5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология

Нарастающая резистентность возбудителей инфекции к антибиотикам является важной мировой проблемой. Высокий уровень резистентности и полирезистентности наблюдается чащевсегоупациентовсхроническойпатологией,пациентов, получающихповторныекурсыантибиотикотерапии,иудетей из закрытых коллективов (дома ребенка, интернаты). По данным мультицентрового исследования ПеГАС III, проведенного в РФ в 2006–2009 г., не было выявлено штаммов пневмококка, резистентных к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения, респираторным фторхинолонам. Резистентность Haemophilus influenzae обусловлена продукцией β-лактамаз, поэтому применение незащищенных аминопенициллинов при данной этиологии ВП неэффективно. В настоящее время в нашей стране нарастает резистентность пневмококка к макролидам, достигая 40 %, что определяет нерациональность использования данных антибиотиков при типичной ВП.

Этиология нозокомиальной пневмонии зависит от того, какие микроорганизмы представлены в том или ином стационаре, отделении стационара (обычно резистентные и полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы), у пациентов с иммунодефицитами этиология пневмонии определяется пораженным звеном иммунитета. У больных с Т-клеточными иммунодефицитами, получающих иммуносупрессивную терапию или ВИЧ-инфицированных, могут наблюдаться пневмонии, вызванные Pneumocystis jiroveci, Candida spp., Aspergillus spp.

Возможными причинами рецидивирующих пневмоний являются:

–интрабронхиальная обструкция (инородное тело бронхов, опухоль);

–экстрабронхиальнаяобструкция(инфекционнаяинеинфекционная лимфоаденопатия, туберкулез, саркоидоз, опухоли, сосудистые кольца и петли);

270

–структурныеаномалии(трахеальныйбронх,бронхиаль- ныйстенозилиатрезия,бронхомаляция,локальныебронхоэктазы, синдром средней доли, легочная секвестрация или врожденная кистозно-аденоматозная мальформация, бронхогенные кисты);

– системные нарушения (бронхиальная астма, ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, аспирация вследствие дисфагии/ГЭРБ, первичный иммунодефицит).

Патогенез и патоморфология

Особенностиклиническоготеченияиисходовпневмонии зависят от свойств возбудителя и состояния макроорганизма.

Впатогенезе пневмонии условно можно выделить 5 стадий:

1)колонизация нижних отделов респираторного тракта патогенными микроорганизмами;

2)локальная воспалительная инфильтрация легочной

ткани;

3)развитиедыхательнойнедостаточности,сопровождающейся гипоксемией, гипоксией, гиперкапнией (см. пара-

граф 4.2);

4)формирование внелегочных проявлений заболевания;

5)репарация легочной ткани и выздоровление без или с развитием осложнений.

Колонизация нижних отделов респираторного тракта патогенными микроорганизмами. Выделяют не-

сколько путей проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких.

Бронхогенный путь – самый распространенный путь инфицирования легочной ткани, который реализуется благодаря механизмам микроаспирации содержимого ротоглотки. Микроаспирация может происходить в норме во время сна: в ротоглотке здорового человека содержится большое количество аэробных и в основном анаэробных микроорганизмов,

271

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

которые устремляются в нижние дыхательные пути. Однако нормальное функционирование систем защиты (мукоцилиарный клиренс, кашлевой рефлекс, механизмы врожденного и адаптивного иммунитета) позволяет быстро и эффективно устранить аспирируемое содержимое, колонизация нижних дыхательных путей микроорганизмами в этом случае не наступает. В настоящее время позиция о стерильности нижних дыхательных путей пересмотрена, они содержат представителей нормальной микробиоты (Prevotella spp., Veilonella spp., Streptococcus spp.). Верхние дыхательные пути – эколо-

гическая ниша для S. pneumoniae, H. influenzae и S. aureus,

фактически резидентных участников микробиома верхних дыхательных путей, которые могут быть как фактором риска инфекции, так и обеспечивать устойчивость к приобретению новыхпатогенныхштаммов(см.параграф4.1.1).Принарушении систем защиты при активном и пассивном курении, повторных респираторных инфекциях, переохлаждении снижается эффективность выведения аспирируемого содержимогоирискколонизациинижнихдыхательныхпутейпатогенными микроорганизмами, развития ВП повышается.

Воздушно-капельный путь инфицирования респираторных отделов легких характеризуется проникновением патогенных микроорганизмов с вдыхаемым воздухом. Механизм колонизации нижних отделов легких при этом подобен механизму колонизации при бронхогенном пути проникновения микроорганизмов,таккакзависитоттехжефакторовзащиты. Отличительной особенностью воздушно-капельного проникновения микроорганизмов является то, что в легкие попадают при этом не условно-патогенные микроорганизмы, которые локализуютсявнормевротоглотке,апатогены,которыев по-

Контактный путь инфицирования реализуется при распространении патогенов и экссудата через межальвеолярные

272

поры Кона и бронхиолоальвеолярные каналы Ламберта. Данный путь типичен для долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, редко встречающейся у детей, получившей в отечественной литературе название крупозной пневмонии, детально описанной в XIX веке в нашей стране С.П. Боткиным. Поры Кона и каналы Ламберта не развиты у детей в возрасте до 2 и 7 лет соответственно, что предрасполагает к более частому развитию при пневмонии ателектазов, а также может являться причиной редкой пневмококковой этиологии лобита в первые 6 лет жизни. Таким образом, при выявлении лобита у детей первых лет жизни необходимо думать об альтернативной пневмококку этиологии долевой пневмонии, например стафилококковой. Также контактный путьлежитвосновевентилятор-ассоциированнойпневмонии.

Гематогенный путь проникновения микроорганизмов в легочнуютканьвозможенприналичииотдаленныхочаговинфекции и бактериемии. Наблюдается при сепсисе, инфекционном эндокардите, осложненном пневмонией. Характерен для пневмонии, вызванной S. aureus.

Лимфогенный путь инфицирования, как и гематогенный, редкий и не имеет большого клинического значения. Реализуется при распространении инфекции из миндалин (стрептококковая инфекция), проникающих ранениях грудной клетки.

Локальная воспалительная инфильтрация легочной ткани. Воспаление – это защитная реакция организма, направленная на локализацию повреждения и восстановление целостности поврежденной ткани. Данный типовой патологический процесс включает в себя три последовательные фазы: альтерацию (повреждение ткани), расстройство микроциркуляции с экссудацией и миграцией клеток крови и пролиферацию.

Воспалительная реакция начинается с повреждения легочной ткани. Выделяют первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация связана с воздействием патогенного микроорганизма на альвеолоциты и эпителиальные

273

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

клетки дыхательныхпутей,зависит от биологическихсвойств возбудителя, наличия у него факторов патогенности. Вторичная альтерация возникает под действием собственных клеточных и гуморальных факторов защиты, биологическая цель которой заключается в отграничении инфекционных агентов и поврежденной легочной ткани под их воздействием. Результатом альтерации является ацидоз, повышение коллоидноосмотического давления за счет расщеплениябелков и аминокислот, что приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в очаг воспаления и развитию воспалительного отека легочной ткани.

Сосудистые воспалительные реакции, которые развиваются в очаге воспаления в ответ на действие инфекционного агента и воспалительных медиаторов, играют ключевую роль в формировании воспалительной гиперемии, отека и экссудации. Они включают кратковременный спазм сосудов, артериальную и венозную гиперемию. Для венозной гиперемии характерны выраженное увеличение кровенаполнения воспаленногоучасткалегкого,нарушениемикроциркуляции(повышениевязкостикрови,агрегацииэритроцитовитромбоцитов, замедление кровотока). Повышение адгезивных свойств сосудистого эндотелия способствует прилипанию к нему нейтрофилов,моноцитовидругихклеток.Эндотелиоцитынабухают, что сопровождается увеличением межэндотелиальных щелей, через которые происходит экссудация и массивная миграция лейкоцитов и пропотевание белоксодержащей жидкой части крови в воспаленную ткань. В альвеолах фибриноген превращается в фибрин, формирующий гиалиновые мембраны, определяемые на аутопсии при остром РДС, осложняющем пневмонию.

Воспалительный экссудат, который может присутствовать как в дыхательных путях и альвеолах, так и в плевральной полости (плевральный выпот при плевропневмонии), отличается по составу от транссудата невоспалительного происхождения высоким содержанием белка (> 30 г/л)

274

изначительным содержаниемлейкоцитов (табл. 4.32). В зависимости от белково-клеточного состава выделяют несколько типов экссудата:

–серозный экссудат характеризуется незначительным увеличением мелкодисперсного белка (30–50 г/л), небольшим увеличением удельной плотности жидкости (до 1,015–1,020)

ималым содержанием клеточных элементов;

–для фибринозного экссудата характерно наличие большого количества фибриногена, который способен трансформироваться в фибрин при контакте с поврежденными тканями, данный вид экссудата характерен для крупозного воспаления;

–гнойному экссудату присуще очень высокое содержание белка и нейтрофилов, данный вид экссудата характерен длягнойныхзаболеванийлегкихичащевсеговстречаетсяпри пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии;

–геморрагический экссудат содержит большое количество эритроцитов, благодаря чему он приобретает розоватокрасный цвет, появление геморрагического экссудата свидетельствует о выраженном повреждении сосудистой стенки и нарушении ее проницаемости, например, при гриппе.

Ключевым моментом в патогенезе воспаления является выходлейкоцитоввочагвоспаления.Поддействиемхемотаксическихагентовпроисходитактивацияфагоцитов,вкоторых усиливаются обменные процессы, что приводит к возникновению дыхательного взрыва. Лейкоциты прилипают к эндотелию (феномен краевого стояния лейкоцитов) и при помощи лизосомальных протеиназ способны разрушать базальную мембрануидалеедвигатьсявочагвоспаления.Вслучаяхформирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани воспалительный процесс ограничивается, в связи с чем пневмония в абсолютном большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию, не выходит за рамки пораженного легкого. У больных с односторонней пневмонией

275

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα повышены только в пораженном легком.

Воспалительная инфильтрация легочной ткани при пневмонии может быть двух типов:

1)паренхиматозная (альвеолярная), по распространенности подразделяется на очаговую, очагово-сливную, сегментарную,долевую(лобарную),вызываетсяобычнобактериальными возбудителями, представлена нейтрофилами;

2)интерстициальная (стромальная), очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом, обычно имеет вирусную, микоплазменную, хламидийную или пневмоцистную этиологию, состоит из лимфоцитов.

Пролиферация в легочной ткани, как фаза воспаления, происходит благодаря фибробластам, которые синтезируют коллаген и эластин. Под влиянием макрофагов в очаге воспаления происходит пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток и новообразование микрососудов. При выраженном повреждении ткани ее дефекты замещаются соединительной тканью. Данный процесс лежит в основе формирования пневмофиброза или пневмосклероза либо организующейся пневмонии как одного из возможных исходов пневмонии, что более типично для взрослых.

Организующаяся пневмония характеризуется пятнистым распространениемполиповидной грануляционнойткани вдистальных воздухоносных путях при сохранении легочной архитектоники. Морфологическим диагностическим критерием организующейсяпневмонииявляютсятельцаМассона(гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол). Говорить о развитии пневмосклероза у детей необходимо с осторожностью, как в исходе пневмонии, так и при ХЗЛ, например даже при БЛД. Поскольку процессы роста и развития легких продолжаются до 21 года, у детей возможно замещение зон пневмосклероза здоровой легочной тканью.

276

В зависимости от распространенности воспалительной инфильтрации и патогенеза выделяют очаговую (бронхопневмонию), сегментарную и долевую пневмонию. При очаговой пневмонии в воспалительный процесс чаще всего вовлекается долька легкого. Долька легкого – это структурно-функцио- нальная единица легкого, включающая в себя 10–12 ацинусов и оплетающие их сосуды (ветви легочной артерии и вены, ветви бронхиальной артерии и вены, сосуды микроциркуляторного русла с сетью кровеносных капилляров, лимфатическиесосуды).Пневмоническиеочагиподдействиемфакторов патогенности бактерий (ферменты и др.), медиаторов воспаления, продуктов лейкоцитов могут сливаться, в таком случае говорят об очагово-сливной пневмонии. Очаговая пневмония характеризуется постепенным формированием воспалительного очага и умеренным нарушением сосудистой проницаемости, экссудат носит серозный или серозно-гной- ный характер. Формирование воспалительного процесса начинаетсясо слизистой оболочкибронха, в дальнейшем происходит распространение патологического процесса с вовлечением паренхимы легкого. В связи с этой особенностью патогенеза очаговую пневмонию и называют бронхопневмонией, при данной форме пневмонии из-за большого количества экссудата в просвете дыхательных путей развиваются нарушениябронхиальнойпроходимостинауровнеотбронхов дореспираторныхбронхиол.Таккаквоспалительныйпроцесс в пределах пораженного сегмента распространяется медленно, отдельные его участки находятся на разных стадиях воспаления, что объясняет пеструю морфологическую картину очага воспаления.

Иной патогенез у долевой пневмонии, который ранее (до применения антибиотиков) описывали в виде чередования стадий прилива, опеченения (гепатизации), разрешения, что в настоящее время имеет историческое значение. При долевой пневмонии воспаление первоначально развивается непосредственно в альвеолярной ткани, формируются один или

277

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

несколько очагов воспаления, быстро распространяющихся по легочной ткани в виде «масляного пятна» через поры Кона и каналы Ламберта без вовлечения в патологический процесс бронхов. Сначала возникает фокус серозного воспаления с размножающимися в нем пневмококками (микробный отек). По мере распространения воспаления в ткани легкого через поры Кона, в центре очага возникают фибринозно-лейкоци- тарные зоны, причем лейкоциты усиленно фагоцитируют пневмококки и последние исчезают из центральной части очага.Другойважнойособенностьюдолевойкрупознойпневмонии является фибринозный тип экссудата на фоне выраженного нарушения проницаемости сосудистой стенки, которое связано с иммунокомплексным (III тип реакции гиперчувствительности по классификации P. Gell и R. Coombs) повреждением микроциркуляторного русла легких. Фибриноген при контакте с поврежденными тканями превращается в фибрин, который формирует пленки фибрина, выстилающие поверхность альвеол и респираторных бронхиол. Эти пленки при аутопсии легко снимаются и напоминают таковые при дифтерийном крупе, что и дало название крупозной пневмонии. В патогенез крупозной пневмонии вносят вклад и реакции гиперчувствительности I типапо классификации P. Gell и R. Coombs, чем объясняется острейшее начало заболевания. Реакция гиперчувствительности немедленного типа в данном случае связана с предварительной сенсибилизацией антигенами S. pneumoniae. В результате повторного контакта антигенов с IgE, расположенными на поверхности тучных клеток респираторных отделов легкого, образуется комплекс «анти- ген-антитело». Данный комплекс активирует тучную клетку, происходит ее дегрануляция и высвобождение большого количества медиаторов воспаления, что приводит у ряда пациентов к артериальной гипотензии в дебюте крупозной пневмонии. Активация тучной клетки может происходить и поддействиемдругихфакторов(переохлаждение,чрезмерная

278

физическая нагрузка, ОРВИ), при условии предварительной колонизации респираторного тракта S. pneumoniae.

Морфологической особенностью микоплазменной пневмонии является частое вовлечение в патологический процесс бронхиол с развитием фолликулярного бронхиолита. Этим определяется высокая частота бронхиальной обструкции при пневмониях данной этиологии.

Формирование внелегочных проявлений заболевания.

Пневмонии могут сопровождаться связанными с течением инфекции и дыхательной недостаточностью внелегочными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы (острое легочное сердце, правожелудочковая сердечная недостаточность), ЦНС (гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз), системы крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, анемия хронической болезни, гемолитическая анемия при микоплазменной пневмонии, гиперкоагуляция), системы иммунитета (акцидентальнаяинволюциятимуса).Чемтяжелеепневмония, тем более тяжелых степеней достигает акцидентальная инволюция тимуса. У маленьких детей на фоне метеоризма повышается уровень стояния диафрагмы, что может приводить к усугублению дыхательной недостаточности. При тяжелой пневмонии можно обнаружить повышение уровня ЛДГ, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в биохимическом анализе крови, микрогематурию в общем анализе мочи.

Репарация легочной ткани и выздоровление без или с развитием осложнений. Фаза репарации характеризуется рассасыванием пневмонической инфильтрации, участие в этом процессе принимают фибробласты, макрофаги, а также эозинофилы, содержащие в своих гранулах противовоспалительныефакторы(кислаяфосфатаза,арилсульфатазаВ,гистаминаза). В общем анализе крови в периоде реконвалесценции пневмонии в этой связи можно нередко обнаружить умеренную эозинофилию («заря выздоровления»), никак не связанную с последующим развитием атопии. Необходимо помнить,

279

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/