Лечение
Основными принципами лечения ЖДА являются:
-до начала лечения обязательно необходимо выявить и по возможности устранить причину развития ЖДА;
-назначение только лекарственных железосодержащих препаратов;
-использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;
-назначение препаратов железа в адекватных дозах с учетом массы тела или возраста;
-достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 месяца, при анемии средней степени – 4,5 месяца и при тяжелой анемии – 6 месяцев;
-лечение до нормализации концентрации ФС;
-необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.
Препараты железа для лечения ЖДА подразделяются на ионныесолевые(преимущественнодвухвалентные,например сульфат железа – Актиферрин, глюконат железа – Тотема)
ипрепараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (Мальтофер, Феррум Лек). К особенностям препаратов железа на основе гидроксид полимальтозного комплекса относят следующие: всасывание путем активной абсорбции; отсутствие влияния пищи, лекарственных препаратов на всасывание; медленная скорость всасывания, быстрый переход из сыворотки крови в депо; редкость нежелательных явлений со стороны ЖКТ, лучшая переносимость, по сравнению с солевыми препаратами; медленное достижение эффекта терапии.
Солевые препараты двухвалентного железа у детей в возрасте до 3 лет назначают в дозе 3 мг/кг/сут, их доза у детей старше 3 лет составляет 45–60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Доза препарата на основе трехвалентного
железа(гидроксидполимальтозныйкомплекс)должнасоставлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста.
Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны. Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны:
-при доказанном абсолютном ДЖ;
-тяжелой ЖДА;
-непереносимости пероральных препаратов железа;
-резистентности к лечению пероральными препаратами железа;
-наличии острых заболеваний верхних отделов ЖКТ (язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки) или операций на ЖКТ;
-необходимости быстрого насыщения организма железом.
Внутримышечные(внастоящеевремяпрактическинеиспользуются) или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1–3 раза в неделю. При использовании парентеральных препаратов необходимо рассчитывать общую дозу железа. Для этого используется формула:
Общий дефицит железа (мг) = масса тела больного (кг)(Hb норма (г/л) – Hb больного (г/л)) 0,24 + депо железа (мг).
Депо железа у пациентов:
‒смассойтеламенее35кг‒15мг/кг,целевая концентра-
ция Hb ‒ 130 г/л;
‒смассойтелаболее35кг‒500мг,целеваяконцентрация
Hb ‒ 150 г/л.
Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, 100 мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения.
Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа осуществляется по наличию следующих показателей:
483
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
-ретикулоцитарного криза (на 7−10-й день от начала лечения);
-повышения концентрации Hb через месяц лечения препаратами железа на 10 г/л;
-исчезновению клинических проявлений заболевания через 1–1,5 месяца от начала лечения препаратами железа;
-нормализации концентрации ФС (более 30 мкг/л). При ЖДА, как правило, нет показаний для переливания
эритроцитной массы. Даже тяжелые случаи ЖДА можно успешно лечить с помощью пероральных, внутримышечных или внутривенных препаратов железа. Риск применения трансфузий эритроцитной массы в лечении ЖДА явно превышает пользу от них.
Профилактика
ПрофилактикаЖДАудетейпервыхтрехлетжизнивключает следующие мероприятия:
–применение препаратов железа в дозе 60 мг/кг в сутки во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяцев лактацииматерью,сбалансированноерациональноепитаниекормящей женщины;
–в связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке дополнительное назначение железа (1 мг/кг в сутки) начиная с 4-месячного возраста доношенным детям на грудном и смешанном вскармливании и до введения продуктов прикорма, богатых железом (например, каши, обогащенной железом);
–доношенные дети в возрасте 6–12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки, в возрасте 1–3 лет – 7 мг железа
всутки;
–все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до 12-месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных молочных смесях;
–при смешанном или искусственном вскармливании использованиетолькоадаптированныхпродуктовдлявскармливания детей первого года жизни – адаптированных молочных смесей с повышенным содержанием железа, со второго полугодия жизни – перевод детей на вскармливание последующими смесями с повышенным содержанием железа;
–своевременное введение прикорма (красное мясо, овощи с высоким содержанием железа) с учетом особенностей всасывания и биодоступности железа;
–рацион ребенка должен содержать мясные продукты,
удетей первого года жизни – продукты прикорма промышленного производства, обогащенные макро- и микроэлементами, витаминами;
–цельное коровье молоко и кефир не должны использоваться в рационе у детей первого года жизни;
–регулярный скрининг на предмет ДЖ и ЖДА детей групп риска (низкий социально-экономический статус семьи, недоношенность, низкая масса тела при рождении, отравление свинцом, диета с низким содержанием железа).
Прогноз
С ДЖ в грудном возрасте связывают когнитивные нарушения в последующем. Прогноз ЖДА зависит от причины ее развития и связан со своевременностью и адекватностью устранения причины ее развития. У менструирующих девочек,убольныхсвоспалительнымизаболеваниямикишечника, болезнью Рандю–Ослера часто не удается полностью устранить причину, тогда лечение и профилактика ЖДА приобретает длительный, часто пожизненный характер. В случаях возможности устранения причины заболевания радикально прогноз ЖДА благоприятный, и она является полностью излечимым заболеванием, не требующим консультации и наблюдения у гематолога. В таких случаях требуется диспансерное наблюдение у педиатра в течение года.
485
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.4.4. Анемия хронической болезни
Определение и эпидемиология
Анемия хронической болезни является частью так назы-
ваемого гематологического стресс-синдрома, который можно определить как гематологические реакции на повреждения тканей,вызванныеинфекцией,воспалением,новообразованиями или травмой. Уровень влияния хронической болезни в настоящее время принято условно определять по ускорению СОЭ, повышению С-реактивного белка, ФНОα. АХБ по частоте занимают второе место после ЖДА.
Этиология и патогенез
Анемия хронической болезни наиболее часто наблюдаются при хронических инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани и диссеминированных злокачественных новообразованиях, ВИЧ-инфекции. При АХБ развитие малокровия обусловлено преимущественным нарушением продукции эритроцитов в костном мозге и частичной невозможностью костного мозга компенсировать усиление разрушенияэритроцитов впериферическойкрови. Нарушениепродукции эритроцитов обусловлено снижением продукции эритроцитов в костном мозге по причине недостаточности уровняэндогенногоэритропоэтина,которыйнесоответствует выраженностианемии.Другоймеханизмобусловленперераспределением железа ворганизме,проявляющимся снижением количества железа, необходимого для синтеза гема в эритробластах, при достаточном или избыточном содержании железа в депо. При хронических заболеваниях происходит активация системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), при которой усиливается их фагоцитарная активность и блокируется способность к передаче железа эритробластам. Основным механизмом развития перераспределения железа
является повышенный синтез гепсидина – основного железорегуляторного белка, вырабатываемого печенью в ответ на высокое содержание ИЛ-6, ФНОα. Гепсидин связывается с белком ферропортином, который не дает железу выходить из макрофагов, гепатоцитов и клеток кишечника в кровь, что приводитксидеропениивкрови,гиперферритинемиииповышению содержания железа в депо. Это нарушает гемоглобинообразование, что часто приводит к развитию гипохромии и микроцитоза эритроцитов.
Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика
Общими чертами АХБ являются необратимость ее развития при указанных заболеваниях, зависимость ее тяжести от активности и распространенности основной болезни, упорство течения, гипо- и нормохромный характер анемии, чаще всего умеренное снижение Hb (80–100 г/л), отсутствие эффекта от антианемических средств и улучшение показателей крови при успешном лечении основного заболевания.
Анемия при хронических заболеваниях развивается обычно через две недели активного течения процесса и носит гипо- и нормохромный характер при снижении СЖ и НТЖ и повышенномсодержанииФС,отражающегоувеличениезапасов железа в депо. Концентрация трансферрина в сыворотке и число ретикулоцитов нормальные или несколько сниженные, тогда как уровни сывороточных рецепторов к трансферрину нормальные или несколько повышены. Содержание ФС более 100 мкг/л является достоверным показателем, характеризующим АХБ.
Основные сложности в дифференциальной диагностике ЖДА и АХБ возникают при уровне ФС 30–100 мкг/л. Сопоставимая распространенность АХБ и ЖДА и нередко гипохромный характер обеих анемий обуславливают их внешнее
487
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сходство. В отличие от ЖДА, АХБ имеет наиболее выраженное снижение гемоглобина за счет снижения количества эритроцитов, менее значительно сниженные показатели MCV и MCH, нормальное или сниженное количество ретикулоцитов, дают плохой ответ на препараты железа.
Критерии диагностики АХБ: 1. Лабораторные критерии АХБ:
анемия;
гипоили нормохромный характер анемии (МСН менее 32 пг, МСV менее 100 фл, ЦП менее 1,0);
относительный дефицит железа (СЖ менее 12 мкмоль/л, НТЖ менее 20 %);
повышение ФС более 100 мкг/л;
неадекватно низкая продукция эритропоэтина степени тяжести анемии;
увеличение маркеров воспаления выше референсных значений.
2. Причины развития АХБ – наличие доказанного хронического воспалительного заболевания, системного заболевания, инфекции, гиперпластического процесса, злокачественной опухоли.
Дифференциальная диагностика АХБ и дефицитных анемий у детей представлена в табл. 5.18.
Лечение
Наиболее эффективный способ лечения АХБ – это адекватное лечение основного заболевания. Однако все указанные хронические заболевания (причины АХБ) являются трудно поддающимися специфической терапии, поэтому лечение анемии является отдельной задачей, решаемой параллельно основному лечению. Необходимо помнить, что АХБ значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и
является независимым фактором риска повышенной летальности, поэтому требует обязательной коррекции.
Поскольку гепсидин блокирует всасывание железа в кишечнике, лечение АХБ пероральными препаратами железа, как правило, малоэффективно. Частичный эффект может наблюдаться от внутривенной ферротерапии, однако если она используется в виде монотерапии (возможно использовать только в случаях доказанного при АХБ ДЖ на основании низкого уровня НТЖ и ФС) не следует ожидать хорошего ответа на лечение. Наиболее эффективной схемой лечения АХБ являетсякомбинированноеиспользованиепрепаратовэритропоэтина и внутривенных препаратов железа.
Показания к применению препаратов эритропоэтина – доказанная АХБ, Hb < 100 г/л.
Противопоказания к применению: лейкоцитоз свыше 40×109/л; тромбоцитоз свыше 700×109/л; индивидуальная непереносимость препарата.
Сроки лечения составляют 12 недель.
Режимы дозирования: 150–300 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно или 600 МЕ/кг 1 раз в неделю внутривенно.
Лабораторный контроль необходимо проводить по клиническому анализу крови 1 раз в неделю, целевой уровень Hb составляет 110 г/л.
Прогноз
АХБ развивается на фоне хронического системного заболеванияислужитплохимпрогностическимфакторомтечения патологического процесса. Успешное лечение анемии возможно только при адекватном устранении вызвавшей ее причины. Нормализация концентрации гемоглобина на фоне лечения основного заболевания является маркером хорошего терапевтического эффекта и служит критерием хорошего прогноза.
489
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5.4.5. Наследственный сфероцитоз
Определение и эпидемиология
Наследственный сфероцитоз (синоним – болезнь Минковского–Шоффара) относится к наследственным гемолитическим анемиям, связанным с патологией мембраны эритроцитов. В зависимости от формы эритроцитов в группе врожденных гемолитических анемий, обусловленных дефектом мембраны эритроцитов, выделяют:
-наследственный сфероцитоз, или болезнь Минков- ского–Шоффара;
-наследственный элиптоцитоз или овалоцитоз;
-наследственный стоматоцитоз;
-наследственный окантоцитоз.
Наследственный сфероцитоз – это наиболее часто встречающаясямембранопатия.Частотаэтогозаболевания,распространенного главным образом в странах Северной Европы и Америки, составляет 1:4500 населения. Наследуется болезнь Минковского–Шоффара по аутосомно-доминантному типу.
Этиология и патогенез
Патология мембран эритроцитов заключается в дефиците белков анкрина и спектрина, что ведет к нарушению ее проницаемости и поступлению внутрь эритроцита избытка ионов натрия, а следственно, и воды. Клетки набухают и принимают сферическую форму. При прохождении через синусы селезенки в красной пульпе такие эритроциты подвергаются разрушению, так как синусы имеют мембраны с отверстиями меньшего диаметра (до 2 мкм), чем диаметр нормального эритроцита (6–8 мкм). Нормальные эритроциты обладают достаточной пластичностью и способны полностью складываться при прохождении этих отверстий. Сфероциты такими способностями не обладают и при прохождении через
мембраны в синусах селезенки либо полностью разрушаются (и их фрагменты фагоцитируются макрофагами), либо теряют часть мембраны, при этом уменьшаются в размерах и превращаются в микросфероциты, так как мембрана эритроцита имеет способность восстанавливаться после потери ее фрагмента.Замедлениекровотокавсинусахнормальнойселезенки имеет физиологическое значение, поскольку увеличивается продолжительностьконтактаэлементовкровисмакрофагами, покрывающими стенки синусов, что позволяет макрофагам извлекать из крови бактерии, вирусы и иммунные комплексы. Здесь же происходит разрушение старых эритроцитов, мембрана которых потеряла необходимую пластичность. Таким образом, синусы селезенки являются своеобразным фильтром на пути тока крови. Разрушение сфероцитов происходит исключительно в синусах селезенки, т. е. имеет место внутриклеточный гемолиз. Продолжительность жизни эритроцитов, установленная с помощью изотопа 51Cr, при наследственном сфероцитозе уменьшена в 2 раза по сравнению с нормальными клетками.
Клиническая картина
Клиническаякартинаимеетобщиечертысдругимигемолитическими анемиями, сопровождается триадой симптомов гемолиза(желтуха,непрямаягипербилирубинемия,ретикулоцитоз) и спленомегалией. Чаще всего наследственный сфероцитоз проявляется в детстве. Болезнь может протекать с частыми тяжелыми рецидивирующими гемолитическими кризами, однако у большинства больных развивается умеренная компенсированнаягемолитическаяанемиясжелтухой,увеличением селезенки и склонностью к образованию камней в желчном пузыре. При частых и выраженных гемолитических кризах могут развиться изменения скелета в виде башенного черепа, изменения расположения зубов, образования высокого верхнего неба, а также – развитие микроофтальмии.
491
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
