5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология

302

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Помочь отличить ряд заболеваний от ВП на первом этапе инструментального исследования помогает уже обзорная рентгенография органов грудной клетки. Так, острая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера), как правило, имеет быструю динамику (в течение 3–4 дней), субплевральную локализацию, характерна «миграция» затенений в пределах обоих легких.

Пневмония в подавляющем большинстве случаев односторонняя, причинами двустороннего снижения пневматизации чаще являются нарушения кровообращения, ИЗЛ. Отек легких, так же как и пневмония, характеризуется развитием затенений в легочной ткани без четких контуров и границ вследствие транссудации в альвеолы, которая носит неинфекционный характер. При отеке возможно быстрое обратное (на фоне диуретической терапии при кардиогенном отеке, ВПС) или нарастающее развитие участков затенений (иногда на протяжении нескольких часов).

Обострение бронхоэктазов может характеризоваться инфильтрацией, однако при ее рассасывании определяются изменения в пораженном участке легкого в виде сближения бронхососудистых элементов легочного рисунка между собой, перибронхиальных изменений. Возникновение повторных пневмоний в одном и том же сегменте или доле всегда требует исключения бронхоэктазов (см. параграф 4.12).

Легочная секвестрация может выглядеть как инфильтративное затенение и иметь клинические проявления, сходные с пневмонией. Наиболее частая локализация этих изменений – нижние отделы легких вблизи позвоночного столба.

304

Отсутствие стадийности течения пневмонии и стабильность затенения, выявление кистозных структур дают повод для дальнейшего обследования, которое обязательно должно включать рентгеноконтрастное исследование для определения отходящего от аорты к секвестру сосуда.

В 2016 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США был предложен термин «вентилятор-ассо- циированные события» у детей, включающие имеющие собственные диагностические критерии: (1) вентилятор-ассоции- рованноесостояние,(2)вентилятор-ассоциированноесобытие у детей, получающих противомикробные препараты; (3) возможная вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) для разграничения ВАП и таких неинфекционных возможных причин ухудшения состояния пациентов, находящихся на ИВЛ, как отек легких, ателектаз, ОРДС, недавние хирургические процедуры, сепсис, БЛД (табл. 4.68).

Таблица 4.68

Диагностические критерии вентилятор-ассоциированных событий у детей*

[Corcoros N.M., и др., 2016, 2017]

305

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

* Состояние пациентов контролируют, если они получают ИВЛ через трахеостому или эндотрахеальную интубационную трубку в обычном режиме; контроль возможного развития вентилятор-ассоциированного события проводится в том числе во время проведения высокочастотной осцилляторной вентиляции, но не проводится у пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

Лечение

Выбор места лечения. Показаниями для госпитализации

ребенка с ВП являются следующие:

‒возраст до 3 месяцев;

‒апноэ или цианоз;

‒симптом «белого пятна» более 2 секунд;

‒SpO2 < 92 %, PaCO2 > 50 мм рт. ст. при дыхании воздухом;

306

‒дегидратация, затруднение кормления (снижение потребления жидкости до 50–75 % от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов);

‒возможная аспирация;

‒ кислородозависимые на дому пациенты, например,

сБЛД;

‒неэффективность терапии, проводимой в домашних условиях или невозможность ее проведения (госпитализация по социальным показаниям);

‒неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов (сохранение фебрильной лихорадки);

‒невозможность питания и приема антибиотиков через

рот;

‒развитие осложнений (значительный плевральный выпот, пневмоторакс, абсцесс легкого и др.);

‒поражение нескольких долей легкого по данным рентгенографии органов грудной клетки;

‒ лейкопения ( 109/л) в зависимости от возраста: до 1 года < 5, 1–5 лет < 6, старше 5 лет < 4,5;

‒сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, БЛД, муковисцидоз, гемодинамически значимые ВПС, заболевания миокарда, недостаточность кровообращения, иммунодефицит, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания, детский церебральный паралич, бронхоэктазы, сахарный диабет, онкогематологические заболевания);

‒внелегочные очаги инфекции (менингит, сепсис, гнойный средний отит и др.).

Показания для перевода в ОРИТ:

‒рецидивирующее апноэ (зафиксированные врачом или описанные ухаживающими лицами);

‒тяжелая пневмония (частота дыхательных движений более 70 вдохов в минуту у ребенка до года, значительное западение грудной клетки, выраженноеутомление дыхательной мускулатуры, центральный цианоз);

307

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

‒невозможность поддержания SpO2 выше 92 % на фоне оксигенотерапии;

‒симптомы выраженной интоксикации, ребенок не реагирует на обычные стимулы, просыпается только после длительной стимуляции, нарушение сознания;

‒артериальная гипотензия, шок, симптом «белого пятна» более 5 секунд;

‒ ацидоз (рН < 7,35, BE < –2,5 ммоль/л или

>+ 2,5 ммоль/л, стандартный бикарбонат SB >25 ммоль/л);

‒острая почечная недостаточность (олигоанурия, мочевина > 15 ммоль/л, креатинин > 177 мкмоль/л);

‒ДВС-синдром;

‒острый респираторный дистресс-синдром.

Этиотропная терапия. Выбор антибактериального препарата при ВП необходимо проводить эмпирическим путем, учитывая вероятность типичных и атипичных возбудителей пневмонии, их чувствительности в регионе, возраст пациента, наличие фоновых заболеваний. Как показано в табл. 4.69, только у детей первого полугодия жизни в качестве стартовой терапии могут использоваться цефалоспорины III поколения. Во всех остальных возрастах препаратом первого выбора является амоксициллин, при осложненных пневмониях – амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения. Дополнительными показаниями для назначения амоксициллина/клавуланата является вероятность пневмонии, вызванной H. influenzae типа b (у детей в возрасте до 5 лет), госпитализация или антибактериальная терапия в течение предыдущих 3 месяцев. Препаратами первого выбора при пневмониях, вызванных микоплазмами, хламидиями, а также легионеллами, являются макролиды. К антибиотикам с антианаэробной активностью относятся ингибиторозащищенные аминопенициллины/цефалоспорины и метронидазол. Карбапенем, ванкомицин, линезолид – препараты резерва. Пневмоцистная пневмония – показание для назначения триметоприм/сульфаметоксазола (бисептола) из расчета 15 мг/кг/сут

308

(при парентеральном введении) или 20 мг/кг/сут (при перо- ральномвведении)потриметопримув3–4введенияна14дней (при ВИЧ-инфекции терапия удлиняется до 21 дня).

Таблица 4.69

Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у детей возрасте старше 1 месяца жизни

[Лихорадящий ребенок, 2017]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, две основные группы антибиотиков, применяемых в лечении ВП, включают β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ингибиторозащищенные аминопенициллины/цефалоспорины) и макролиды (джозамицин,кларитромицин,азитромицинидр.).Рекомендуемаядоза амоксициллина при низком риске устойчивости пневмококка составляет 50–60 мг/кг/сут, при высоком риске устойчивости пневмококка – 80–90 мг/кг/сут. В ситуациях, когда показан амоксициллин/клавуланат, необходимо также использовать дозировку 80–90 мг/кг/сут. Использование обоих препаратов в дозах по амоксициллину ниже 45 мг/кг/сут неэффективно в 70 % случаев. По данным ретроспективного сравнительного исследования с участием более 20 000 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, госпитализированных по поводу ВП, в котором оценивалась эффективность монотерапии β-лактамом и комбинированнойтерапии«β-лактам+макролид»,былоуста- новлено, что применение комбинированной терапии снижает вероятностьпродлениягоспитализациина20 %посравнению с применением монотерапии.

Пероральные антибактериальные препараты не уступают парентеральным по эффективности при лечении ВП у детей.

310

Парентеральное назначение антибактериальных препаратов рекомендуется только в случае нарушения всасывания пероральных препаратов. В связи с этим у всех детей с ВП, которые не имеют показаний к госпитализации, а также госпитализированныхсосреднетяжелымтечениемзаболевания,целесообразно применять пероральные формы антибактериальных препаратов. При тяжелом течении заболевания или при невозможности применения пероральных форм антибактериальных препаратов их следует применять парентерально в виде ступенчатой терапии (переход на пероральные формы на 3–4-е сутки лечения).

Длительность антибактериальной терапии определяется возбудителем, тяжестью и течением заболевания (табл. 3.25). Принозокомиальной,тяжелойпневмонии,ВАПантибиотикотерапия проводится по результатам посевов. Общие принципы антибиотикотерапии и критерии ее эффективности представлены в параграфе 3.4.

При ВП, вызванной вирусом гриппа, оправдано применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), при цитомегаловирусной пневмонии – ганцикловира.

Другая терапия. Режим больного с пневмонией до наступления эффекта от антибактериальной терапии постель- ный,послеснижениятемпературытела–полупостельный,за- тем общий. При снижении SpO2 ниже 92 % показана кислородотерапия, предпочтительно с помощью носовых канюль. Оральная регидратация назначается по физиологической потребности.Инфузионнаятерапияпоказанапациентамсдегид- ратациейисоставляетнеболее20–30мл/кг/сутподконтролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита. Это связано с тем, что задержка жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона у больных пневмонией создает опасность гипергидратации, отека легких особенно при внутривенном введении. При выраженной гипонатриемии достаточно внутривенного введения раствора 0,9 % NaCl.

311

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/