5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

20 • Глава 2

2.3 Стандартные режимы лечения

Стандартные режимы лечения МЛУMТБ используют в тех случаях, когM да не представляется возможным определить лекарственную устойчиM вость выделенных у больного МБТ. Данные об эффективности стандаM ртных режимов и уровне вызываемой ими амплификации ограничены, они во многом зависят от картины лекарственной устойчивости в групM пе проходивших лечение и от того, какой режим лечения был использоM ван. Проведенное в Перу исследование охватило 466 пациентов, лечеM ние которых проводили в соответствии со стандартным режимом, преM дусматривающим прием К (3 месяца), E, Z, CPX, Ethio в течение 18 меM сяце после неудачи лечения по рекомендованным ВОЗ схемам для КатеM горий I и II. Режим лечения не корректировали в соответствии с резульM татами определения лекарственной устойчивости. Результаты исследоM вания не были особенно успешными M показатель излечения (при негаM тивации мокроты по микроскопии) составил 48,3%8. Кроме того, не быM ла изучена степень амплификации устойчивости к используемым в рамM ках данного режима препаратам.

При использовании стандартных режимов лечения следует исходить из данных о лекарственной чувствительности МБТ в той группе пациенM тов, у которых эти режимы будут применяться. Режимы следует разраM батывать таким образом, чтобы они были адекватны при всех возможM ных вариантах лекарственной устойчивости. Лечение по таким режиM мам нужно начинать как можно раньше, до того как разовьется обширM ное поражение паренхимы легких. Если стандартный режим лечения МЛУMТБ будет неэффективен, следует исследовать лекарственную чувствительность МБТ и перевести пациента на индивидуальный реM жим лечения. Для определения роли стандартных режимов необходимы дальнейшие исследования, на сегодняшний день эти режимы рекоменM дуется применять с осторожностью.

2.4 Окончательный (индивидуализиованный) режим лечения

После получения результатов исследования чувствительности МБТ к противотуберкулезным препратам можно разработать окончательный индивидуальный режим лечения (ИРЛ).

Если МЛУ МБТ не выявлено, для разработки режима лечения можно использовать материалы Приложения 2.

Если исследование подтверждает МЛУMТБ, при разработке режима можно применить описываемый ниже подход. Несмотря на то, что данM ный подход называют индивидуализированным, существует базовый алM горитм, обеспечивающий единообразие режимов лечения.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 21

Интерпретацию результатов исследования лекарственной чувствительM ности и разработку режима лечения осуществляют с помощью иерархиM ческой классификации противотуберкулезных препаратов с учетом их бактерицидных и бактериостатических свойств (стр. 22M26). ИерархиM ческий алгоритм разработан таким образом, что режимы, предлагаемые двумя врачами независимо друг от друга для одного и того же варианта лекарственной устойчивости, будут максимально совпадать.

а.Разработка режима лечения МЛУ:ТБ в соответствии со спектром лекарственной устойчивости

Противотуберкулезные препараты подразделяют на пять групп, описание которых приведено ниже. Группы расположены в завиM симости от противотуберкулезной активности препаратов и имеM ющихся доказательств их эффективности. При сохранении чувствительности МБТ к препаратом Группы 1, их сохраняют в схеме химиотерапии. Кроме того, все пациенты получают инъекM ционный препарат (Группа 2) и препарат из группы фторхинолоM нов (Группа 3), к которым чувствительны выделенные МБТ.

В зависимости от варианта лекарственной устойчивости дополM нительно применяют препараты Группы 4. Обычно применяют пять препаратов, к которым у выделенных МБТ сохранена чувствительность. Если, вследствие наличия устойчивости или выраженных аллергических реакций, на базе первых четырех групп не удается составить набор из пяти препаратов, к котоM рым чувствительны выделенные МБТ, используют препараты пятой группы. В случае обнаружения частичной устойчивости или получения неоднозначных результатов исследования врачи должны руководствоваться общим правилом, гласящим: «приM меняйте лекарство, однако не рассчитывайте, что оно обязаM тельно принесет успех».

б.Учет при разработке режима лечения возможной ампли: фикации лекарственной устойчивости

Если существует высокая вероятность развития устойчивости МБТ к какомуMлибо препарату за время, прошедшее после взяM тия культуры для исследования лекарственной чувствительM ности, этот препарат не следует рассматривать как один из пяM ти основных препаратов в схеме. Однако этот препарат можно включить в режим как усиливающий, до тех пор, пока не станут известны результаты повторного исследования, после чего реM жим можно будет скорректировать соответствующим образом.

22 • Глава 2

Ниже обсуждаются свойства каждой группы противотуберкулезных препаратов.

Группа 1: Пероральные препараты первого ряда (H, R, E, Z)

•Следует использовать все препараты первого ряда, к которым у выделенных у больного МБТ сохранена чувствительность.

Препараты первого ряда следует применять всегда, когда это возможно, поскольку они более эффективны и лучше переносятся пациентами, чем препараты второго ряда.

•Для пациентов, у которых штаммы МБТ демонстрируют in vitro чувствительность к высоким дозам изониазида, прием 900 мг изониазида перорально дважды в неделю может обеспечить дозу, превышающую среднюю ингибирующую концентрацию (MIC) для штаммов, устойчивых к традиционным дозам этого препарата. Однако ввиду ограниченных данных по эффективM ности его применения против частично устойчивых штаммов МБТ, изониазид в высоких дозах следует рассматривать скорее как усиливающий препарат (Группа 5), а не как препарат перM вого ряда.

•Ввиду высокой перекрестной устойчивости с рифампицином (82M94%), практически нет смысла использовать для лечения МЛУMТБ такой препарат как рифабутин.

•Из препаратов первого ряда чаще всего для лечения МЛУMТБ используются пиразинамид и этамбутол. Их следует принимать в максимально допустимых дозах (пиразинамид M 30 мг/кг, этамбутол M 25 мг/кг веса тела).

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 23

Группа 2: Инъекционные препараты (S, KM, CM, AMK)

•Инъекционные препараты обладают бактерицидным действием

вотношении МБТ, при этом имеется множество данных подтM верждающих необходимость их применения. Препараты этого класса представляют собой ключевой компонент режима лечеM ния МЛУMТБ.

•Инъекционные препараты применяют для лечения всех пациенM тов до тех пор, пока у них не будет отмечено существенного сниM жения численности микобактериальной популяции. В условиях Перу и Томска этот период составляет минимум шесть месяцев,

втечение которых должны последовательно фиксироваться отM рицательные результаты культуральных исследований.

При выборе инъекционного препарата следует учитывать сведения о предыдущих курсах лечения пациента, данные о чувствительности к препаратам, их относительную эффективность, а также перекрестную устойчивость между различными инъекционными препаратами.

•Инъекционные препараты назначают в иерархическом порядке,

сучетом их эффективности, побочных эффектов и стоимости. При сохранении чувствительности МБТ к стрептомицину обычно выбирают этот препарат. В случае устойчивости к стрептомицину выбирают канамицин. Если же выделенные у больного МБТ устойчивы как к стрептомицину, так и к канаM мицину, следует применять капреомицин.

•Если выделенные у больного МБТ устойчивы к S, KM, CM, то слеM дует исследовать лекарственную чувствительность к амикацину.

•Эмпирический выбор инъекционного препарата должен осноM вываться на сведениях о том, какие препараты пациент приниM мал ранее, и на данных о распространенных в данной местносM ти вариантах лекарственной устойчивости МБТ.

•У пациентов с почечной недостаточностью, потерей слуха слеM дует иметь в виду возможность использования капреомицина. Хотя побочные действия капреомицина аналогичны побочным действиям аминогликозидов, развиваются они, согласно имеюM щимся данным, гораздо реже.

•При значительном снижении клиренса креатинина дозы инъекM ционных препаратов должны быть подобраны в соответствии

срекомендациями. (Более подробно о корректировке дозироM вок препаратов у пациентов с почечной недостаточностью M см. раздел 5.4)

24 • Глава 2

Группа 3: Фторхинолоны (CPX, OFX, LFX, Moxi, Gati)

•Фторхинолоны являются единственными пероральными препаM ратами второго ряда, обладающими бактерицидным действием.

•Препараты этого класса имеют отличную активность in vitro и показали свою эффективность в ходе нескольких клинических исследований.

•Для лечения пациентов, у которых выделены чувствительные к данному классу препаратов штаммы МБТ, применяют только один препарат из группы фторхинолонов.

Фторхинолоны обладают бактерицидным действием против M. tubercuM losis. Поскольку фторхинолоны являются единственным классом препаM ратов второго ряда, сочетающим бактерицидное действие и возможM ность перорального приема, их следует включать в режим лечения всегM да, когда это возможно. При выборе фторхинолона учитывают в основM ном соображения стоимости и особенности дозировки. Левофлоксацин представляет собой активный компонент офлоксацина и имеет более высокую биодоступность. Препараты нового поколения фторхинолоM нов, например гатифлоксацин и моксифлоксацин, также обладают антиM бактериальной активностью.

•Устойчивость МБТ к фторхинолонам возникает в результате одной или нескольких мутаций в гене, кодирующем ДНКMгираM зу. Многие исследователи считают, что перекрестная устойчиM вость между препаратами этого класса высока.

•На момент подготовки настоящего Руководства у группы пациM ентов со штаммами МБТ, устойчивыми к ципрофлоксацину, быM ло отмечено сохранение чувствительности in vitro к фторхиноM лонам нового поколения, однако клиническое значение этого факта пока неясно.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 25

Группа 4: Другие препараты второго ряда (Ethio, Prothio, CS, PAS)

•Данные препараты второго ряда уже давно используются при лечении МЛУMТБ, однако являются в основном бактериостатиM ческими.

•Переносимость этих препаратов не настолько хороша, как преM паратов первого ряда и фторхинолонов.

Традиционные препараты второго ряда M этионамид (или протионамид), циклосерин и PAS M являются бактериостатическими; имеются обширM ные достоверные данные об их использовании для лечения ТБ. ВключеM ние этих препаратов в режимы лечения ТБ должно быть основано на данных об их эффективности, переносимости, спектре имеющейся лекаM рственной устойчивости и стоимости.

•Этионамид является наиболее широко доступным из препараM тов этой группы и часто включается в режим лечения в первую очередь. Протионамид представляет собой аналогичный препаM рат; оба этих препарата принадлежат к семейству тиамидов (THA).

•Циклосерин M противотуберкулезный препарат, эффективность которого доказана; он вызывает нейропсихические побочные эффекты, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее, требуют тщательного наблюдения.

•ПараMаминосалициловая кислота является действенным бактеM риостатическим противотуберкулезным средством10, но давно известно о плохой переносимости этого препарата. Благодаря появлению новой лекарственной формы, гранул PASER®, пеM реносимость препарата несколько улучшилась. К сожалению, указанная лекарственная форма имеет высокую стоимость и требует хранения и транспортировки при пониженной темпераM туре. По этим причинам препарат включают в режимы лечения в последнюю очередь. На момент подготовки настоящего докуM мента ожидается появление нескольких новых лекарственных форм PAS.

26 • Глава 2

Группа 5: Препараты, которые можно использовать в качестве усиM ливающих (высокие дозы H, AMX/CLV, CFZ, CLR, THZ)

•Имеются определенные данные о противотуберкулезной активM ности препаратов Группы 5 in vitro, а также в экспериментах на животных, однако объем клинических данных по их использоM ванию в режимах лечения МЛУMТБ минимален.

Если выделенные у больного МБТ чувствительны к пяти или более проM тивотуберкулезным препаратам Групп 1M4, применение дополнительM ных препаратов не требуется. Однако при тяжелом течении ТБ, а также при высокой степени лекарственной устойчивости МБТ или при подозM рениях на нее, в режим лечения могут быть добавлены препараты ГрупM пы 5. Клинический эффект подключения препаратов Группы 5 пока не доказан.

•Клофазимин и амоксициллин/клавулоновая кислота обладают антимикобактериальной активностью in vitro. Однако, посM кольку неизвестно, в какой степени их добавление способствуM ет повышению эффективности режимов лечения МЛУMТБ, укаM занные препараты рассматривают как усиливающие. Принимая во внимание низкую стоимость клофазимина, именно его выбиM рают в первую очередь, когда речь идет о препаратах данной группы.

•Чувствительность к кларитромицину присутствует только у 15% выделенных у больных штаммов МБТ. Ввиду низкой вероM ятности наличия чувствительности к данному препарату, его обычно назначают в последнюю очередь. В этом случае необхоM димо исследовать лекарственную чувствительность к нему выM деленных у больного МБТ.

•Высокие дозы изониазида (900 мг дважды в неделю) можно применять, если у данного штамма МБТ установлена чувствиM тельность к высоким дозам препарата in vitro.

•Тиоацетазон при лечении МЛУMТБ используют редко ввиду тяM жести вызываемых побочных эффектов, слабой противотуберM кулезной активности и возможной перекрестной устойчивости с этионамидом.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 27

2.5 Частичная и средняя чувствительность

Штаммы МБТ могут сохранять частичную чувствительность к некотоM рым препаратам. Например, если при определении чувствительности методом пропорций рост штамма МБТ составляет более 1% от контM рольного, данный штамм считают устойчивым. (В России используется метод абсолютных концентраций и культура МБТ считается устойчиM вой, если в контроле отмечается рост более 20 колоний). Однако рост более 1%, номенее 100% от контрольного свидетельствует о сохранеM нии препаратом некоторой противотуберкулезной активности в отноM шении МБТ (или частичной чувствительности). (Более подробно о методах исследования лекарственной чувствительности МБТ M см. Приложение 3).

В общем, если к данному препарату МБТ сохраняют только частичную чувствительность, его не следует включать в режим лечения. Однако при выявлении очень широкого спектра устойчивости, возможно исM пользование любого препарата, хотя бы частично подавляющего рост микобактерий, хотя полагаться на этот препарат, как на обеспечиваюM щее успех лечения средство, не следует.

2.6 Сведения о перекрестной устойчивости

О перекрестной устойчивости между некоторыми используемыми для лечения ТБ антибактериальными препаратами уже давно хорошо извеM стно. Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данM ной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой стеM пенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между амиM ногликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к неявляющемуся аминогM ликозидом капреомицину (это пептидный антибиотик). В Таблице 3 приведены сводные данные о перекрестной устойчивости, полученные из специальной литературы, а также на основании исследований выдеM ленных у больных штаммов МБТ, проведенных в Лабораторном инстиM туте штата Массачусетс, 1999M2002).

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 29

Таблица 3 Перекрестная устойчивость между противотуберкулезными препаратами (продолжение)

30 • Глава 2

2.7Отмена инъекционного препарата

Решение о прекращении применения инъекционного препарата следует принимать на основании результатов микроскопии и посевов мокроты, данных рентгенологических исследований и клинического состояния пациента. Критериями для принятия решения о прекращении применеM ния инъекционного препарата является следующее:

•При получении минимум 3Mх ежемесячных отрицательных реM зультатов посевов (или на протяжении 6 месяцев лечения) при наличии выраженной положительной рентгенологической диM намики.

•Хирургическое вмешательство не планируется.

•Документально подтверждено, что остаются еще четыре препаM рата, к которым выделенные у данного больного МБТ сохраняM ют чувствительность.

При отсутствии существенной положительной рентгенологической диM намики следует рассмотреть вопрос о продлении интенсивной фазы леM чения до получения таковой. Если режим лечения состоит всего из чеM тырех препаратов, включая инъекционный, последний следует примеM нять в течение по меньшей мере 12 месяцев, на протяжении которых поM севы должны быть отрицательными, а у пациентов с обширным поражеM нием легких или же высокой степенью устойчивости M в течение всего курса лечения.

2.8Результаты посевов мокроты после четырех месяцев лечения сохраняются положительными или вновь стали таковыми

Если результаты посевов или микроскопии мокроты продолжают остаM ваться или вновь становятся положительными после того как была досM тигнута их негативация, необходимо оценить клиническую ситуацию для определения дальнейших действий.

•Сравнить результаты исследований лекарственной чувствиM тельности и определить, имеют ли новые культуры тот же спектр устойчивости, что и исходные, или же произошла ампM лификация лекарственной устойчивости.

•Повторные одноM или многократные положительные результаM ты микроскопии или посевов следует расценивать как возможM ное свидетельство неудачи лечения; в любом случае, необходиM мо рассмотреть возможность изменения курса лечения данного пациента или же хирургического вмешательства.

•Если есть основания полагать, что положительные результаты

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 31

посевов или микроскопии мокроты свидетельствуют об активM ном ТБ, курс лечения должен быть соответствующим образом скорректирован и продлен до тех пор, пока результаты бактериM ологических исследований не будут сохраняться отрицательM ными в течение 18 месяцев. В ожидании результатов исследоM вания лекарственной чувствительности предпочтительно вклюM чить в режим лечения дополнительные препараты (два или более).

•Если спектр лекарственной устойчивости новой культуры окаM зался совершенно иным, это может быть следствием контамиM нации в лаборатории, или же, что менее вероятно, новой инфекM ции.

•Если при посеве получено менее 10 колоний, то это может быть следствием контаминации. В этом случае необходимо повтоM рить исследование еще два или три раза; и при получении отриM цательных результатов можно будет сделать окончательный вывод о наличии контаминации.

2.9Завершение лечения

Длительность лечения больных МЛУMТБ определяют с учетом данных бактериологических, клинических и рентгенологических исследований. При этом руководствуются следующими принципами:

•Длительность курса лечения больных МЛУMТБ составляет миM имум 18 месяцев после достижения негативации мокроты

•Пациентам с рентгенологически определяемым обширным поM ражением легких курс лечения может быть продлен до 24 месяM цев с того момента, как стали отрицательными и сохраняются таковыми результаты бактериологических исследований.

Окончательный результат лечения должен быть зарегистрирован в журнале регистрации больных МЛУMТБ. Используют следующие форM мулировки исхода лечения: «излечение», «завершение курса лечения», «летальный исход», «лечение прервано», «неудачный исход лечения» и «перевод пациента». Стандартные международные определения исхоM дов лечения больных МЛУMТБ, сформулированные ВОЗ, Центрами по контролю и предупреждению заболеваний и организацией "Партнеры во имя здоровья", будут опубликованы в 2005 году. В настоящее время согласованы приводимые ниже определения.

32 • Глава 2

2.10 Определения исходов лечения для больных МЛУ-ТБ

В соответствии с широким диапазоном схем и продолжительности курM сов лечения, используемых в настоящее время по всему миру, были разM работаны следующие определения исходов лечения МЛУMТБ. Данные определения основаны на использовании в качестве инструмента оценM ки микробиологического исследования.

Излечение: Больной МЛУMТБ, завершивший курс лечения в соответM ствие с протоколом принятым в стране, со стойкими отрицательными результатами бактериологического исследования (как минимум 5 реM зультатов) в течение последних 12 месяцев лечения. Пациента можно также считать излеченным, если в течение этого периода был зарегистM рирован только один положительный результат бактериологического исследования в отсутствие сопутствующих рентгенологических или клинических признаков ухудшения. Тем не менее, если такой единичM ный положительной результат получен, для соответствия критериям изM лечения далее необходимо получить не менее трех отрицательных бактериологических результатов исследования мокроты, собранной с интервалом в 30 дней. Такое определение излечения дано для того, чтоM бы распределить исходы лечения больных с МЛУMТБ по категориям в соответствии с требованиями эпидемиологии и статистики.

Лечение завершено: Больной МЛУMТБ, завершивший курс лечения в соответствии с протоколом принятым в стране, но не подходящий под определение излечения или неудачи лечения в связи с отсутствием реM зультатов бактериологического исследования.

Летальный исход: Больной умер во время курса лечения МЛУMТБ (независимо от причины).

Лечение прервано: Больной МЛУMТБ, лечение которого было прервано по любой причине на два месяца и более. К этой же категории исходов должен быть отнесен больной, снятый с лечения врачом по причине повторяющихся, но коротких (менее 2 месяцев) перерывов.

Неудача лечения: Лечение больного МЛУMТБ признают неудачным, если один из трех последних посевов макроты дал положительный2 реM зультат. К неудачам лечения относят также случаи, когда у больных с

2 Для позитивного анализа культуры необходимо >10 колоний на твердой питательной среде; две последовательные позитивные культуры должны быть получены в случае если <10 колоний обнаружено на первой культуре; если вторая культура тоже содержит менее <10 колоний, культура должна быть интерпретирована как позитивная.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 33

четырьмя и больше бактериологическими исследованиями за последние 12 месяцев лечения более чем одно исследование дало положительный результат. Кроме того, неудачей лечения считают стойкое сохранение у больного МЛУMТБ положительных результатов культуральных исследоM ваний в процессе лечения, а также те случаи, когда врач принял решеM ние прекратить лечение.

Лечение признается неудачным, если два или более посевов в течение последних 12 месяцев терапии положительны (при этом, в течение этих 12 месяцев должно быть проведено не менее 5 посевов). Неудача в леM чении также может быть определена, если лечение прекращено вследM ствие отсутсвия эффекта от проводимой терапии или вследствие выраM женных побочных реакций. В таких случаях неудачи в лечении должны регистрироваться отдельно.

Нужно иметь в виду, что такое определение неудач в лечении не дает ответа на вопрос, когда нужно прекратить лечение. Это определение используется только для нужд статистического анализа с целью классиM фикации исходов лечения. Для ответа на вопросы, связанные с клиниM ческими аспектами неудач лечения см. гл.6.

Переведен в другое лечебное учреждение: Больной МЛУMТБ, который был переведен в другое лечебное учреждение, где налажены регистраM ция и отчетность, но информация об исходе лечения этого пациента не получена.

2.11 Наблюдение за больными после завершения лечения

По меньшей мере в течение двух лет после выздоровления необходимо контролировать результаты лечения. Наблюдение за излеченными больными МЛУMТБ следует проводить в соответствии со следующими принципами:

•Контрольные осмотры (6, 12 и 24Mй месяц) для выявления симпM томов возможного рецидива.

•Микроскопия и посевы мокроты каждые три месяца в течение первого года и каждые шесть месяцев в течение второго года.

•Клиническое и рентгенологическое обследование при появлеM нии респираторной симптоматики.

Ввиду частого сохранения у больных остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно проM должать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств, например, бронходилататоров.

36 • Глава 3

д) Результаты исследований лекарственной чувствительM ности МБТ

е) Побочные эффекты лечения и аллергические реакции на противотуберкулезные препараты

ж) Хирургические вмешательства (резекции, дренирование плевральной полости)

з) Осложнения (пневмоторакс, эмпиема, массивное кровоM харканье)

и) Локализация ТБ: легочный, внелегочный, либо и то, и другое (для внелегочного ТБ указать локализацию)

3.Медицинский и социальный анамнез

а) Хронические заболевания, включая ВИЧMинфекцию, диаM бет, почечную недостаточность, хронические заболеваM ния печени, хронические заболевания сердца

б) Психиатрический анамнез в) Принимаемые в данный момент медицинские препараты,

помимо противотуберкулезных г) Аллергологический анамнез

д) Употребление алкоголя, наркотиков, курение е) Сведения о пребывании в местах лишения свободы

ж) Даты последней менструации и метод контрацепции (для женщин детородного возраста)

4.Документально зарегистрированные и подозреваемые конM такты пациента с больными МЛУMТБ

а) История лечения больных МЛУMТБ, с которыми контакM тировал пациент

б) Состояние этих больных в настоящее время в) Данные исследования лекарственной чувствительности

МБТ у больных МЛУMТБ, с которыми контактировал паM циент

г) Насколько тесно пациент общался с данными больными

5.Жалобы: кашель, выделение мокроты, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела (с указанием обычного веса до боM лезни и даты), одышка, аппетит, боли в брюшной полости, тошнота, рвота, диарея, запоры, головные боли, перифериM ческие боли в ногах, потеря слуха, депрессия, чувство бесM покойства.

Обследование и мониторинг пациентов, проходящих курс лечения • 37

II.Физикальное исследование

1.Показатели жизненно важных функций

2.Частота сердечных сокращений

3.Артериальное давление

4.Частота дыхания

5.Рост и вес

6.Данные исследования состояния кожных покровов, головы, шеи, ротоглотки, сердечноMсосудистой системы, органов дыM хания, органов брюшной полости, конечностей, нервной системы.

III.Данные лабораторных и дополнительных исследований

1.Исходная рентгенография грудной клетки

2.Лабораторные анализы

а) Анализ мочи на беременность (содержание хорионичесM кого гонадотропина)

б) Электролиты

в) Мочевина и креатинин крови (при повышенных показаM телях креатинина рассмотреть возможность определеM ния суточного клиренса креатинина)

г) Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы д) Анализ крови на антитела к ВИЧ иммуноферментным

методом е) Содержание белка в моче

ж) Показатели функции печени

3.Данные микроскопии и повевов мокроты, результаты исM следования лекарственной чувствительности МБТ.

4.Оценка психического состояния

5.Исходные результаты аудиометрии

3.2Контроль в ходе лечения

Осмотры пациента должны быть настолько частыми, насколько это неM обходимо. Своевременное и правильное лечение побочных эффектов является залогом соблюдения пациентом режима лечения. Кроме того, в период применения инъекционных препаратов необходимы ежемесячM ные контрольные посещения. После прекращения применения инъекциM онного препарата контрольные посещения можно делать реже, наприM мер, раз в два или три месяца.

38 • Глава 3

Во время каждого посещения необходимо осмотреть пациента, чтобы оценить наличие и степень дыхательной недостаточности, проявлений непереносимости препаратов со стороны желудочноMкишечного тракта, прогрессирующей потери слуха, звона в ушах и нейропсихических эфM фектов. Следует проводить физикальное исследование пациентов, а также общепринятые лабораторные исследования и любые анализы, неM обходимость которых будет определена в ходе осмотра. В таблице 4 приM ведены рекомендуемые для повсеместного использования контрольные лабораторные исследования; при необходимости можно проводить и другие тесты.

Таблица 4

Общепринятая практика обследования пациентов, получающих противотуберкулезные препараты второго ряда

Обследование и мониторинг пациентов, проходящих курс лечения • 39

3.3 Пациенты, уклоняющиеся от лечения

Лечение больных МЛУMТБ обязательно должно проходить под непосреM дственным наблюдением (DOT). Однако даже при применении DOT часть пациентов не соблюдает режим лечения и не является для приема препаратов. Такие пациенты представляют серьезную проблему для участвующих в DOT работников, медсестер и врачей. При появлении первых признаков уклонения пациента от лечения медицинские работM ники должны проанализировать его причины.

•Договориться о посещении пациента врачом, медсестрой

иработником DOT и подробно обсудить, почему пациент пропусM кает прием препаратов. Если это вызвано неудобным для пациенM та расписанием выдачи лекарств, можно принять соответствуюM щие меры (например, доставлять препараты на работу и т.д.).

•Необходимо уделить пристальное внимание развитию у пациM ента психиатрических симптомов. Психологическая поддержка часто оказывается очень действенной, как в виде посещения врачаMпсихиатра (консультанта), так и в виде групповой тераM пии. Если имеются тяжелые симптомы депрессии или психоза

инет возможности проконсультироваться у врачаMпсихиатра, лечащий врач, возможно, будет вынужден начать применять психотропные препараты еще до консультации специалиста. Очень часто пациент уклоняется от приема препаратов потому, что лечению побочных эффектов не уделяют достаточного вниM мания. В таких случаях борьбу с возникающими побочными эфM фектами следует проводить более активно.

•Необходимо оценить потребление пациентом алкоголя и наркоM тиков. Хотя поведение больных в таких случаях с трудом поддаM ется контролю, информирование и консультации пациентов по проблемам, связанным с пагубными привычками, может окаM заться полезным. Дополнительную помощь могут оказать хороM шо зарекомендовавшие себя группы поддержки и «программы 12Mти шагов», такие как «Анонимные алкоголики», которые (есM ли они существуют) должны охватывать пациентов с отрицаM тельными результатами микроскопии мокроты.

•Чтобы обеспечить соблюдение режима лечения, следует исM пользовать тактику предоставления пациентам «средств» и «стимулов». Разница между двумя этими понятиями состоит в том, что «средства» помогают пациенту соблюдать режим лечеM ния (например, проездные билеты для проезда до медицинскоM го учреждения), тогда как «стимулы» являются вознаграждениM