3 0 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
•создание надежного и применимого на международном уровне перечня основных и дополнительных индикаторов физической активности, укрепляющих здоровье взрослого населения;
•тестирование некоторых отдельных показателей физической активности с использованием различных методик; и
•изучение различных систем мониторинга здоровья в ЕС.
Ход выполнения этого проекта в девяти европейских странах был оценен с помощью международного вопросника о физической активности. Вопросник был сочтен самым надежным международным инструментом для оценки типа, частоты, продолжительности и интенсивности физической активности на уровне популяции (12). В условиях возросшего глобального интереса к роли физической активности в профилактике неинфекционных заболеваний и недостаточного количества данных, необходимых как для информационного обеспечения усилий общественного здравоохранения в отдельных странах, так и для сравнений между странами, ВОЗ разработала глобальный вопросник по физической активности (GPAQ). Он применяется в странах с низкими доходами, где модели расходования энергии отличаются от стран со средними и высокими доходами (31). То, какой именно из вопросников следует использовать, зависит от типа опросного листа, уже применявшегося в той или иной стране, а также от типа опросных листов в тех странах, с которыми предполагается проводить сравнения.
Европейская база данных «Здоровье для всех» ВОЗ (32) содержит данные о 600 показателях здоровья, в том числе:
•базовые демографические и социально-экономические показатели;
•некоторые показатели, связанные с образом жизни и окружающей средой, показатели смертности, заболеваемости и нетрудоспособности;
•выписки из больницы; и
•ресурсы системы здравоохранения (использование и расходы).
База данных позволяет легко и в благоприятном режиме осуществить анализ тенденций и международные сравнения по широкому кругу вопросов статистики здравоохранения на национальном и международном уровне для стран, входящих в Европейский регион ВОЗ.
Европейское проспективное исследование связи питания и рака (EPIC) координируется Международным агентством исследований рака при поддержке Европейской комиссии. Программа EPIC была создана для изучения взаимосвязи между рационом питания, статусом питания, образом жизни, факторами окружающей среды и заболеваемостью раковыми и другими неинфекционными болезнями в генеральной совокупности населения в возрасте от 20 лет и старше в 10 европейских странах (33). Собранная информация включает измерения рациона питания, антропометрические и биологические показатели, полученные из проб крови.
Проект «Показатели европейского здравоохранения на уровне общин» (ECHI) направлен на организацию системы мониторинга здоровья на уровне ЕС (34,35). Проект предусматривает разработку списка сравнимых показателей состояния здоровья на уровне общины для проведения мониторинга общинных программ или направлений политики и обеспечения государств-членов общими инструментами измерения, позволяющими проводить сравнения между странами. В ходе разработки проекта были отобраны приоритетные показатели для следующих областей:
•демографические и социально-экономические факторы, такие как коэффициент рождаемости,
распределение населения по гендерным и возрастным признакам, общий уровень безработицы;
•состояние здравоохранения, включая ожидаемую продолжительность жизни, распространённость хронических заболеваний и представление об общем состоянии здравоохранения;
•детерминанты здоровья, такие как потребление фруктов и овощей, процент курильщиков и объём потребления алкоголя в литрах; и
•меры вмешательства или услуги здравоохранения, включая расходы на здравоохранение, количество больничных коек и привлечение врачей общей практики.
М о н и т о р и н г и о ц е н к а п о л и т и к и и п р о г р а м м • 3 0 7
Оценка воздействия на состояние здоровья
Оценка воздействия на здоровье (ОВЗ) хотя и не принадлежит к методам мониторинга и оценки, в то же время является процедурой систематического обследования последствий влияния политики в области здравоохранения на состояние здоровья. Она может способствовать осуществлению более точного мониторинга и оценки соответствующих процессов, индикаторов результатов и последствий. ОВЗ также может выступать в качестве катализатора действий по широкому кругу секторов (36).
ОВЗ − это, в первую очередь, инструмент для предсказания прямых или косвенных воздействий на состояние здоровья в результате осуществления всех политических мер на национальном или местном уровне и того, как эти последствия сказываются на состоянии здоровья населения. По практическим соображениям многие исследования ожирения измеряют воздействие мер вмешательства на общинном, местном или программном уровне (37). Программы или политические меры на национальном уровне связаны с более масштабными социальными детерминантами ожирения, возникающими в результате пагубного влияния окружающей среды на ожирение. И часто последствия таких программ и политических мер не подвергаются оценке, а база фактических данных, относящихся к ним, не отличается полнотой.
ОВЗ рекомендуется в качестве альтернативного инструмента, способствующего оценке политики. В идеальном варианте последствия программ и проектов для здоровья должны рассматриваться еще на стадии разработки концепции этих программ и проектов, когда возможности внесения изменений самые большие (38). Таким образом, ОВЗ следует проводить до начала осуществления соответствующей политики, программы или проекта, чтобы предсказать их последствия для здоровья, максимально увеличить позитивное воздействие на здоровье, а негативное воздействие свести к минимуму, и, наконец, принять решение о том, начинать ли вообще осуществление того или иного проекта. На практике не всегда оказывается возможным провести ОВЗ заранее, вместо этого ее можно осуществлять одновременно с выполнением программы или после её завершения − чтобы, соответственно помочь лицам, принимающим решения, внести соответствующие коррективы в ходе реализации программы или политических мер и оценивать последствия программ для здоровья населения.
На рис. 19.2 представлена процедура ОВЗ (39). Её общие цели сводятся к следующему:
•улучшить знания о потенциальном воздействии на здоровье политических мер или программ, осуществляемых в других секторах;
•информировать лиц, принимающих решения, и лиц, имеющих отношение к этим программам;
•способствовать согласованию предполагаемой политики во всех секторах, чтобы снизить ущерб для здоровья и максимально увеличить ее позитивное воздействие; и
•содействовать улучшению принимаемых политических решений и уменьшать неравенство в отношении здоровья.
Значение ОВЗ было признано Амстердамским договором, статья 152 которого содержит призыв к Европейской комиссии изучать возможное воздействие важных политических мероприятий на здоровье (40). Независимое ретроспективное изучение двух процедур ОВЗ, проведённых в отношении муниципальных в Лондоне, Соединённое Королевство, а также изучение ещё двух процедур, проводившихся в ходе выполнения программ, показало, что оценки воздействия на здоровье могут быть очень ценными при разработке стратегических программ (41).
Выводы
Мониторинг и оценка – процессы, необходимые для измерения воздействия, значения, эффективности и результативности политики, проекта или программы в отношении ожирения. Они необходимы также для создания базы фактической информации для системы общественного здравоохранения. Индикаторы должны применяться для измерения не только последствий политики, но и процесса её осуществления, а также результатов. Обзор различных мониторингов и баз данных, содержащих полезную информацию об ожирении, выявил серьёзные пробелы в
3 0 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Рисунок 19.2. Процедура ОВЗ
Фаза
Шаг
Разработка
Скрининг
политики и
программы (для
проспективных
Сфера действия
оценок)
Оценка
Осуществление
Отчетность
политики и
программы
Мониторинг
Предназначение
Быстро устанавливает актуальность стратегии и или проекта с точки зрения проблем здравоохранения; определяет, нужна ли ОВЗ
Определяет ключевые проблемы, связанные со здоровьем населения, и вопросы особой озабоченности общественности, устанавливает полномочия и намечает их разграничение
Проведение быстрой или всесторонней оценки воздействия на здоровье с использованием имеющейся информации о том, кто подвергается воздействию, об исходных позициях, о прогнозе, о значении проекта и о смягчении возможных негативных последствий
Выводы и рекомендации по снятию / ослаблению негативных воздействий на здоровье или усилению позитивных воздействий
Осуществление в случае необходимости мониторинга реального воздействия на здоровье с целью расширения существующей базы фактических данных
Источник: Health impact assessment. Tools and methods [web site] (39).
данных о детях в возрасте от 5 до 11 лет и отсутствие объективно измеренных данных о детях старшего возраста.
Имеющаяся и доступная информация касается в основном взрослых, хотя и существуют данные о детях 11 лет и старше (в рамках исследования ВОЗ «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC) и «Глобального исследования ВОЗ по изучению статуса здоровья школьников» (GSHS)). Существует также информация о здоровье детей дошкольного возраста, вошедшая в Глобальную базу данных ВОЗ по вопросам детского роста и недоедания. Поскольку раннее выявление факторов риска ожирения может быть очень важным условием успешной борьбы по предотвращению ожирения среди детей и молодёжи (42), существует необходимость в такой системе мониторинга, в которой имеются сведения об ожирении среди детей и факторах риска среди детей в возрасте от 5 до 11 лет. Кроме того, антропометрические данные о подростках – результат обследований, основанных на данных, сообщаемых самими опрашиваемыми. Это вызывает необходимость усиления надзора за подростками с использованием измеряемых показателей ожирения.
Будучи инструментом оценки влияния на здоровье всех политических мероприятий на национальном и местном уровнях, ОВЗ стимулирует применение многоотраслевого подхода к улучшению здоровья населения и его благосостояния и к уменьшению неравенства в отношении здоровья. ОВЗ должна в рабочем порядке включаться в политические мероприятия и программы, так как она способствует межгосударственному сотрудничеству по включению вопросов здравоохранения в политический курс государства.
Библиография
1.EzzatiMetal.Environmentalrisksinthedevelopingworld:exposureindicatorsforevaluatinginterventions, programmes, and policies. Journal of Epidemiology and Community Health, 2005, 59:15–22.
2.Integrated management of healthy settings at the district level. Report of an Intercountry Consultation,
Gurgaon, 7–11 May 2001. New Delhi, WHO Regional Office for South-East Asia, 2002 (http://whqlibdoc. who.int/searo/2002/SEA_HSD_260.pdf, accessed 21 May 2007).
3.Beaglehole R et al. Basic epidemiology. Geneva, World Health Organization, 2000 (http://whqlibdoc.who. int/publications/9241544465.pdf, accessed 21 May 2007).
М о н и т о р и н г и о ц е н к а п о л и т и к и и п р о г р а м м • 3 0 9
4.Congress N, ed. The GEF monitoring and evaluation policy. Washington, DC, Global Environment Facility Evaluation Office, 2006 (Evaluation Document 2006, No. 1; http://thegef.org/MonitoringandEvaluation/ MEPoliciesProcedures/documents/Policies_and_Guidelines-me_policy-english.pdf, accessed 21 May 2007).
5.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [web site]. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en, accessed 21 May 2007).
6.Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. A framework to monitor and evaluate implementation.
Geneva,WorldHealthOrganization,2006(http://www.who.int/dietphysicalactivity/Indicators%20English. pdf, accessed 21 May 2007).
7.WHO, UNAIDS. Monitoring and evaluation toolkit: HIV/AIDS, tuberculosis and malaria. Geneva, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/epidemiology/en/me_ toolkit_en.pdf, accessed 21 May 2007).
8.BellA.Ten steps to SMART objectives. Leeds,NationalPrimaryandCareTrustDevelopmentProgramme,2004
(www.natpact.nhs.uk/uploads/Ten%20Steps%20to%20SMART%20objectives.pdf, accessed 21 May 2007). 9. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, World Health
10.Cole TJ et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 2000, 320:1240–1243 (http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7244/ 1240,accessed 21 May 2007).
11.WHO Child Growth Standards. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height, and body mass index-for-age. Methods and development. Geneva, World Health Organization, 2006 (http:// www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/index.html, accessed 21 May 2007).
12.Guidelines for data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire (IPAC) – Short and long forms, 2005. Stockholm, IPAQ Committee, 2005 (http://www.ipaq.ki.se/dloads/IPAQ%20LS%20S coring%20Protocols_Nov05.pdf, accessed 21 May 2007).
13.James WPT et al. Overweight and obesity (high body mass index). In: Ezzati M et al., eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attribution to selected major risk factors. Vol. 1. Geneva, World Health Organization, 2004:497–596 (http://www.who.int/publications/cra/en, accessed 21 May 2007).
14.German RR et al. Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2001, 50:1–35.
15.WHO Global Database on Body Mass Index [online database]. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/bmi, accessed 21 May 2007).
16.WHO Global InfoBase online [online database]. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www. who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBaseCommon, accessed 21 May 2007).
17.Positioning CINDI to meet the challenges. A WHO/CINDI policy framework for noncommunicable disease prevention. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1992 (document EUR/ICP/NCD 216(4)).
18.Bridging the health gap in Europe: a focus on noncommunicable disease prevention and control, the CINDI– EUROHEALTH action plan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (document EUR/ICP/ CIND 94 02/PB01; http://whqlibdoc.who.int/euro/1994-97/EUR_ICP_CIND_94.02_PB01.pdf, accessed 21 May 2007).
19.Leparski E. Protocol and guidelines: countrywide integrated noncommunicable diseases intervention (CINDI) programme. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ICP/CIND 94 02/ PB04; http://www.wip.villa-bosch.de/CINDI/internal/documents/handbooks/RBO08925(Protocol).html, accessed 21 May 2007).
20.CINDI health monitor: a study of feasibility of a health behaviour monitoring survey across CINDI countries. Data book. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (http://www.euro.who.int/document/ e79396.pdf, accessed 21 May 2007).
3 1 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
21.Currie C et al., eds. Young people’s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 4; http://www.euro.who.int/InformationSources/ Publications/Catalogue/20040601_1, accessed 21 May 2007).
22.Mathieson A, Koller T, eds. Addressing the socioeconomic determinants of healthy eating habits and physical activity levels among adolescents. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http://www.euro. who.int/document/e89375.pdf, accessed 21 May 2007).
23.Global School-based Student Health Survey (GSHS). Core questionnaire modules. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/chp/gshs/gshs_2005_Core_Modules.pdf, accessed 21 May 2007).
24.de Onis M, Blössner M. The World Health Organization Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications. International Journal of Epidemiology, 2003, 32:518–526.
25.WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition [online database]. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/nutgrowthdb/en, accessed 21 May 2007).
26.FAOSTAT [online database]. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2007 (http://faostat.fao.org/site/291/default.aspx, accessed 21 May 2007).
27.DAFNE data food networking. The pan-European food data bank based on household budget surveys [online database]. Athens, National and Kapodistrian University of Athens, 2005 (http://www.nut.uoa.gr/ Dafnesoftweb, accessed 21 May 2007).
28.De Henauw S et al. Operationalization of food consumption surveys in Europe: recommendations from the European Food Consumption Survey Methods (EFCOSUM) Project. European Journal of Clinical Nutrition, 2002, 56(Suppl. 2):S75–S88.
29.Brussaard JH et al. A European food consumption survey method – Conclusions and recommendations.
European Journal of Clinical Nutrition, 2002, 56 (Suppl. 2):S89–S94.
30.Rutten A et al. Physical activity monitoring in Europe. The European Physical Activity Surveillance System (EUPASS) approach and indicator testing. Public Health Nutrition, 2003, 6:377–384.
31.Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ). Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who. int/chp/steps/GPAQ%20Instrument%20and%20Analysis%20Guide%20v2.pdf, accessed 21 May 2007).
32.European health for all database (HFA-DB) [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006 (http://www.euro.who.int/hfadb, accessed 21 May 2007).
33.European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) [web site]. Lyon, International Agency for Research on Cancer (http://www.iarc.fr/epic/index.html, accessed 21 May 2007).
34.Public health indicators for Europe: context, selection, definition. Final Report by the ECHI Project: Phase II. Brussels, European Commission Directorate-General for Health and Consumer Protection, 2005 (http://europa.eu.int/comm/health/ph_projects/2001/monitoring/fp_monitoring_2001_frep_08_ en.pdf,accessed 21 May 2007).
35.StrategyonEuropeanCommunityHealthIndicators(ECHI)=the“shortlist”.NetworkofCompetentAuthorities on Health Information, Luxembourg, 5–6 July 2004. Brussels, European Commission Directorate-General for Health and Consumer Protection, 2005 (http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/ ev20040705_rd09_en.pdf, accessed 21 May 2007).
36.Health impact assessment: main concepts and suggested approach: a Gothenburg Consensus Paper, December 1999. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (http://www.euro.who.int/document/e78418. pdf, accessed 21 May 2007).
37.Ebbeling CB et al. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet, 2002, 360:473–482.
38.Birley M. A review of trends in health-impact assessment and the nature of the evidence used. Environmental Management and Health, 2002, 13:21–39.
39.Health Impact Assessment (HIA). Tools and methods [web site]. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/hia/tools/en, accessed 21 May 2007).
40.Treaty of Amsterdam Amending the Treaty on European Union, the Treaties Establishing the European Communities and Related Acts. Official Journal of the European Communities, 1997, C340 (http://eur-lex. europa.eu/en/treaties/dat/11997D/htm/11997D.html, accessed 21 May 2007).
М о н и т о р и н г и о ц е н к а п о л и т и к и и п р о г р а м м • 3 1 1
41.Evaluation of the Health Impact Assessments on the draft Mayoral strategies for London. London, London Health Commission, 2003 (http://www.londonshealth.gov.uk/pdf/hiaeval_sum.pdf, accessed 21 May 2007).
42.Stettler N et al. Early risk factors for increased adiposity: a cohort study of African American subjects followed from birth to young adulthood. American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 72:378–383.
3 1 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
20. Национальные стратегии в Европейском регионе
Ключевые положения
•О бзор мер национальной политики показывает, что они исходят из признания важности «средового» подхода к укреплению здоровья; необходимости действий на всех уровнях – национальном, индивидуальном и уровне сообщества; и потребности в привлечении всех заинтересованных сторон к осуществлению политики.
•Для успешной реализации политики в области здравоохранения и объективной оценки ее результатов необходимы четкие и реалистичные цели и определение приоритетности предлагаемых действий.
•Обмен опытом и навыками играет важную роль; а взаимодействие и согласованность мероприятий национальной политики различных стран должны быть усилены.
Принятые в 1992 г. Всемирная декларация и План действий в области питания (1) послужили основой для развития политики в области питания в глобальном масштабе. Позднее ВОЗ подчеркнула это в своем анализе глобального бремени неинфекционных болезней (2). Первый план действий по политике в области продовольствия и питания для Европейского региона ВОЗ на 2000–2005 годы (3) побудил государства-члены к разработке комплексных межотраслевых мероприятий, охватывающих вопросы питания, безопасности пищевых продуктов, продовольственной безопасности и устойчивого развития.
Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью (4), которую Всемирная ассамблея здравоохранения приняла на своей Пятьдесят седьмой сессии в 2004 г., является международным обязательством направлять предпринимаемые в настоящее время усилия на национальном, региональном и международном уровнях на профилактику и обеспечение контроля за хроническими заболеваниями, и связанными с ними факторами риска.
В Европейском союзе резолюция о здоровье и питании, принятая Советом ЕС в 2000 г. (5), стала весьма важным шагом в политике в области питания, подчеркнув важность включения проблемы здорового питания в будущую программу ЕС в области общественного здравоохранения. В ответ на возникшую угрозу ожирения Европейская комиссия в 2005 г. начала осуществление платформы ЕС для действий в области питания, физической активности и здоровья (6), направленной на решение проблемы ожирения на межотраслевом уровне. В 2007 г. Совет призвал государства-члены предпринять действия, направленные на сокращение числа случаев ожирения, а также призвал
Европейскую комиссию продолжить свои действия в области общественного здравоохранения (7). Европейская комиссия опубликовала стратегию в отношении питания, избыточной массы тела и вопросов здоровья, связанных с ожирением (8), содержащую призыв к партнерскому сотрудничеству и согласованности мероприятий на уровне сообщества.
На национальном уровне политические меры в области питания находятся на различных стадиях развития. Некоторые страны только начинают их осуществлять, сосредоточившись на конкретных факторах риска, в то время как другие стремятся применять более всеобъемлющий подход, решая задачи профилактики ожирения в рамках нескольких стратегий общественного здравоохранения.
В этой главе сравнивается и подробно анализируется политика на национальном уровне. При этом особое внимание уделяется питанию, физической активности или специально проблеме ожирения. Цель анализа состоит в том, чтобы определить сильные стороны применяемых политических мер, сделать примеры эффективной практики доступными для стран, которые только приступают к проведению общенациональной политики, и выявить общие черты успешной политики.
Анализ политики по проблеме ожирения на национальном уровне
Проведенное ВОЗ в 2006 г. исследование политики в области пищевых продуктов и питания
(9) показало, что в Европейском регионе ВОЗ 48 стран осуществляют национальную политику.
Н а ц и о н а л ь н ы е с т р а т е г и и в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е • 3 1 3
Приводимый ниже анализ национальной политики в отношении ожирения был выполнен на основе этого исследования, вопросника об общенациональных мерах по профилактике неинфекционных болезней и борьбе с ними, разосланного европейским государствам – членам ВОЗ в 2005 г., а также перечня документов по содействию развитию физической активности в Европейском регионе (10). Кроме того, был проведен поиск на веб-сайтах министерств здравоохранения, транспорта, окружающей среды и медицинских ведомств разных стран.
В анализе использовались документы только на английском языке, содержащие конкретную информацию и сформулированные цели и меры в отношении питания и физической активности. Были проанализированы документы из 19 стран: Болгарии, Венгрии, Грузии, Дании, Ирландии, Испании, Латвии, Литвы, Нидерландов, Норвегии, Португалии, Словении, Соединённого Королевства, Турции, Финляндии, Франции, Хорватии, Швеции и Эстонии. Поскольку учитывались только документы на английском языке, анализ не дает полной картины стратегий, осуществляемых в Европейском регионе. Действия по борьбе с ожирением предпринимают также и многие другие страны; об этом кратко рассказано в конце главы.
Была разработана аналитическая схема (рис. 20.1) для анализа директивных документов, с учетом подходов (11–13)и методов анализа политики в области здоровья (14).
Рисунок 20.1. Структура директивных документов
Цели, по которым имеются количественные показатели
Уровень детализации и определение приоритетности мероприятий
мероприятия
Целевые группы
Институциональный потенциал
Сфера применения
Микросреда: школы,
места работы,
Финансовые ресурсы
учреждения
Планируемые
здравоохранения
Макросреда:
градостроительство
Определение и участие
и городской транспорт,
заинтересованных сторон
сектор снабжения
продовольствием
Мониторинг и оценка
Научные исследования
Был проведен анализ директивных документов с точки зрения содержащихся в них конкретных целей в отношении питания, физической активности и ожирения, а также уровня детализации и определения приоритетности описываемых мероприятий. Кроме того, анализировались степень вовлеченности заинтересованных сторон, финансовые ресурсы, институциональный потенциал,
мониторинг и оценка, а также научные исследования.
3 1 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Взяв за основу методику ANGELO (15), сферы применения политических мер были разделены на микросреду (школы, рабочие места и учреждения здравоохранения) и макросреду (градостроительство, городской транспорт и сектор снабжения продовольствием).
Национальные документы по вопросам питания, физической активности и ожирения
В таблице 20.1 приводится список проанализированных директивных документов (16–41). Документы, касающиеся ожирения, были опубликованы либо отдельно, либо в составе стратегий по вопросам общественного здравоохранения или окружающей среды. Планы или стратегии,
Таблица 20.1. Проанализированные директивные документы
Страна
Документ (ссылка)
Дата подготовки
или принятия
Болгария
План действий по вопросам продовольствия и питания на 2005–2010 гг. (26)
2005
Венгрия
Национальная программа «Десятилетие здоровья» им. Белы Йохана (34)
2003
Национальная программа общественного здравоохранения (Резюме) (35)
2004
Грузия
Продовольственная безопасность, правильное питание и физическая активность.
2006
Национальная политика, план действий по вопросам продовольствия и питания для Грузии
на 2006–2010 гг. (33)
Дания
Здоровье на всю жизнь — цели и стратегии политики общественного здравоохранения
2002
правительства Дании на 2002–2010 гг. (28)
Национальный план действий против ожирения: рекомендации и перспективы (16)
2003
Ирландия
Национальная стратегия укрепления здоровья на 2000–2005 гг. (36)
2000
Ожирение: проблемы стратегии — доклад специальной Национальной комиссии по проблеме
2005
ожирения (18)
Испания
Стратегия Испании по вопросам питания, физической активности и профилактики ожирения
2005
(НАОС) (17)
Латвия
Здоровое питание, 2003–2013 гг. — концепция Кабинета министров (37)
2003
Литва
Государственная стратегия и план действий по вопросам продовольствия и питания на
2003
2003–2010 гг. (38)
Нидерланды
Жить дольше и оставаться здоровым, а также вопрос здорового образа жизни. Политика
2004
Нидерландов в области превентивного здравоохранения (20)
Время для спорта: упражнения, участие, соревнования (21)
2005
Норвегия
Правильное питание — путь к хорошему здоровью. План стратегии на 2005–2009 гг. (22)
2005
Работать вместе в целях развития физической активности. План действий по вопросу
2006
физической активности на 2005–2009 гг. (23)
Португалия
Национальная программа против ожирения на 2005–2009 гг. (19)
2005
Словения
Национальная программа по вопросам политики продовольствия и питания на 2005–2010 гг. (39)
2005
Соединённое
Выбирая более правильное питание: план действий по вопросам продовольствия и здоровья (24)
2004
Королевство
Выбирая активность: план действий по вопросам физической активности (25)
2005
Турция
Национальный план действий Турции по вопросам продовольствия и питания на 2002–2010 гг. (41)
2002
Финляндия
Резюме программы действий по осуществлению национальных рекомендаций по питанию (31)
2003
Франция
Национальная программа по вопросам здорового питания на 2001–2005 гг. (32)
2001
Хорватия
Политика Хорватии по вопросам продовольствия и питания (27)
1999
Швеция
Подготовительные материалы к плану действий по развитию навыков здорового питания и
2005
повышения физической активности (40)
Эстония
План действий Эстонии по вопросам продовольствия и питания (29)
Н а ц и о н а л ь н ы е с т р а т е г и и в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е • 3 1 5
касающиеся проблемы ожирения, имеются в четырех странах. Первый такой план был разработан в 2003 г. в Дании (16), затем ее примеру последовали Испания в 2004 г. (17) , а в 2005 г. – Ирландия (18) и Португалия (19). В Нидерландах (20,21), Норвегии (22,23) и Соединённом Королевстве (24,25) были разработаны не только планы в отношении общественного здравоохранения или питания, но и специальные документы, касающиеся физической активности.
В некоторых странах, таких как Венгрия, Дания и Португалия (35,28,42) имеется комплексная стратегия общественного здравоохранения, включающая план или программу действий в отношении конкретных факторов риска. В Норвегии (22,43) и Соединённом Королевстве (24,25,44) были опубликованы правительственные доклады, послужившие основой для разработки планов действий.
Цели, по которым имеются количественные показатели
В большинстве стран сформулированы задачи в области питания, но лишь немногие поставили конкретные цели в отношении ожирения или физической активности. Болгария, Соединённое Королевство, Франция и Хорватия определили поддающиеся количественной оценке цели в отношении избыточной массы тела и ожирения.
Цели, связанные с питанием, в основном относятся к потреблению жиров – общему или конкретных видов. Большинство стран установили цели по количественным объемам потребления жира; в нескольких странах определены цели с точки зрения качества жира, например насыщенных жирных кислот. Только в Нидерландах директивный документ (20) содержит цель по регулированию уровня транс-жирных кислот. Другие цели в отношении питания касаются потребления углеводов, сахара, клетчатки, фруктов и овощей. Болгария, Дания, Норвегия, Соединённое Королевство и Швеция установили конкретные цели по увеличению потребления фруктов и овощей. Все страны облекли свои цели в области питания в форму рекомендаций по употреблению пищевых продуктов. В них применяются различные графические модели: чаще всего это пищевая пирамида и пищевой цикл (9).
Наиболее часто рекомендуемой целью усиления физической активности является увеличение количества взрослых, уделяющих физической активности не менее 30 минут (для детей — 60 минут) в день. Эту цель поставили Норвегия, Соединённое Королевство и Франция. План действий Соединённого Королевства в области физической активности (25) устанавливает конкретные цели для школьников и приоритетных групп, включающих инвалидов с физическими или психическими заболеваниями, чернокожих или группы этнических меньшинств, лиц с низким социальноэкономическим статусом и женщин.
Рекомендации, разработанные во Франции, — хороший пример осуществления политики, направленной на осуществление конкретной задачи. Они обращены к 24 различным целевым группам и учитывают их доходы, религиозные и культурные обычаи, социальные факторы и личные предпочтения (45).
Уровень детализации и определение приоритетности мероприятий
Документы различаются по уровню детализации сообщаемой информации. Одним из наиболее подробных документов является шведский план действий, содержащий 79 предложений о мероприятиях с их обоснованием и перечислением ответственных заинтересованных сторон по каждому мероприятию, а иногда с приведением калькуляции расходов (40). Более того, в нем отдается приоритет таким мерам, которые уже на первом этапе способствуют созданию среды, благоприятной для здоровых привычек в питании, и усилению физической активности детей и молодежи, а также проведению исследований по этим проблемам. При осуществлении плана действий приоритет также отдается мерам по их координации и мониторингу.
Впрограмме Словении (39) в списке задач и мероприятий перечислены не только ответственные министерства, но и конкретные исполнители, что весьма полезно при внедрении. Buse et al. (46) подчеркнули значение каналов взаимодействия и обмена информацией между разработчиками политики и исполнителями для успешного выполнения планов.
Внекоторых документах указываются сроки осуществления мероприятий. Временнáя шкала
программы Португалии (19) представлена в виде графика, на котором каждое мероприятие
