать поражение центральной нервной системы (ЦНС), режим лечения должен обеспечивать соответствующее проникновение препаратов в ЦНС. Для лечения таких больных МЛУMТБ следует применять циклосеM рин в максимальных дозах, поскольку он имеет наилучшие показатели проникновения в ЦНС среди всех остальных препаратов второго ряда.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 61 устойчивостью в особых ситуациях

Таблица 10 Показатели проникновения противотуберкулезных

62 • Глава 5

5.6Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчи- востью при наличии у пациентов психических заболеваний и наркозависимости

Целесообразно, чтобы перед началом лечения МЛУMТБ все пациенты проходили обследование у психиатра. Такая исходная оценка позволяет фиксировать все имеющиеся на момент начала лечения психические заM болевания и обеспечивает основу для последующего сравнения на слуM чай, если в ходе лечения появляются какиеMлибо новые психиатричесM кие симптомы. Все психические заболевания, выявленные в начале или в процессе лечения, требуют принятия соответствующих мер. Очень часто у больных МЛУMТБ депрессия и чувство беспокойства имеются уже в момент начала лечения. Зачастую это связано с хроническим хаM рактером заболевания и связанными с ним социальноMэкономическими трудностями.

Не следует откладывать лечение в ожидании психиатрического обслеM дования. Если обследование у психиатра невозможно, исходную психиM атрическую оценку состояния пациента должен провести лечащий врач. Допустимо отложить психиатрическое обследование до того, как результаты микроскопии мокроты станут отрицательными, чтобы ограM ничить контакт с больным МЛУMТБ врачаMпсихиатра и других медициM нских работников, а также пациентов психиатрической клиники.

Для лечения пациентов, страдающих психическими расстройствами, или при наличии побочных реакций, возможно применение психотропM ных препаратов, индивидуальных сеансов и/или групповой психотераM пии. Врач, ведущий пациента по поводу ТБ, должен участвовать во всех этих мероприятиях. Групповая психотерапия отлично зарекомендовала себя как средство поддержки больных МЛУMТБ и может оказаться поM лезной не только для страдающих психическими заболеваниями пациM ентов.

Пациенты с алкогольной или наркозависимостью представляют собой серьезную проблему. В таких случаях также требуется соответствуюM щее лечение. Следует всячески поощрять полный отказ больных от употребления алкоголя и наркотиков. При этом активное употребление алкоголя или наркотиков не является абсолютным противопоказанием к лечению МЛУMТБ. Однако в случае неоднократных перерывов в лечеM нии изMза употребления пациентом алкоголя или наркотиков, лечение МЛУMТБ следует прекратить до тех пор, пока не удастся полностью изM лечить пациента от алкогольной или наркозависимости. Проводимое

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной • 63 устойчивостью в особых ситуациях

надлежащим образом лечение под непосредственным наблюдением преM доставляет пациенту возможность поддержки со стороны медицинских работников, что существенно помогает в преодолении зависимости.

Наибольшее количество побочных эффектов у пациентов с психическиM ми заболеваниями, алкогольной или наркозависимостью возникает при применении циклосерина. Однако если циклосерин является важным компонентом лечения, его необходимо использовать, обеспечив надлеM жащее наблюдение за пациентом на предмет выявления побочных эфM фектов.

Все врачи, ведущие пациентов по поводу МЛУMТБ, должны работать в тесном сотрудничестве с врачомMпсихиатром, при этом должна быть орM ганизована система неотложной психиатрической помощи в случае разM вития у пациентов психозов, суицидальных настроений, а также иных ситуаций, когда пациент представляет угрозу для себя или для окружаM ющих. Должен быть обеспечен круглосуточный доступ в психиатричесM кие клиники. Если потребуется госпитализация пациента с положиM тельными результатами микроскопии мокроты, необходимо принять меM ры по инфекционному контролю.

Протоколы и конкретные мероприятия при лечении побочных эффектов психиатрического характера приведены в Главе 7 и Приложении 4.

66 • Глава 6

Медицинские работники всегда должны проверить, принимал ли пациM ент все назначенные препараты, включая опрос непосредственно контM ролировавших лечение сотрудников. Если медицинский персонал увеM рен в том, что больной принимал все препараты надлежащим образом, и при этом исчерпаны возможности введения новых препаратов и невозM можно хирургическое вмешательство, то лечение следует прекратить.

6.2 Прекращение химиотерапевтического лечения

Проведение химиотерапии может быть прекращено по двум важным причинам.

Первая M качество жизни пациента. Препараты, используемые для лечеM ния МЛУMТБ, вызывают серьезные побочные эффекты. Поэтому проM должение приема этих препаратов, когда неудачный исход лечения очеM виден, приносит пациенту дополнительный вред. Вторая причина состоM ит в том, что продолжение химиотерапии при ее очевидной неэффективM ности вызывает амплификацию лекарственной устойчивости инфициM ровавшего пациента штамма МБТ, которым затем могут заразиться друM гие больные.

Члены занимавшейся лечением данного больного медицинской бригаM ды, включая всех врачей, медсестер и непосредственно контролировавM ших лечение работников, должны обсудить возможность прекращения химиотерапии. Приняв решение о прекращении лечения, следует реM шить, в какой форме сообщить об этом больному и членам его семьи. В некоторых случаях предпочтительнее предварительно переговорить с родственниками больного, чтобы заручиться их поддержкой и понимаM нием. При других обстоятельствах лучше сначала сообщить о прекраM щении химиотерапии самому больному, а только потом его семье. ОбычM но для этого требуется несколько посещений в течение нескольких неM дель. При посещении больного на дому представляются лучшие возM можности переговорить с членами его семьи в привычной для них обсM тановке.

6.3 Паллиативное лечение при неудачных исходах терапии

После принятия решения о прекращении химитерапии можно использоM вать различные мероприятия с целью поддержки больного. Очень важM но продолжать посещения больного, который не должен чувствовать сеM бя покинутым. К числу поддерживающих мер относятся:

Мероприятия при неудачном исходе лечения • 67 по программе DOTS Plus

•Облегчение дыхательной недостаточности. При недостаM точности дыхательной функции можно давать больному кислоM род. Обычно, он показан больным с pO2 менее 55 мм рт.ст. или O2Sat менее 89% и требует титрования, чтобы уровень O2Sat превысил 90%. Обычно сначала кислород подают со скоростью 2M4 л/мин через носовую канюлю. Если больному необходимо более 5 л кислорода в минуту, его следует подавать через масM ку. У некоторых пациентов может развиться гиперкапния, поэM тому перед тем как начать давать кислород или же увеличиM вать объем его подачи, следует провести соответствующую проверку.

•Предоставление дополнительного питания больному

•Регулярные посещения больного. После прекращения хиM миотерапии лечащий врач и члены бригады поддержки должны продолжать регулярные посещения больного.

•Продолжение применения вспомогательных препара: тов. Следует продолжать применять все вспомогательные преM параты.

•Госпитализация, уход за больным на дому или же в ле: чебнице. Забота об умирающем на дому может представлять для членов его семьи значительные трудности. Если семья решит, что больной должен умереть у себя дома, следует обесM печить услуги сиделки. Если уход на дому невозможен, необхоM димо обеспечить уход за умирающим в больнице.

•Меры по инфекционному контролю. Пациент, химиотераM певтическое лечение которого было прекращено ввиду очевидM ной неудачи, часто остается в течение длительного времени эпиM демически опасным; при этом зачастую выделяемые им МБТ усM тойчивы ко многим препаратам. В таких случаях очень важны мероприятия по инфекционному контролю, которые следует проM водить как в домашних условиях, так и в лечебных учреждениях.

76 • Глава 7

Указанные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, как и наиболее значительные нежелательные воздействия, подробно описаM ны ниже. В Приложении 1 приведен список всех препаратов, используM емых при лечении МЛУMТБ, а также распространенные и редко встречаM ющиеся побочные действия, вызываемые их применением.

7.1Анафилаксия и другие аллергические реакции

Анафилаксия является одной из наиболее тяжелых форм лекарственM ной аллергии, хотя встречается исключительно редко. Чрезвычайно важно, чтобы диагностировать и купировать анафилактические реакM ции умели все работники, оказывающие медицинскую помощь больным МЛУMТБ. Анафилаксия развивается в течение нескольких минут после введения аллергена и имеет следующие типичные проявления: симптоM мы обструкции дыхательных путей, стридор, свистящее дыхание, отек языка, ощущение «комка» в горле, охриплость. Этим симптомам могут сопутствовать шок, кожный зуд, крапивница (с ангионевротическим отеком или без него), тошнота, рвота, судороги и диарея. При анафилакM сии необходимо принять срочные меры по поддержанию жизненно важM ных функций, восстановлению проходимости дыхательных путей и стаM билизации кровообращения (см. Протокол 12), ввести адреналин и неM медленно госпитализировать больного.

Другие тяжелые аллергические реакции могут развиться в период от нескольких дней до нескольких недель после введения препарата. Сыпь, лихорадка и гепатит являются тяжелыми аллергическими реакциями, которые могут быть вызваны химиотерапией. Еще одним побочным действием ряда противотуберкулезных препаратов является синдром СтивенсаMДжонсона. Он характеризуется некрозом эпидермиса и, в 90% случаев, поражением слизистых оболочек.

При развитии любой из перечисленных аллергических реакций следует прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов. Лечение алM лергических реакций включает, помимо указанного выше адреналина, кортикостероиды и антигистаминные препараты. Крайне важно опредеM лить, какой именно препарат вызвал аллергическую реакцию. После улучшения состояния больного антибактериальную терапию можно воM зобновить, последовательно добавляя препараты с постепенным увелиM чением их дозировок (см. Таблицу 12), причем первым назначают наиM более вероятный аллерген (т.н. «провокационная проба»).

Методику, описанную в таблице 12, не следует использовать для препаM ратов, которые могли вызвать анафилактическую реакцию. В редких

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 77

случаях вызвавший анафилаксию препарат можно вводить по схеме деM сенсибилизации, в стационарных условиях120,121,122,123,124 под пристальным наблюдением врача с опытом работы в области аллергологии и иммуноM логии. Десенсибилизацию проводят только в тех случаях, когда выбор других способов лечения чрезвычайно ограничен.

Таблица 12 Пример провокационной пробы для противотуберкулезных препаратов

Примечание: приведенную схему следует использовать только в отношении препа5 ратов, вызывающих слабую или умеренную аллергическую реакцию.

При тяжелых реакциях необходимо применять меньшие дозы и в течеM ние более длительного периода.

78 • Глава 7

7.2Депрессия

Клинически депрессия проявляется рядом симптомов, сохраняющихся в течение более двух недель и препятствующих нормальному физиолоM гическому и социальному функционированию индивида. К ним относят подавленное настроение, потерю интереса к любимым занятиям, упадок сил, снижение психомоторных реакций (замедление речи, мышления, движений), нарушения сна и аппетита, чувство вины, беспомощности или безнадежности, утрата способности сосредоточиться. Возможны психозы или мысли о самоубийстве. При приеме CS, H, Ethio и AMX/CLV у больных описаны изменения настроения, в то время как состояние депрессии связывают в первую очередь с приемом CS. ПриM чинами депрессий могут явиться также психосоциальные раздражители (в том числе нищета, социальное отчуждение, насилие в семье), гипотиM реоз, алкогольная или наркотическая зависимость (включая прием бенM зодиазепинов). 125 Депрессивные состояния перед началом курса лечеM ния чаще встречаются у хронических больных. В то же время хорошо известно, что социальное отчуждение больных ТБ часто обостряет у них чувство отчуждения и собственной ничтожности.

При определении подходов к лечению больного в состоянии депрессии следует исследовать другие причины или факторы, способствующие развитию депрессии, в том числе различные психосоциальные раздраM жители. Необходимо использовать традиционные методы психотераM пии, включая группы поддержки, где медицинскому работнику отводитM ся ключевая роль в проведении интенсивного наблюдения и поддержки больного и его семьи.

При проявлениях у больного суицидальных настроений, угрожающей безопасности окружающих крайней степени агрессивности, необходиM мо принять срочные меры и рассмотреть вопрос о госпитализации. При необходимости можно также начать лечение антидепрессантами. НеобM ходимость прекращения приема противотуберкулезных препаратов в связи со стойкой депрессией возникает крайне редко. 125,126,127 (См. ПроM токол 2 в Приложении 4).

7.3 Нарушения электролитного обмена

Хотя при пониженном содержании калия и магния в сыворотке крови симптомы часто отсутствуют, иногда у больных может появиться чувство усталости, боли в мышцах, судороги, ощущения жжения и зуд, слабость в нижних конечностях, психологическая и поведенческая неуM равновешенность, сонливость и спутанность сознания. Более тяжелые

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 79

нарушения могут привести к тетании, параличу и сердечной аритмии с угрозой для жизни больного. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать уровень электролитов у больных, теряющих жидкости в связи с частой рвотой и/или диареей, а также у всех пациентов, полуM чающих парентеральные противотуберкулезные препараты (см. График контроля в Таблице 4). Потери электролитов чаще обусловлены приеM мом капреомицина. Объем общих потерь калия (K+) и магния (Mg++) моM жет быть намного выше, чем можно судить по их уровню в сыворотке крови.

Гипокалиемия (содержание калия в сыворотке менее 3,5 мэкв/л)*3 и гиM помагниемия (содержание магния в сыворотке менее 1,5 мэкв/л)*3 досM таточно часто наблюдаются у больных, проходящих лечение по поводу МЛУMТБ, и обуславливаются следующими причинами:

•Нарушением реабсобции электролитов вследствии прямого воздействия аминогликозидов и капреомицина на почечные канальцы;

•рвотой и диареей.

После установления диагноза гипокалиемии или гипомагниемии следует:

•провести лечение лежащих в их основе причин, таких как рвоM та и диарея;

•по возможности прекратить прием способных вызвать сердечM ную аритмию препаратов (таких как дигоксин, трициклические антидепрессанты);

•провести электрокардиограмму у больных со значительными нарушениями электролитного баланса; при удлинении интерM вала QMT необходимо прекратить прием всех препаратов, его вызывающих, в том числе некоторых фторхинолонов, галопериM дола, флуконазола и цисаприда128

Лечение гипокалиемии и гипомагниемии:

•при легких электролитных расстройствах возможно пероральM ное введение препаратов калия и магния;

•в течение всего курса приема аминогликозидов или капреомиM цина может потребоваться заместительная электролитная теM рапия;

•гипокалиемия поддается лечению только при одновременном восполнении дефицита ионов магния.