Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями

Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Заплатников А.Л. Российская медицинская академия последипломного образования (Москва)

При ОРВИ в эпителии слизистых респираторного тракта происходит активное размножение вирусов с развитием процессов острого воспаления. Вследствии этого появляются такие клинические симптомы, как чихание, насморк, заложенность носа, першение и боли в горле, кашель. Вирусное воспаление слизистой респираторного тракта, особенно у детей с хроническими очагами инфекции в рото-носоглотке, может способствовать активации эндогенной бактериальной флоры. Активный рост и размножение бактерий на фоне ОРВИ нередко становятся причиной таких осложнений, как трахеобронхит, пневмония, аденоидит, а также синусит и отит. Развитие бактериальных осложнений при ОРВИ является показанием для проведения антибиотикотерапии. Однако нельзя не отметить, что на практике системная антибактериальная терапия при ОРВИ назначается зачастую шаблонно и, нередко, без веских на то оснований. При этом нерациональное использование системных антибиотиков приводит к развитию целого ряда неблагоприятных последствий. Наиболее значимыми среди них являются потенцирование селекции антибиотикорезистентных штаммов и формирование дисбиотических нарушений. В то же время, использование топической антибактериальной терапии (например, Биопароксом), которая в последние годы все шире стала входить в педиатрическую практику, во многом позволяет снизить риск развития указанных осложнений. Кроме этого, адекватная местная антибиотикотерапия способна приостановить воспаление и предотвратить развитие бактериальных осложнений. Следует также отметить, что топическое применение антибиотиков позволяет создать терапевтические концентрации препарата в месте поражения при минимальном риске развития системных побочных действий.

В настоящее время одним из местных антибактериальных препаратов является фузафунжин (Биопарокс®, компании Сервье, Франция), который получают из грибов рода Fusarium lateritium WR штамм 437. Биопарокс (фузафунжин) – антибиотик широкого спектра действия, обладающий бактериостатическим эффектом против большинства бактериальных возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (пневмококк, пиогенный стрептококк, стафилококк, микоплазма пневмония). Установлено, что минимальная ингибирующая концентрация (MIC90) фузафунжина, при которой подавляется размножение более чем 90% штаммов основных пневмотропных грамположительных кокков, не превышает 40 г/л. При этом отмечено, что в большинстве случаев бактериостатическая активность фузафунгина проявляется даже при более низких уровнях. Так для 97% исследованных штаммов пневмококков, стафилококков и стрептококков MIC90 фузафунжина равнялась или была менее 32 мг/л. При этом для S.pneumoniae минимальная ингибирующая концентрация фузафунжина составила 14 мг/л, а для S.pyogenes и S.aureus – 28 мг/л. Было также показано, что только 7% стафилококков, имеющих

119

KTG-MLS-фенотип (штаммы, устойчивые к аминогликозидам, природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, линкозамидам и стрептограмину В), были резистентны к фузафунжину. Особо следует подчеркнуть, что длительное или повторное использование фузафунжина не приводит к усилению микробной антибиотикорезистентности (как прямой, так и перекрестной). Это позволило сделать вывод о том, что применение фузафунжина не потенцирует селекцию резистентных штаммов стафилококка. Установлено, что фузафунжин обладает также бактериостатическим эффектом против M.pneumoniae. При этом эффективное подавление роста и размножения 90% штаммов данного пневмотропного возбудителя отмечается при концентрации фузафунжина 30 мг/л. Определенный практический интерес представляют данные M. German-Fattal (1989), свидетельствующие о том, что фузафунжин, не обладая прямым антибактериальным действием против H.influenzae, активно ингибирует адгезию данного возбудителякэпителиальнымклеткам.Вероятно,именносэтимможносвязатьуменьшение колонизации H.influenzae на слизистых респираторного тракта при использовании Биопарокса. Нельзя не отметить также антигрибковый эффект фузафунжина в отно-

шении Candida albicans.

Следует особо отметить, что терапевтическая эффективность Биопарокса обусловлена не только его антибактериальным действием. Установлено, что препарат обладает также и выраженным противовоспалительным эффектом. При этом показано, что фузафунжин в терапевтических дозах достоверно снижает продукцию свободных радикалов, экспрессию молекул межклеточной адгезии и секрецию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), не нарушая при этом процессы фагоцитоза. A.Ghaem и C.Harpey (1988) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показали, что 10-дневное использование Биопарокса достоверно снижает назальное сопротивление воздухоносных путей, а также реактивность слизистых носа на аллергены. При этом полученные терапевтические эффекты авторы связывают с противовоспалительным действием препарата.

Таким образом, Биопарокс обладает комбинированным механизмом действия. При этом клиническая эффективность препарата в случаях лечения пациентов с ОРЗ обусловлена как топической антибактериальной активностью, так и противовоспалительным действием. Благодаря комбинации фармакодинамических эффектов Биопарокс ингибирует колонизацию слизистых респираторного тракта пневмотропнымибактериями,атакжеснижаетинтенсивностьпроцессоввоспаления. В результате этого уменьшается гиперемия и отек слизистых, нормализуется функциональная активность мерцательного эпителия, что приводит к быстрому купированию таких симптомов, как насморк, заложенность носа, кашель, боли в горле и др. При этом отмечено, что Биопарокс эффективен и безопасен при острых респираторных инфекциях, как у взрослых, так и у детей. В педиатрической практике препарат наиболее часто применяют для лечения ОРЗ у пациентов с аденоидитами, ринофарингитами и синуситами. Так в исследованиях, проведенных Г.А.Балясинской и М.Р.Богомильским (2002), показана высокая клинико-бакте- риологическая эффективность и хорошая переносимость препарата при лечении детей с синуситами и ринофарингитом. Кроме этого авторы отметили, что Биопа-

120

рокс может с успехом использоваться у детей в постоперационном периоде после аденотомии и тонзилэктомии. В.П.Вавилова с соавт. (2002) установили, что 7- дневный курс Биопарокса у часто болеющих детей с обострением хронического аденоидита способствовал выраженному уменьшению воспаления в ткани носоглоточной миндалины и улучшению носового дыхания, а также сопровождался нормализацией микробного пейзажа носоглотки и показателей клеточного иммунитета. Кроме этого авторы обращают внимание на отсутствие рецидивов заболевания у 83,3% детей в течение 3 месяцев после проведенного лечения и хорошую переносимость препарата. В.Н.Яблонева (2003) также указывает на высокий терапевтический и профилактический потенциал препарата, который был отмечен при лечении 100 детей с неосложненными формами острого риносинусита. При этом было установлено, что использование Биопарокса не только способствовало быстрому клиническому улучшению (средние сроки выздоровления составили 5 дней), но и значительно сокращало частоту респираторных инфекций в последующие периоды наблюдения (в течение 2 лет). Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости препарата при осложненных и неосложненных острых респираторных инфекциях у детей. В то же время, в доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных применению Биопарокса при лечении ОРЗ у детей с хроническими иммунопатологическими воспалительными заболеваниями (гломерулонефрит, бронхиальная астма), обострения которых нередко возникают на фоне интеркуррентных респираторных инфекций. Это и определило цель настоящего исследования, результаты которого представлены ниже.

Проведено открытое сравнительное клиническое исследование эффективности и переносимости Биопарокса при ОРЗ у 45 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет. У 25 детей основной группы респираторная инфекция протекала на фоне иммунопатологическихзаболеваний(гломерулонефрит,бронхиальнаяастма).Группусравнения составили 20 детей с ОРЗ, у которых не было сопутствующей соматической патологии. У 15 детей из основной группы имело место течение нефротической формы гломерулонефрита. При этом во всех случаях гломерулонефрит был в стадии обострения, что требовало проведения кортикостероидной терапии. Все дети перорально получали преднизолон. В качестве сопутствующей патологии у 53,3% детей с гломерулонефритом отмечали хронический тонзиллит, при этом у 2 пациентов опре-

делялся массивный рост Streptococcus pyogenus и у 1 – Staphylococcus aureus. У 10

детей из основной группы имела место атопическая бронхиальная астма в стадии ремиссии, по поводу которой все пациенты получали базисную противовоспалительную терапию в виде ингаляционных кортикостероидов. В качестве сопутствующей патологии у 4 детей с бронхиальной астмой была выявлена гиперплазия аденоидов I-II степени, и у 2 пациентов – хронический тонзиллит.

На всех детей, включенных в исследование, заполнялся «Протокол индивидуального наблюдения за пациентом», в котором отражали динамическую оценку клинических симптомов ОРЗ (заложенность носа, насморк, чихание, характеристика носового секрета, наличие кашля, отек и гиперемия глотки, степень увеличенияминдалинидр.).Результатыклиническихнаблюденийотмечалисьвпротоколах

121

в 1, 3, 5 и 7 дни терапии. Особое внимание уделяли переносимости изучаемого препарата, подробно регистрируя все случаи побочных реакций и нежелательных явлений.

Биопарокс назначался ингаляционно в официально рекомендуемых дозах 4 раза в сутки. При этом у 4 пациентов, которые имели только проявления ринита, препарат назначали в виде назальных ингаляций в каждый носовой ход. У 10 пациентов, у которых отмечали только проявления фарингита, Биопарокс ингалировался в рот. В тех же случаях, когда имели место проявления назофарингита (31 ребенок), препарат ингалировался как интраназально, так и в зев, при этом соблюдался рекомендуемый режим дозирования.

Висследование включали остро заболевших детей (в 1-2 день респираторной инфекции). При оценке исходного состояния (1 день наблюдения) у всех пациентов имели место различные сочетания характерных симптомов ОРЗ. При этом наиболее часто у исследованных детей определяли отек и гиперемию глотки (98%), увеличение небных миндалин (91%), заложенность носа и насморк (89%). Значительно реже регистрировали чихание (35%) и кашель (31%).

Анализ данных ежедневного контроля симптомов ОРЗ показал, что на фоне применения Биопарокса у детей отмечалась быстрая положительная динамика. При этом особо необходимо подчеркнуть отсутствие различий в скорости исчезновения симптомов респираторной инфекции у больных гломерулонефритом и бронхиальной астмой. Отмечено, что регресс клинических проявлений ОРЗ на фоне лечения Биопароксом не зависел от характера основного заболевания. Как в основной, так и в группе сравнения уже на 3 день терапии существенно сокращалась частота заложенности носа, чихания, насморка, а также уменьшалась гиперемия и отечность небных миндалин и слизистых глотки. Во всех случаях острого ринита терапия Биопароксом была эффективной и была оценена как хорошая.

Впоследующие дни наблюдения продолжалась положительная динамика данных симптомов и к 7 дню лечения только у 5 больных сохранялась заложенность носа. В двух случаях она была обусловлена аденоидитом. У этих больных при риноскопии определяли уменьшение отека и гиперемии слизистой полости носа.

Утрех пациентов заложенность носа сочеталась с выделением скудного гнойного секрета. Гнойный характер носового секрета свидетельствовал о бактериальном характере воспаления, что явилось основанием для назначения антибиотика системного действия

Впервый день наблюдения у ⅓ больных наблюдался сухой кашель, который был обусловлен фарингитом и трахеитом. В течение 5 дней лечения определялась быстрая положительная динамика частоты и интенсивности кашля. К 7 дню терапии только у 2 больных сохранялся редкий сухой кашель, который сочетался с гиперемией в зеве и гипертрофией небных миндалин.

Положительная динамика симптомов острого воспаления глотки в виде уменьшения отека и гиперемии слизистых отмечалась уже к 3 дню наблюдения и к 5 дню терапии данные симптомы отсутствовали у всех пациентов. Отмечалась положительная динамика и таких симптомов, как гиперемия и увеличения небных миндалин. Однако у 8 больных с гломерулонефритом и бронхиальной астмой

122