5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_диагностике_и_лечению_черепно_мозговой_травмы_у_детей

Литература

14. Гайтур Э.И., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и

др. Травматические внутричерепные гематомы:

1. Авад М. Переломы основания черепа у детей

сдавление мозга и выбор тактики лечения // В

(клиника, диагностика и лечение): Автореф.

кн. Острые сдавления головного мозга. — М. —

дисс. ... канд. мед. наук. — К. 1986. — 21 с.

1998. — С.26 — 31.

жёлая черепно мозговая травма у детей. — М.:

нейрохирургия. — М.: АОЗТ «Антидор», 1996.

Медицина, 1989. 49 с.

— 347 с.

нин А.В. Черепно мозговая травма у детей // В

и средней степени тяжести у детей (клинико

кн. Клиническое руководство по черепно моз

эпидемиологическое исследование): Автореф.

говой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

дисс. ... канд. мед. наук. — СПб. — 1999. — 22 с.

Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИ

17. Данчин А.А. Хирургическая тактика и эндоми

ДОР», 1998. — Т.II. — С. 603 — 648.

кроскопические методы лечения подострых и

4. Балязин В.А. Хирургическое лечение хрониче

хронических субдуральных гематом //Бюле

ских субдуральных гематом с использованием

тень УАН. — 1997. — В.3. — С.28 — 31.

закрытого клапанного дренирования // Матер.

18. Данчин А.О. Диференційоване хірургічне ліку

I съезда нейрохирургов Российской Федера

вання хронічних субдуральных гематом: Автореф.

ции. — Екатеринбург. — 1995. — С.30.

дисс. ... канд. мед. наук. — Київ. — 2001. — 18 с.

ушной ликвореи: Автореф. дисс. … д ра мед. на

ных видов эндоскопической

ассистирующей

ук. — М. — 1970. — 31 с.

техники на этапах удаления супратенториаль

6. Бродский Ю.С., Вербова Л.Н. Субдуральные

ных внутримозговых гематом // Український

гематомы у детей грудного возраста. — К.: Здо

журнал малоінвазивної та

ендоскопічної

ров’я, 1990. — 144 с.

хірургії. — 1999. — №2. — С. 12 — 20.

даленные результаты хирургического лечения

становления больных с массивными внутримозго

хронических субдуральных гематом у детей

выми гематомами в зависимости от метода хирур

грудного возраста. //Клиническая хирургия. —

гического лечения // Український ней

1994. — №12. — С.13 15.

рохірургічний журнал. — 2000. — №4. — С.65 — 68.

8.

Банин А.В. Черепно мозговая травма средней

21.

Данчин А.Г., Данчин А.А., Литвин А.О. Эффек

тяжести и тяжелой степени у детей: Автореф.

тивность микрохирургичсих манипуляций при

дисс. ... док. мед. наук. — М. — 1993. — 42 с.

бипортальном и мультипортальном эндоскопи

9.

Военная нейрохирургия /Под ред. Б. В. Гайда

ческом удалении подострых и хронических суб

ра. — СПб.: ВМА, 1998. — 352 с.

дуральных гематом //Український журнал ма

10.

Гаевый О.В. Клиническая и компьютерно то

лоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998.

мографическая диагностика черепно мозговой

— №1. — С.53 — 60.

травмы у детей: Автореф. дисс. .. канд. мед. на

22.

Егунян М.А. Тяжёлая черепно мозговая травма

ук. — М. — 1983. — 20 с.

у детей. — К.: Випол, 1998. 218 с.

11.

Гаевый О.В., Артарян А.А., Мизецкая Е.А., Во

23.

Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травма

робьёв И.А. Травматические внутричерепные

тических внутричерепных гематом и очагов

гематомы у детей // Матер. I съезда нейрохи

размозжения головного мозга. — Л.: Медицина,

рургов Российской Федерации. — Екатерин

1984. — 198 с.

бург. — 1995. — С.329 330.

24.

Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И. Очаги

12.

Гайдар Б.В., Индричан С.М. Современная бое

размозжения головного мозга. — СПб. — 1996.

вая черепно мозговая травма. //В кн. Острые

— 254 с.

сдавления головного мозга. — М. — 1998. — С.66.

25.

Иова А.С. Минимально инвазивные методы ди

13.

Гайдар Б.В., Шулев Ю.А. Боевые поврежде

агностики и хирургического лечения заболева

ния черепа и головного мозга // В кн. Клини

ний головного мозга у детей: Автореф. дисс. ...

ческое руководство по черепно мозговой

док. мед. наук. — СПб. — 1996. — 44 с.

травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих

26.

Кандель Э.И., Переседов В.В. Стериотаксичес

термана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИДОР»,

кое удаление внутримозговых гематом //Во

1998. Т.II. — С.451 — 474.

просы нейрохирургии. — 1987. — №3. — С.16 21.

27.

Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная

41.

Кудряшов А.Ф. Черепно мозговая травма у де

внутричерепная эндоскопия: Автореф. дисс. ...

тей грудного и раннего возраста: Автореф.

док. мед. наук. — М. — 1989. — 36 с.

дисс. ... канд. мед. наук. — М. — 1982. — 15 с.

28.

Карахан В.Б. Эндоскопия в нейрохирургии

42.

Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия (хи

//Врач. — 1995. — №1. — С.2 6.

рургическая техника)// Под ред. А.Н.Конова

29.

Карахан В.Б. Опыт использования внутричереп

лова. — М.: «АНТИДОР», 2001. — 80 с.

ной эндоскопии в нейротравматологии //Вест

43.

Лайкер М., Зельман В., Леви М. И др. Огнест

ник хирургии. — 1988. — №3. — С.102 — 108.

рельная черепно мозговая травма у детей // В

30.

Карахан В.Б. Эндоскопическая хирургия травмати

кн. Клиническое руководство по черепно моз

ческих внутричерепных кровоизлияний //Вопро

говой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

сы нейрохирургии. — 1990. — №2 3. — С.33 — 36.

Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИ

31.

Карахан В.Б. Эндоскопическая хирургия при

ДОР», 1998. — Т.II. — С.499 — 514.

травматическом сдавлении и дислокации голо

44.

Лебедеа В.В., Айде Х.Б., Быковников Л.Д. Объ

вного мозга / В кн. Клиническое руководство

ем хирургических вмешательств при тяжелой

по черепно мозговой травме. Под ред. А.Н. Ко

черепно мозговой травме //Хирургия. — 1980.

новалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. —

— № 5. — С.70 — 75.

М.: «АНТИДОР», 1998. — Т.II. — С.97 — 115.

45.

Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по

32.

Клиническое руководство по черепно мозговой

неотложной нейрохирургии. — М.: Медицина,

травме // Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих

1987. — С.95 — 103.

термана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИДОР»,

46.

Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейро

1998. — Т.I. — 550 с.

хирургия. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.

33.

Клиническое руководство по черепно мозговой

47.

Лебедев В.В., Крылов В.В. Особенности череп

травме // Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих

но мозговых оружейных ранений мирного вре

термана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИДОР»,

мени // В кн. Клиническое руководство по че

2001. — Т.II. — 674 с.

репно мозговой травме. Под ред. А.Н. Конова

34.

Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтермана Л.Б.

лова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.:

и др. Дифференцированное лечение хроничес

«АНТИДОР», 1998. — Т.II. — С.475 — 498.

ких субдуральных гематом //Вопросы нейро

48.

Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С. и др.

хирургии. — 1990. — №1. — С.29 — 33.

Огнестрельные черепно мозговые ранения. М.:

35.

Королёв А.Г. Черепно мозговая травма у детей

РИПОЛ, 1997. — 128 с.

грудного и раннего возраста: Автореф. дисс. ...

49.

Лебедев В.В., Сарибекян А.С., Евзиков Г.Ю.

канд. мед. наук. — М. — 1991. — 23 с.

Стериотаксическая аспираций внутримозговых

36.

Кравчук А.Д., Хдер Р. Закрытое наружное дрениро

гематом с использованием даннях ультразвуко

вание в лечении хронических субдуральных гема

вого скеннирования //Вопросы нейрохирур

том // Матер. I съезда нейрохирургов Российской

гии. — 1991. — №1. — С.2 5.

Федерации. Екатеринбург — 1995. — С.69 — 70.

50.

Макеева Т.И. Клиника, диагностика и лечение

37.

Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С., Кук

травматических острых множественных оболо

сова Н.С. Повреждения образований задней че

чечных гематом у больных различных возраст

репной ямы // В кн. Клиническое руководство

ных групп: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. —

по черепно мозговой травме. Под ред. А.Н. Ко

Киев. — 1984. — 19 с.

новалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. —

51.

Нейротравматология. Справочник /Под ред.

М.: «АНТИДОР», 1998. — Т.II. — С.408 — 418.

А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Пота

38.

Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С. и др.

пова. — М.: «ВАЗАР ФЕРРО», 1994. — 416 с.

Травма задней черепной ямы //Невролог. жур

52.

Олешкевич Ф.В., Олешкевич А.Ф. Нейрохи

нал. — 1998. — №6. — С.23 — 26.

рургия. Операции на головном мозге. Минск:

39.

Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С., Куксо

Выш.шк., 1993. — 294 с.

ва Н.С. Острая окклюзионная гидроцефалия при

53.

Орлов Ю.А. Гидроцефалия. — К.: ВМИ, 1995. — 87 с.

повреждении задней черепной ямы//Вестник

54.

Орлов Ю.А. Дренажно зависимые состояния и

практик. неврологии. — 1999. — №5. — С.154 — 156.

окклюзионно гидроцефальные кризы при от

40.

Крючков В.В., Луцик А.А. Диагностика и хи

крытой арезорбтивной гидроцефалии /Матер.

рургическое лечение травматических гематом

конференции «Современные методы диагнос

задней черепной ямы //Вопросы нейрохирур

тики и лечения заболеваний нервной системы».

гии. — 1991. — №3. — С.5 — 8.

— Уфа. — 1996. — Ч.II. — С.162 — 163.

Хирургическое лечение черепно мозговой травмы у детей. ГЛАВА IX

55.

Орлов Ю.А. Малоинвазивные технологии в ле

67.

Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференциро

чении внутричерепных гематом у детей // Сб.

ванное лечение при очаговых травматических

Травма нервной системы у детей. — СПб. —

внутричерепных повреждениях. Киев: ООО

1999. — С.40 — 44.

«Задруча», 1997. — 148 с.

56. Орлов Ю.А., Борисова И.А., Проценко И.П. и др.

68.

Пельц Б.А. Клиника, диагностика и лечение

Неотложные состояния у детей с имплантирован

ушибов головного мозга у детей //Сб. Нейро

ной ликворошунтирующей системой //Клінічна

хирургия. — Киев. — 1980. — В.13. — С.19 — 26.

хїрургія. — 1993. — №7 — 8. — С.45 — 48.

69.

Переседов В.В., Кандель Э.И. Прибор для сте

57.

Орлов Ю.А., Егунян М.А. Тактика хирургичес

реотаксического удаления внутримозговых ге

кого лечения при хронических субдуральных

матом //Вопросы нейрохирургии. — 1983. —

гематомах //Сб. Нейрохирургия. — Киев. —

№6. — С.53 55.

1986. — В.20. — С.83 — 87.

70.

Полищук Н.Е., Старча В.И. Огнестрельные ра

58. Орлов Ю.А., Плавский Н.В., Борисова И.А. и др.

нения головы. — Киев. — 1996. — 120 с.

Осложнения при хирургическом лечении гид

71.

Потапов А.А., Гайтур Э.И. Принципы хирурги

роцефалии с применением имплантируемых

ческого лечения черепно мозговой травмы // В

дренажних систем //Матер. I съезда нейрохи

кн. Клиническое руководство по черепно моз

рургов России. — Екатеринбург. — 1995. — С.94.

говой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

59.

Орлов Ю.А., Скобский Е.И., Вишневская Л.А., Ор

Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИ

лов М.Ю. Черепно мозговая травма у детей, ранее

ДОР», 2001. Т.II, — С.25 53.

оперированных по поводу гидроцефалии //Матер.

72.

Е.2 Потопов А.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А.,

I Всероссийской конференции «Травма нервной

Кутин В.А. Новые подходы в диагностике и ле

системы у детей». — СПб. — 1999. — С.80 — 84.

чении базальных ликворей //Матер. I з’їзду ней

60. Орлов Ю.А., Скобский Е.И., Плавский Н.В., Ор

рохірургів України, — Київ. — 1993. — С.56 57.

лов М.Ю. Черепно мозговая травма у детей, ранее

73.

Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д.,

оперированных по поводу гидроцефалии //Во

Гайтур Э.И. Эпидуральные гематомы // В кн.

просы нейрохирургии. — 1998. №3. — С.36 — 38.

Клиническое руководство по черепно мозговой

61.

Ормантаев К.С. Тяжелая черепно мозговая

травме /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих

травма у детей. Л.: Медицина, 1982. 288 с.

термана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИДОР»,

62.

Охлопков В.А. Длительная посттравматичес

2001. — Т.II. — С.276 — 300.

кая базальная ликворея (клиника, диагностика,

74.

Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д

лечение, катамнез). Автореф. дис. ... канд. мед.

Хронические субдуральные гематомы / Под

наук. — М. — 1996. — 20 с.

ред. А.Н. Коновалова. — М.: «АНТИДОР»,

63.

Охлопков В.А., Кравчук А.Д. Минимально ин

1997. — 231 с.

вазивная хирургия при черепно мозговой трав

75.

Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая че

ме // В кн. Клиническое руководство по череп

репно мозговая травма у новорожденных. Ки

но мозговой травме // Под ред. А.Н. Коновало

ев: Здоров’я, 1981. — 199 с.

ва, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: «АН

76.

Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М.,

ТИДОР», 2001. — Т.II, — С.54 — 76.

Чушкан Г.С. Атлас операций на головном моз

64.

Педаченко Е.Г., Каджая Н.В. Травматические

ге. М.: Медгиз, 1986. — 234 с.

внутричерепные гематомы редкой локализа

77.

Ромоданов А.П., Педаченко Е.Г. О множествен

ции. — Киев: Здоров’я, 1995. — 86 с.

ных травматических внутричерепных гемато

65.

Педаченко Е.Г., Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х.,

мах //Мат. III Всесоюзного съезда нейрохирур

Гайтур Э.И. Множественные гематомы // В кн.

гов. — М. — 1982. — С.94.

Клиническое руководство по черепно мозговой

78.

Саблин И.М., Вчерашний Л.Р., Горлов Ю.И. и

травме // Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих

др. Особенности диагностики и лечения огнест

термана, А.А. Потапова. — М.: «АНТИДОР»,

рельных ран черепа и головного мозга в мирное

2001. — Т.II, — С.376 — 385.

время //Матер. I съезда нейрохирургов Россий

66.

Педаченко Е.Г., Орлов Ю.А., Макеева Т.И. Осо

ской Федерации. Екатеринбург. — 1995. — С.99.

бенности множественных травматических вну

79.

Угрюмов В.М., Васкин И.М., Абраков Л.В. Опе

тричерепных гематом в зависимости от возрас

ративная нейрохирургия /Под ред. Маргорина

та больных //Сб. науч. трудов Московского

Е.М. — Л.: Медгиз, 1959. — 316 с.

НИИ скорой помощи: «Внутричерепные кро

80.

Фраерман А.П. Травматическое сдавление го

воизлияния». — М. — 1982. — С.27 — 31.

ловного мозга (клиника, диагностика и хирур

Прогнозирование течения и исходов ЧМТ имеют

[2, 3, 9, 11, 21, 27, 30, 34, 36, 41, 42, 52, 53]. К ним отно

важное значение для стандартизации и оценки эффек

сятся: возраст пострадавшего, состояние сознания,

тивности лечебного процесса, для объективной оценки

длительность утраты сознания, зрачковые и глазодви

деятельности различных медицинских учреждений,

гательные нарушения, моторные реакции, наличие

обоснованности расходования материальных средств.

объемного травматического субстрата, наличие и выра

Этим вопросам уделено достаточно много внимания [4,

женность витальных, стволовых нарушений, наруше

21, 23, 25, 30, 33, 39, 45, 52, 53], что позволило разрабо

ния гомеостаза. Существенную роль в исходах ЧМТ

тать алгоритмическое дерево прогноза течения и исхо

играют уровень технической оснащенности стациона

дов ЧМТ [22]. Оно включает ряд правил, отражающих

ров (КТ, МРТ. УЗИ) [7, 8, 11, 14, 15, 18 22, 27, 30, 42,

весь процесс лечебных мероприятий от момента проис

46] и уровень подготовки специалистов [11, 21, 46].

шествия до ближайших и отдаленных исходов. Первое

Огромное многообразие признаков, влияющих на

правило предназначено для оценки состояния постра

прогноз, обосновывает использование математическо

давшего на месте происшествия и вероятностного опре

го подхода к решению этих задач [10,24,35]. Нами с це

деления риска летального исхода на ближайший час.

лью разработки прогностических критериев выжива

Второе правило предназначено для определения ле

ния после ЧМТ у детей проанализировано 835 боль

тального исхода при поступлении больного в стацио

ных с тяжелой ЧМТ (больные с легкой и средней сте

нар. Третье правило предназначено для определения

пенью тяжести травмы в анализ не брались, так как ле

риска внутричерепных осложнений в остром периоде

тальных случаев в этой группе больных не было). Для

ЧМТ. Четвертое правило используется для определе

устранения субъективизма в оценке используемых

ния риска внечерепных осложнений в остром периоде

признаков была разработана формализованная исто

ЧМТ. Пятое правило предназначено для определения

рия болезни, в которой все клинические показатели за

качества результатов лечения на срок до 6 месяцев. Ше

кодированы в цифровом выражении. База данных на

стое правило рассчитано на определение риска ослож

каждого больного содержала по 161 признаку, сово

нений в отдаленном периоде ЧМТ. Седьмое правило за

купность которых характеризовала состояние, данные

вершает древо прогноза и предназначено для предска

обследования пациента и лечения с момента поступле

зания отдаленных исходов ЧМТ. Это наиболее полный

ния до выписки из стационара или смерти. Учитыва

алгоритм построения прогноза исходов, отражающий

лись механизм травмы, характер и множественность

все многообразие проблем, возникающих при ЧМТ. В

поражения мозга, степень нарушения сознания и от

разные временные отрезки после травмы наиболее ак

ветных реакций по модифицированной педиатричес

туальными становятся различные аспекты прогноза.

кой шкале ком Глазго, выраженность неврологических

На ранних этапах, безусловно, это вопросы выживания,

нарушений, наличие эписиндрома, состояние виталь

на более поздних — это вопросы осложнений, в отда

ных функций, степень смещения срединных структур

ленном периоде — это качество жизни пациента.

мозга, размеры объемного патологического очага, сро

Большинство исследований по прогнозирова

ки поведения оперативного вмешательства, динамика

нию исходов ЧМТ посвящены взрослым пациентам

состояния во времени. Однако, значение каждого из

и только в единичных работах рассмотрены отдель

факторов не дает истинного представления о его значи

ные аспекты прогноза у детей [2,3,9,11,40,43,49,51].

мости для прогноза, так как имеет значение сочетание

Проведения такого исследования обосновано как с

факторов. Кроме того, одни факторы имеют позитив

медицинской, так и с социальной точки зрения.

ную для прогноза направленность, а другие негатив

Многолетние исследования позволили выделить

ную. Для решения этой задачи был использован метод

ряд ведущих признаков, определяющих прогноз ЧМТ

последовательного анализа Вальда для учета влияния

суммы информационных факторов. При этом рассчи

Если рассматриваемый признак был прогнос

тывался диагностический коэффициент по формуле:

тически благоприятным для выживания, то ему

присваивалось положительное значение, если

неблагоприятным — отрицательное значение.

Сумма признаков определяла степень риска ле

тального исхода. При положительном значении

суммы ДК более +13 вероятность выживания со

ставляла 99%. При отрицательном значении сум

где ДК (Xij) — диагностический коэффициент

мы ДК менее —20 вероятность летального исхо

для признака Xij;

да составила 95%. Значение ДК между +13 и —20

Xij — значение признака Xi в j m диапазоне;

давали неопределенный результат. Эти значения

P (Xij / A1) — частота встречаемости признака

были выбраны из таблицы величин пороговых

Xij для выживших больных;

сумм диагностических коэффициентов при раз

P (Xij / A2) — частота встречаемости признака

ном допустимом проценте ошибок первого и вто

Xij для умерших больных.

рого рода [10].

* — р < 0,05

Из общего массива показателей (161 признак) на

достоверности различия между частотами использо

ми отобрано 20 наиболее информативных показателей

вался критерий «ИИ» — информационный индекс

с положительной и отрицательной направленностью,

или информационная мера Кульбака, основанный на

влияющих на исходы лечения (Таб.10.1). Для оценки

распределении ригидности относительных частот.

где f1 и f2 — относительные частоты встречающихся

действия или по механизму противоудара и ха

признаков;

рактеризуются меньшей тяжестью и множест

n1 и n2 — число больных первой и второй выборки;

венность повреждений. По нашим данным, зна

d — средняя квадратическая ошибка разности частот.

чение ДК при ДТП отрицательное ( 4,2), а при

механизме удара по голове положительное

Для оценки достоверности двух признаков ис

(+4,4). Частота летальности была соответствен

пользовали критерий Стьюдента, При выборе раз

но в этих группах равна 53,6% и 1,6%.

личных прогностически значимых факторов, влия

Характер повреждения мозга и их множест

ющих на исход заболевания, мы подбирали только

венность важные показатели тяжести ЧМТ, чет

те, которые достоверно (р < 0,05) влияли на исход

ко влияющие на исход. Тяжелые ушибы мозга яв

ЧМТ, имели высокий ДК (±2) и/или высокий ин

ляются грозным отрицательным показателем

формационный индекс.

прогноза, ДК при которых равен —4,9. В противо

Главными факторами, влияющими на исход

положность ушибам, сдавление мозга более бла

тяжелой ЧМТ у детей, как видно из таблицы

гоприятный показатель и ДК равно +0,6. Соот

10.1, являются: механизм травмы, характер по

ветственно изменяются и показатели летальнос

вреждения мозга и их множественность, тяжесть

ти в группах: среди умерших тяжелые ушибы

состояния больного при поступлении, состояние

мозга констатированы в 69,2% наблюдений и

витальных функций (дыхание, сердечно сосуди

сдавление мозга в 23,1%. Обнаружить существен

стая деятельность), выраженность внутричереп

ного влияния расположения внутричерепных ге

ной гипертензии, выраженность общемозговых

матом (эпидуральные, субдуральные, внутримоз

и очаговых признаков поражения мозга, степень

говые), о котором пишут многие авторы [1, 9, 12,

смещения и дислокации мозговых структур,

12, 17], нам не удалось. Отрицательно влияет на

сроки проведения вмешательства, динамика со

исход показатель множественности поражения,

стояния витальных функций и сознания. В каж

независимо от того были ли это множественные

дом конкретном случае влияние отдельного

ушибы мозга, внутричерепные гематомы или их

фактора не является определяющим, но их соче

сочетания. ДК при множественном поражении

тание определяет исход.

мозга равно —6,5, а при одиночном поражении

Механизм травмы или биомеханика (ударно

+0,3. Частота обнаружения множественных и

противоударная, ускорение замедление или их

одиночных очагов повреждения мозга среди по

сочетания) опосредованный показатель тяжести

гибших также значительно отличается (соответ

ЧМТ. Он позволяет на основании сведений об

ственно 75,6% и 24,4%).

обстоятельствах травмы, данных осмотра боль

Тяжесть состояния пострадавшего по шкале

ного предварительно судить о возможных по

комы Глазго является одним из определяющих

вреждениях мозга, о их единичности или множе

показателей тяжести ЧМТ и четко влияют на ее

ственности, о виде, типе, характере и тяжести

исходы. Эта корреляция увеличения смертности

ЧМТ. У детей наиболее тяжелые повреждения

при грубых нарушениях сознания прослежива

мозга наблюдаются при дорожно транспортных

ется во всех возрастных группах пострадавших

происшествиях и при падении с большой высо

как детей, так и взрослых [5, 11, 17, 21, 23, 27, 31,

ты. Именно при этих видах травмы травмирую

39, 42, 47, 49, 53]. На нашем материале отсутст

щий эффект носит ударный и импульсный ха

вие нарушения сознания или его спутанность

рактер, что приводит к возникновению очаговых

после травмы (13 15 баллов по шкале комы

и диффузных тяжелых повреждений мозга, кото

Глазго) дало положительный ДК +9,0, кома (4 8

рые негативно влияют на исходы лечения. В про

баллов) — отрицательный ДК —9,4. Это отража

тивоположность этому, при ударном воздейст

ется и в частоте признака среди умерших: 13 15

вии, обусловленном контактом травмирующего

баллов не наблюдалось ни разу, а 4 8 баллов

агента с головой, чаще возникают очаговые по

констатировано в 88,5% случаев.

вреждения скальпа, черепа, мозга. Они локали

Состояние витальных функций — один из

зуются в месте приложения травмирующего воз

важнейших показателей тяжести ЧМТ или

декомпенсации состояния. Нарушения виталь

старшего возраста и у взрослых судят по выра

ных функций могли быть результатом первич

женности и динамике общемозговых наруше

ной травмы стволовых отделов мозга (ушибы,

ний, по наличию головных болей и рвоты, со

кровоизлияния), результатом вторичных ише

стоянию глазного дна, данных ЭЭГ, НСГ, КТ,

мических нарушений в стволе в следствии сме

МРТ, результатам «прямых» измерений внут

шения, вклинения мозговых структур или ре

ричерепного или ликворного давления. Только

зультатом декомпенсации стволовых функций

у детей младшего возраста, при не заращенных

из за нарастающего отека мозга. Среди этих по

родничках, возможна непосредственная визу

казателей информативными являлись: наличие

альная и пальпаторная оценка величины внут

или отсутствие самостоятельного дыхания, его

ричерепного давления. На нашем материале

ритмичность, частота пульса и величины арте

была проведена оценка как одних, так и других

риального давления. По нашим данным, само

признаков. Оказалось, что отсутствие внутри

стоятельное спонтанное дыхание без признаков

черепной гипертензии или ее умеренная выра

гипоксии отмечено среди погибших только в

женность являются благоприятными показате

10,2% случаев и характеризовалось положи

лями (значение ДК +6,3 и +1,6). Резкая выра

тельным значением ДК +6,0. Самостоятельное,

женность внутричерепной гипертензии явля

но аритмичное дыхание, патологическое дыха

лось уже неблагоприятным признаком прогно

ние типа Чейн Стокса, Биота имеет отрицатель

за, встречаясь среди погибших с частотой 70,8%

ное значение ДК —6,9 и встречается среди по

случаев и имела ДК —4,6.

гибших в 36,8% случаев. Еще более негативным

Выраженность общемозговых и очаговых не

является отсутствие спонтанного дыхания. ДК

врологических нарушений после ЧМТ характери

при этом равно —12,8, встречался данный при

зуют тяжесть травмы мозга и, естественно, нега

знак в 53,0% летальных случаев.

тивно влияют на прогноз, о чем указывают боль

Изменения частоты сердечных сокращений и

шинство исследователей независимо от возраста

величин артериального давления — опосредо

пострадавших [1 3, 5 7, 11, 16, 27, 28, 31, 33, 39, 42,

ванные признаки декомпенсации состояния

53]. Из огромного многообразия клинических

больного. Они могут быть связаны с травмой

симптомов и синдромом, возникающих после

мозговых структур, с вторичными мозговыми

травмы мозга, выделены признаки достоверно

или внемозговыми нарушениями, быть результа

коррелирующиеся с исходом. Ими оказались тип

том шоковых или компенсаторных реакций, эмо

пареза конечностей, изменения мышечного тону

циональной нагрузки и т.д. Однако, прогности

са, величины и реакции зрачков на свет, эпиприс

ческое значение частоты пульса оказалось весь

тупы и их характер, явления декортикационной и

ма значимым в параметре менее 59 и более 151

децеребрационной ригидности.

удара в минуту. По видимому, значительная та

Парезы конечностей при тяжелой ЧМТ

хикардия указывала на пределы компенсации, а

встречаются достаточно часто. Их отсутствие

брадикардия на исчерпание этих возможностей.

является относительно благоприятным призна

ДК при брадикардии менее 60 ударов в минуте

ком для прогноза (ДК +3,6), но они отсутствуют

был равен —8,6, при тахикардии более 150 равен

и у 38,5% погибших. В противоположность это

—9,6, встречаясь соответственно среди погибших

му признаку, тетрапарез является четко нега

с частотой 26,9% и 50,1% случаев. Среди выжив

тивным признаком (ДК —9,4), однако, встреча

ших частота выраженной брадикардии отмечена

ется он среди летальных наблюдений относи

в 3,6% случаев, а тахикардия в 31,6%. Тоже зна

тельно редко — 15,8% наблюдений. Гемипарезы

чение для прогноза имеют показатели колебания

после тяжелой ЧМТ, закончившейся летальным

артериального давления, хотя по частоте встре

исходом, наблюдаются почти у половины пост

чаемости в анализируемых группах они отлича

радавших (45,7%). В тоже время, среди выжив

ются. Негативно сказывалось на исходах сниже

ших гемипарезы констатированы только в

ние артериального давления ниже 50 мм рт.ст

10,6% наблюдений. ДК гемипарезов отрица

(ДК —8,6, при частоте среди летальных случаев

тельный и составляет —4,9.

4,0%) или его повышение более 150 мм рт.ст (ДК

Особое значение в прогностическом плане

—9,6, при частоте 43,1%).

имеют зрачковые реакции и состояние зрачков.

Выраженность внутричерепной гипертензии

Крайне негативным является обнаружение от

может быть оценена по целому ряду клиничес

сутствие реакции зрачков на свет (ДК —15,2, при

ких и инструментальных методик. У детей

частоте среди летальных наблюдений 46,2%) и