5 курс / Госпитальная педиатрия / Особенности_метаболического_синдрома_у_женщин_в_различные_периоды

Издательство "Академия Естествознания" , 2010 год.

ISBN 978-5-91327-109-9

Учебное пособие посвящено проблеме современной гинекологической эндокринологии – развитию и лечению метаболического синдрома у девочек, девушек и женщин. Предназначено для врачей акушеровгинекологов, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, врачей-интернов и клинических ординаторов.

1

Содержание:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1.1.Определение

1.2.Эпидемиология метаболического синдрома

1.3.Факторы, влияющие на развитие метаболического синдрома Генетические основы метаболического синдрома

ГЛАВА 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ГЛАВА 3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

3.1.Особенности метаболического синдрома в период детства и полового созревания

3.2.Особенности развития метаболического синдрома в репродуктивный период

3.3.Метаболический синдром и беременность

3.4.Метаболический синдром у женщин в пери- и постменопаузе

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

4.1.Критерии диагностики метаболического синдрома

4.2.Клиническая значимость и диагностика отдельных компонентов метаболического синдрома

4.3.Формулировка диагноза при метаболическом синдроме

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1, 2, 3

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время метаболический синдром (МС) является одной из сложнейших медико-социальных проблем. Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым при соответствующем своевременном лечении, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет и атеросклероз, являющиеся основными причинами повышенной смертности населения. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС диагностируется от 10% в Китае до 24% в США. В России 20,6 % лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС, у женщин он встречался в 2,4 раза чаще, и с возрастом число больных увеличивается. По результатам исследований в возрастном диапазоне у женщин 30-39 лет МС был диагностирован у 1%, в 40-49 лет у 3,6 %, в 50-59 лет у 9%, 60-69 лет у 7% респондентов. По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза, смертность от ИБС - в 2,6-3,0 раза выше по сравнению с пациентками без МС.

Известно влияние обменных нарушений, лежащих в основе МС, на репродуктивное здоровье женщин в различные возрастные периоды. В свою очередь, состояние женской репродуктивной системы, определенный гормональный фон влияют на основные виды обменных процессов, при определенных обстоятельствах провоцируя метаболические сдвиги или усугубляя имеющиеся нарушения.

В данной работе мы постарались изложить особенности гормонального статуса и метаболизма у девочек, девушек и женщин в различные возрастные периоды, основные диагностические критерии и современные принципы профилактики и лечения женщин с метаболическим синдромом.

4

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

1.1. Определение

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пурино-вого обмена и артериальной гипертонии.

С 1999 года было предложено несколько различных определений МС. Наибольшее распространение и признание получили два определения данного синдрома, предложенные ВОЗ и Американской национальной Образовательной Программы по Холестерину (ATP III - Adult Treatment Panel III) - метаболический синдром и синдром инсулинорезистентности.

1.2. Эпидемиология метаболического синдрома

Определенное время считалось, что МС - это удел лиц преимущественно среднего и пожилого возраста, чаще встречаемый у мужчин. Исследования последних лет показывают опасную тенденцию к «омоложению» данной проблемы.

По данным многих авторов частота встречаемости МС среди подростков за последние 10 лет возросла с 4,2 до 6,4%. Избыток массы тела встречался у 12-14 % детского населения экономически развитых стран [39]. Начальные признаки метаболических нарушений выявляются уже в подростковом и юношеском возрасте, и, безусловно, чаще регистрируются в группе детей, имеющих отягощенную наследственность и избыточную массу тела. При обследовании подростков с ожирением, развившимся до начала пубертатного периода, отмечена высокая распространенность у них гиперинсулинемии и артериальной гипертензии (АГ). В возрасте старше 18 лет повышение массы тела на 1 кг увеличивает риск развитии АГ на 5%, а прибавка 8,0-10,9 кг - в 1,6 раза риск сердечно-сосудистых заболеваний [46]. Были опубликованы данные исследования, в котором изучена частота МС по двум критериям (ВОЗ и АТР III) в группе 1018 мужчин и женщин в возрасте 50-69 лет [52]. В данном обзоре частота МС по критериям ВОЗ составила 21%, а по критериям АТР III - 20,7%. По критериям ВОЗ частота МС у мужчин (28,5%) превышала частоту МС у женщин (17,8%). Установлено, что частота МС увеличивались с возрастом, как у мужчин, так и у женщин [43].

Согласно данным исследования, проведенного в США с 1988 по 1994 гг. и охватившего почти 9000 мужчин и женщин, по критериям АТР III, МС был выявлен у 6,7% обследованных в возрасте 20-29 лет, у 43,5% обследованных в возрасте 60-69 лет и у 42% обследованных в возрасте 70 лет и старше [44]. Метаболический синдром встречается у 35-49% женщин в постменопаузе, и частота этого синдрома неуклонно увеличивается [4].

В России у больных с андроидным типом ожирения гипертоническая болезнь (ГБ) имела место у 73,3%, ИБС - у 57,3%, СД 2-го типа - у 64%, гиперхолестеринемия - у 60% обследованных. В группе больных ИБС ожирение встречалось у 62%, ГБ у 58%, гиперхолестеринемия - у 54% и СД 2-го типа - у 32% больных. Среди

5

пациентов с СД 2-го типа ожирение развивается у 80% больных, ГБ - у 68%, гиперхолестеринемия - у 62%, ИБС у 65% больных [6].

1.3. Факторы, влияющие на развитие метаболического синдрома Генетические основы метаболического синдрома

Вразвитии МС четко прослеживается наследственная предрасположенность. Генетические факторы риска могут заключаться в конституциональных особенностях состава мышечных волокон, распределении жира, активности и чувствительности к инсулину основных ферментов углеводного и жирового обмена. Генетическая предрасположенность к формированию МС определяется несколькими группами генов-кандидатов [6].

Водну из этих групп входят гены, продукты которых определяют повышенные уровни глюкозы. Количество генов-кандидатов, которые потенциально могут влиять на действие инсулина, очень велико. Как в сигнальной цепочке действия инсулина, так и в процессах захвата и метаболизма глюкозы участвуют различные белки, любое изменение которых может влиять на чувствительность к инсулину. Однако к настоящему времени только для гена, кодирующего рецептор, активируемый пролифе-раторами пероксисом типа Р2 (PPARG2) обнаружена достоверная ассоциация с пониженной чувствительностью периферических клеток к инсулину. Кроме того, в эту группу следует включить гены, ассоциированные с развитием СД 2-го типа, а именно: гены, играющие важную роль в транспорте инсулина через мембрану β-клеток поджелудочной железы KCNJ11 (кодирует белок Kir6.2) и АВСС8 (кодирует рецептор сульфонилмочевины SUR1); гены, продукты которых кальпаин 10 и транскрипционный фактор 7, подобный фактору 2, вовлечены в регуляцию гемостаза глюкозы через сигнальный канал типа Wnt (CAPN10 и TGF7L2) [26].

Отдельно следует выделить группу генов, продукты которых регулируют обмен липидов и развитие ожирения. В настоящее время предполагается, что с развитием МС могут быть ассоциированы гены, кодирующие аполипопротеин A- V (APO A5), переносчик жирных кислот CD36, связанный с мембранами клеток (FAT), белок, связывающий жирные кислоты в клетках кишечника (FABP2), микросомальный переносчик ТГ жирных кислот (ATGL), адипонектин (ADIPOQ), и рецептор адипонектина типа 2 (ADIPOR2) [11].

К группе генов, для которых обнаружена достоверная ассоциация с эссенциальной гипертонией относятся гены, кодирующие ангиотензиноген (AGT), субъединицу β-белка G (GNB3) и NO-синтетазу клеток эндотелия сосудов (NOS3) [42]. Для реализации большинства поломок необходимы провоцирующие факторы внешней среды.

Избыточное питание.

В рационе современного человека стало меньше пищевых продуктов в их натуральном виде, а больше обработанных, требующих для приготовления значительного количества масла, а также блюд промышленного производства, богатых легкоусвояемыми углеводами. Свой негативный вклад в развитие заболевания вносят популяризация «быстрой еды» (фаст фуд), высококалорийных

6

напитков и компьютеризация досуга. Наиболее важным фактором внешней среды является избыточное потребление жирной пищи, особенно животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты.

Около 30-40% больных с ожирением имеют пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречаются гиперфаги-ческая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение

проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит, и появляется желание есть. При ком-пульсивной гиперфагии больные периодически без всяких причини или по причинам, ими не осознаваемым, потребляют большое количество пищи, чаще сладкой и жирной. К данному виду нарушений можно отнести ночную гиперфагию - императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время. Для удовлетворения углеводной или пищевой жажды пациентам требуется одновременно сладкая и жирная пища (шоколад, мороженое, крем и т.д.). При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, напоминающее абстиненцию. Полагают, что механизмы возникновения пищевых нарушений связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения.

Избыточное потребление жира может формироваться как передаваемая воспитанием семейная привычка питания. К сожалению, нарастает число семей с высокой частотой встречаемости ожирения.

Предрасположенность к развитию ожирения заключается именно в снижении способности к окислению жиров. Одна из возможных причин этого - состояние мышц и состав мышечных волокон. Основная масса жира в организме окисляется в мышечных ткани, в ее медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как быстрые гликолитические волокна в мышцах лишены способности окислять жир. При преобладании этого типа волокон в мышцах способность к окислению липидов будет снижена. Показано, что у женщин быстрых волокон в среднем меньше чем у мужчин [11].

Гиподинамия.

Снижение физической активности - второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР. При гиподинамии замедляются липо-лиз и утилизация ТГ в мышечной и жировой тканях и снижается транслокация транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию ИР.

Артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия является одним из симптомов МС. В ряде случаев АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченная или плохо леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительным ГИ и ИР [46].

7

ГЛАВА 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

При изучении компонентов МС выделяют несколько уровней (табл.1). Основные пути метаболизма углеводов, жиров и белков тесно взаимосвязаны на уровне узловых метаболитов и ключевых ферментов [4;11].

Таблица 1. Уровни развития нарушений при метаболическом синдроме

Дискоординация метаболизма является первоосновой всех нарушений и основывается на существовании определенных ограничений во взаимных превращениях углеводов, жиров и белков, а именно: ограниченные обратные превращения из углеводов жиры, за счет глицерина; использование углеродного скелета, по крайней мере, 3/4 аминокислот (в том числе незаменимых) для глюконеогенеза и вовлечение углеводных структур в биосинтез лишь заменимых

8

аминокислот; способности аминокислот свой углеродный скелет превращать частично или полностью в ацетил-КоА и, таким образом, служить материалом для синтеза жирных кислот. Эти ограничения усугубляются при инсулиновой недостаточности за счет изменения активности ряда ключевых ферментов обмена веществ, катализирующих фосфорилирова-ние глюкозы и фруктозо-6-фосфата, синтез гликогена из УДФ-1-глюкозы, фосфоролиз гликогена до глюкозо-1- фосфата, дефосфо-рилирование глюкозо-6-фосфата путем гидролиза до свободной глюкозы, превращение аминокислот в α-кетокислоты с помощью реакций переаминирования и окислительного дезаминирования, обратное превращение пировиноградной кислоты в фосфоенол-пируват, липолиз триглицеридов, образование ацетоновых тел из ацетил-КоА.

Помимо регуляторов, вмешивающихся в метаболические процессы на уровне ферментных реакций, существует влияние гормонов, связанное с их выбросом в кровеносное русло. Так, адреналин и норадреналин увеличивают скорость липолиза в жировой ткани за счет стимуляции аденилатциклазы адипоцитов и синтеза цАМФ. Действие глюкагона сходно с действием кате-холаминов. Инсулин оказывает противоположное адреналину и глюкагону действие на липолиз и мобилизацию жирных кислот. СТГ, АКТГ также оказывают стимулирующее влияние на липолиз, увеличивая содержание жирных кислот в плазме крови [11].

Жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует «адипоцитокины», обладающие различным биологическим действием, которые могут (при их избытке - ожирении), вызывать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе ИР: лептин, фактор некроза опухоли-а (TNF-а), ингибитор-1 активатора плазминогена (PAI), протеин, стимулирующий ацилирование (ASK), интерлейкин-6, интер-лейкин-8, ангиотензин-П, резистин, адипонектин, адипсин, протеин agouti, трансформирующий фактор роста-β, адипофилин [4; 11;41]. Многие исследователи рассматривают TNF-a, как медиатор ИР при ожирении. TNF-a снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани. Как показано in vivo, TNF-a может действовать в синергизме с интерлейкинами-1 и 6, а также стимулировать секрецию лептина

[33].

Лептин - «голос» жировой ткани, регулирует пищевое поведение, воздействуя на центр насыщения в гипоталамусе. К физиологическим эффектам лептина относятся: повышение тонуса симпатической нервной системы, усиление термогенеза в адипоцитах, снижение синтеза инсулина, снижение транспорта глюкозы, воздействуя на инсулиновый рецептор клетки. Выявлено стимулирующее действие лептина на секрецию гонадотро-пинов. В препубертатном периоде уровень лептина параллельно повышается с увеличением массы до максимальных значений с началом полового созревания. В пубертатном периоде повышается чувствительность к лептину. Ожирение может быть связано с дефицитом лептина и лептинорезистентностью [41]. Рецепторы лептина присутствуют и в яичниках, причем непосредственное влияние на стероидогенез в яичниках может быть как стимулирующим, так и ингибирующим (в эксперементах на животных есть данные о снижении инсулинзависимого синтеза прогестерона и Е2 в клетках гранулезы). Выявлено, что в течение менструального цикла уровень лептина постепенно нарастает на протяжении фолликулиновой фазы, достигая пика в лютеиновую фазу [10;11; 19;

27; 47].

9