5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfгде М — масса тела в кг, К к — количество крови на кг массы: в зависимости от мас
сы тела от 55 до 70 мл/кг.
2.Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) ОЦП = ОЦК • (100% - Ht)
3.Количество удаляемой плазмы (КУП)
КУП = ОЦП • П • 1,05,
где П — процент предполагаемого объема удаляемой плазмы; 1,05 — коэффициент пересчета на количество консерванта.
При проведении плазмафереза возможно развитие следую щих осложнений:
1. Развитие коллапса, особенно у больных с гипотонией; купи руется введением коллоидных и кристаллоидных растворов.
2.Сердечная недостаточность, отек легких в результате введе ния большого количества декстранов. Необходимо строгое соблю дение баланса вводимой и выводимой жидкости, контроль степе ни гидратации в динамике.
3.Анемия и симптомы стенокардии у больных с низким уров нем гемоглобина. Назначается антианемическая терапия, в том числе переливание эритромассы не более 3—5 суток хранения.
4.Гипертермия или озноб при непереносимости каких-либо инфузионных сред. Для профилактики этого осложнения рекомен дуется введение антигистаминных средств перед началом проце дуры. Эффективно введение кортикостероидов.
5.Нарушение электролитного состава крови (гипокалиемия, гипокальциемия) могут проявляться сердечной аритмией. Обяза телен контроль электролитов крови и коррекция возникших нару шений.
Плазмофильтрация проводится с использованием фильтров, которые, в отличие от гемодиализных фильтров, задерживающих субстанции с низкой молекулярной массой (мочевину, креатинин, электролиты), извлекают из крови белковые молекулы с молеку лярной массой 660 тыс. — 3 млн. дальтон. После разделения крови на сепараторе (или мембранном фильтре) эритроциты возвраща ются пациентке, а плазма перед возвратом проходит через фильтр. Фильтры задерживают белковые субстанции, иммунные комплек сы, липопротеины низкой плотности, в то время как альбумино вая фракция белков практически полностью проходит через фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%) и IgA (40%), липопротеины высокой плотности.
Показаниями к применению плазмофильтрации являются:
— эндогенные интоксикации (пельвиоперитониты, воспали тельные заболевания женской половой сферы);
460
—острая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность;
—сахарный диабет, тиреотоксикоз;
—иммунные нарушения (резус-сенсибилизация, аутоиммун ные заболевания, антифосфолипидный синдром, гломерулонефриты, васкулиты и др.);
—гестозы, гипертензионный синдром у беременных;
—поливалентная форма аллергии.
Противопоказаниями к применению плазмофильтрации являют ся: гипокоагуляция, гипотония (АДсист. < 80 мм рт. ст.), отсут ствие венозного доступа.
Преимуществом плазмофильтрации перед лечебным плазмаферезом является сохранение плазменных факторов свертывания крови; отсутствие необходимости замещения белковыми препа ратами даже у беременных.
Цитаферез — метод ЭГК, основанный на удалении опреде ленных клеточных компонентов в крови больного и замене их ком понентами крови или кровезаменителями. Данный метод исполь зуется в основном в гематологической практике.
Гемоксигенация — метод, в основе которого лежит оксигенация крови при ее перфузии в экстракорпоральном контуре — по казан, в основном, у больных с острым легочным повреждением (РДСВ), тяжелыми пневмониями, тяжелыми декомпенсированными стадиями эндотоксикоза различного генеза.
В акушерской практике нашел применение такой способ де токсикации организма, как непрямое электрохимическое окисле ние (НЭХО), заключающийся во введении в организм человека раствора сильного окислителя — гипохлорита натрия. Основным показанием к применению этого метода являются тяжелые эндотоксикозы, связанные с гнойно-септическими осложнениями, резистентность микрофлоры к антибиотикам.
При этих же состояниях показано проведение озонирования крови путем внутривенной инфузии озонированных растворов (физиологического раствора натрия хлора, глюкозы, реополиглюкина) с концентрацией озона 0,4 — 6 мг/л.
Показаниями к применению озонированных растворов в аку шерстве и гинекологии являются: острые и хронические заболе вания наружных и внутренних половых органов, секс-инфекции, кондиломатоз, кандидоз гениталий, генитальный герпес; септи ческие состояния; вторичный иммунодефицит; дистрофические процессы вульвы; профилактика послеоперационных осложнений, реабилитация больных в послеоперационном периоде; гестозы беременных, анемии беременных, хроническая фето-плацентар- ная недостаточность.
461
Противопоказания к применению озона: острые психозы и реактивные состояния; геморрагический синдром.
В последнее время опубликован ряд исследований и методи ческих рекомендаций, посвященных использованию методов фо томодификации крови в акушерстве. Эти методы гемокоррекции основаны на воздействии на кровь вне организма или в сосудис том русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафиоле тового, видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в солнечном спектре. Фотоны путем воздействия на биомолекулы крови запускают фотобиологические процессы, реализующиеся на уровне клетки, системы или целого организма.
Лечебное действие квантового облучения крови обусловлено следующими моментами:
1) иммунокоррекцией (стимуляцией общих и местных факто ров иммунной защиты), активацией антиоксидантной системы;
2)противовоспалительным эффектом (повышением бактери цидной активности сыворотки крови и лизоцима, повышением резистентности клеток к патогенным агентам), а также снижени ем патогенносте микроорганизмов и повышением их чувствитель ности к антибиотикам;
3)стабилизацией гемодинамики за счет нормализации тонуса резистивных сосудов;
4)изменением гемостатического потенциала крови, улучше нием реологических свойств крови;
5)нормализацией микроциркуляции на фоне сосудорасши ряющего и противоотечного эффектов;
6)стимуляцией регенеративных и обменных процессов, сти муляцией эритропоэза;
7)обезболивающим, детоксикационным, десенсибилизирую щим, гипохолестеринемическим эффектом;
8)нормализацией газового состава и кислотно-основного рав новесия крови.
В основе лечебного действия квантовых методов и, в частно сти, лазерного облучения крови, лежит рефлекторный ответ орга низма, реализуемый нейрогуморальной системой путем активной биорегуляции, изменяющей интенсивность биохимических и био физических процессов с улучшением трофики тканей.
Иммуностимулирующие свойства методов фотомодификации крови (ультрафиолетовое облучение крови, эдоваскулярное ла зерное облучение крови — ЭЛОК) используются для профилак тики и терапии гнойно-воспалительных осложнений в акушер стве, хронических урогенитальных инфекций, таких как генитальный герпес, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз и др.; для лечения хронических воспалительных заболеваний половой
462
сферы; для стимуляции репарации и эпителизации; при рубцовоспаечных процессах.
Лазеротерапия начала применяться в гинекологической эндо кринологии, в частности, для лечения функциональных наруше ний центров регуляции менструального цикла. Ее применение обо сновано при снижении уровня рецепции к гормонам в тканях. Под действием лазерного излучения происходит увеличение количе ства а- и р-рецепторов в клетках органов-мишеней, что позволя ет значительно улучшить эндокринную регуляцию системы ре продукции.
Реокоррегирующее влияние ЭЛОК применяется в акушер стве для лечения хронической фето-плацентарной недостаточ ности инфекционного и неинфекционного генеза (М. Г. Газазян, О. А. Васильева, 2000). В литературе имеются сообщения об эффективности включения квантовых методов в комплексную терапию гестозов (В. К. Ярославский с соавт., 1996; В. В. Вет ров, М. Н. Маслова, 2000).
Противопоказания к применению процедур фотогемотерапии:
—заболевания крови;
—гипокоагуляция;
—злокачественные новообразования;
—соматические заболевания в стадии декомпенсации;
—активный туберкулез;
—гипертиреоз;
—лихорадочные состояния;
—миомы матки;
—истинные опухоли и ретенционные кисты яичников;
—внутренний и наружный генитальный и экстрагенитальный эндометриоз;
—фиброзно-кистозная, узловая или смешанная мастопатия;
—фотодерматозы.
Больных, которым требуется проведение того или иного метода ЭГК, целесообразно обследовать, используя следующий алгоритм:
1)данные анамнеза — длительность заболевания, ухудшение самочувствия, боли и их локализация, изменение массы тела;
2)клинический осмотр больного с оценкой состояния жиз ненно важных функций (сознание, дыхание, кровообращение, характер гидратации и функция почек);
3)акушерское и гинекологическое исследование (срок бере менности, состояние матки);
4)полный клинический анализ крови с определением коли чества тромбоцитов и показателя гематокрита;
5)определение группы и резус-принадлежности крови боль
ного;
463
6)анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HbS-анти- ген и антитела к гепатиту С;
7)определение содержания общего белка и альбуминов кро ви, глюкоза и электролиты крови;
8)определение основных показателей свертывания крови (хро нометрические тесты коагуляции, ПТИ, количества фибриноге на, при коагулопатиях — тестов паракоагуляции, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина-Ш);
9)клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка;
10)у беременных женщин дополнительно требуются ультра звуковое исследование, кардиотокография плода после 32 нед. беременности.
Методы ЭГК в лечении и профилактике акушерских кровоте чений.
В комплексной терапии полиорганной недостаточности, раз вивающейся на фоне массивных кровотечений, используется дис кретный плазмаферез не позднее, чем через 8 — 12 ч после дости жения хирургического гемостаза (в I и II стадиях постреанимаци онного периода).
Плазмаферез проводится по общепринятой методике. После предварительной коррекции гиповолемии и выраженной гипопротеинемии эксфузируется до 70% объема циркулирующей плаз мы. Плазмозамещение осуществляется на 70% — донорской СЗП, на 30% коллоидными растворами (реополиглюкин, альбумин, гидроксиэтилкрахмал).
Применение плазмафереза позволяет восстановить системную гемодинамику, функцию почек, нормализовать коагуляционный гомеостаз.
При развитии острой печеночной недостаточности и ранних стадий почечной недостаточности этот метод используется с це лью удаления билирубина и токсичных метаболитов, восстанов ления белковосинтетической функции печени. Возмещение ОЦП проводится донорской СЗП и белковыми препаратами на фоне гепатопротекторной, глюкокортикоидной терапии, коррекции водно-электролитных расстройств.
Прогрессирование полиорганной недостаточности и разви тие РДСВ требует проведения гемофилътрации, позволяющей уменьшить объем жидкости в системе легочного кровообраще ния, удалить биологически активные вещества и токсины, вы зывающие повышение проницаемости капилляров легких, улуч шить кислородотранспортную функцию гемоглобина.
. Комплекс профилактических мер, включающий предопераци онную заготовку крови, управляемую гемодилюцию и интраопе-
464
рационную реинфузию крови, представлен нами в главе, посвя щенной акушерским кровотечениям. Широкое использование этих мер в группе женщин «высокого риска» по кровотечению позво ляет уменьшить частоту послеродовых кровотечений. К этой груп пе относятся:
—беременные с хроническим течением ДВС-синдрома;
—беременные с гестозами;
—беременные с врожденными и приобретенными нарушени ями свертывания;
—беременные с миоматозными узлами в матке;
—больные с антифосфолипидным синдромом, длительно по лучавшие антиагреганты и антикоагулянты;
—беременные с антенатальной гибелью плода.
Эфферентные методы в лечении гестозов.
Для терапии этого серьезного и распространенного осложне ния беременности нашли широкое применение такие методы ЭГК как плазмаферез, энтеросорбция, фотомодификация крови.
Показанием к использованию этих методов служат:
1)легкие и среднетяжелые формы гестоза при отсутствии эф фекта от терапии в течение 7 и более дней; гестоз тяжелой степени;
2)экстрагенитальная патология (заболевания печени, почек, гипертоническая болезнь);
3)нарушение жирового обмена;
4)возраст матери > 30 лет;
5)аутоиммунные нарушения;
6)длительно существующая инфекционная патология. Механизмы лечебного действия плазмафереза при гестозе вклю
чают следующие моменты:
—гемореологическая коррекция и улучшение микроциркуляции;
—депрессорный эффект;
—детоксикационный эффект;
—иммунокоррегирующий эффект;
—антиоксидантный эффект;
—повышение чувствительности к медикаментозным средствам, применяющимся в комплексной терапии гестозов.
Проведение плазмафереза у больных с гестозом требует обяза тельного восполнения белковыми препаратами и реокорректорами. При данной патологии фактически происходит плазмообмен, с той разницей, что вместо донорской плазмы вводятся белковые и коллоидные растворы. Обязательным является введение белко вых препаратов (10—20% альбумина или протеина) во время каж дой процедуры. Применение свежезамороженой плазмы связано с риском переноса инфекции, развитием иммунологических реак-
465
ций. Трансфузия плазмы показана у беременных при наличии изокоагуляции, гипокоагуляции, заболеваний крови.
Кроме белковосодержащих препаратов при гестозах препара тами выбора являются реополиглюкин и растворы гидроксиэтилкрахмала, обладающие реокоррегирующим, антиагрегантным действием, способствующие восстановлению микроциркуляции
иперемещению жидкости из тканей в кровь.
Сдезинтоксикационной целью возможно применение гемодеза, реоглюмана; при непереносимости белковых препаратов — введение растворов аминокислот.
Стабилизация крови осуществляется раствором глюгицира. При выраженной гиперкоагуляции (по показателям коагулограммы) дополнительно вводится 2,5 — 10 тыс. ЕД гепарина.
Объем эксфузии составляет около 500—600 мл, проводится 2— 3 сеанса с интервалом в 1—2 дня, с удалением в общей сложности 1—2 л плазмы.
При удалении 600 мл плазмы за сеанс восполнение ОЦК про водится 200 мл 10% или 100 мл 20% раствора альбумина, 400 мл реополиглюкина или раствора ГЭК и 300—400 мл физиологичес кого раствора.
В результате проведения ПА снижается содержание креатинина и холестерина, щелочной фосфатазы, снижается коагуляционный потенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена, снижается вязкость крови, активность фибринолитической системы не изменяется; купируется вазоспазм, нормализуется микроциркуляция. В результате снижения артери ального давления и общего периферического сопротивления, повышения сократимости миокарда восстанавливается органный и периферический кровоток, улучшаются показатели транспор та кислорода.
За счет увеличения эстрадиола и прогестерона, плацентарного лактогена улучшается кровообращение в системе мать-плацента-плод.
Проведение 2 — 3 процедур плазмафереза показано также в реабилитационном периоде у родильниц с тяжелыми формами гестоза (Пырегов А В., 2000). По данным автора, комплексная терапия с включением дискретного плазмафереза позволяет сни зить количество гнойно-септических осложнений в 4,3 раза, уро вень материнской летальности — в 2,7 раз, материнской заболе ваемости в течение 6 месяцев после родов — в 4,6 раз.
При выраженной гипопротеинемии более безопасно проведе ние плазмосорбции, при которой волоконные фильтры практичес ки полностью пропускают альбуминовую фракцию белка, частич но — IgG и IgA, липопротеины низкой плотности, не удаляют плазменные факторы свертывания крови.
466
При среднетяжелых формах гестоза, особенно сочетающихся с патологией почек, целесообразно использовать такие методы, как гемофильтрация и изолированная ультрафильтрация. Прин цип метода заключается в конвекционном освобождении воды от растворенных в ней веществ, за счет создания повышенного гид ростатического давления со стороны крови, или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны.
Перспективными методами в лечении гестоза являются иммуносорбция и спленоперфузия, оказывающие детоксикационное, иммунокоррегирующее, реологическое действие за счет фильтра ции крови, сорбции токсинов и клеточного детрита.
Эфферентные методы лечения гнойно-септических осложнений.
При гнойно-септических заболеваниях в крови и тканях боль ного происходит накопление токсических метаболитов, биологи чески-активных субстанций, цитокинов; естественные системы детоксикации не справляются с возросшей нагрузкой. В этих ситу ациях все большее значение отводится экстракорпоральным ме тодам детоксикации.
Наиболее распространенным из эфферентных методов являет ся плазмаферез (Каншина Л. Г., 1998). При его проведении проис ходит механическое удаление из крови метаболитов, микробов и их токсинов, кроме того, лечебный эффект связан с реокоррегирующим влиянием процедуры, основанным на удалении части плазмы, форменных элементов и продуктов коагуляции.
При наличии очага инфекции плазмаферез может использо ваться для подготовки к радикальной операции: эксфузируется не менее 50% ОЦП с одновременным замещением СЗП в соотноше нии 1:1,5. При этом происходит восстановление гемостатического потенциала (факторов свертывания и антитромбина-Ш) и нармализация гемодинамики. В раннем послеоперационном периоде эксфузируется еще не менее 70% ОЦП. Эффективно параллельное использование гастроэнтеросорбпии с целью удаления из кишеч ника микробных токсинов.
Изолированная гемофильтрация позволяет удалить из кровото ка цитокины — IL-1, IL-6, IL-8, ФНО, фактор депрессии миокар да. В значительной степени снижается уровень средних молекул.
При развитии острой почечной недостаточности на фоне гной но-септических осложнений методом выбора является гемодиа лиз, позволяющий удалить избыток воды. Сочетание гемодиализа с гемофильтрацией применяют при септическом шоке.
Выраженный детоксикационный эффект дает применение сорбционных методов, традиционно широко использующихся при этой патологии. Однако, как уже было замечено, гемосорбция
4 6 7
применяется ограничено, учитывая ее нежелательное влияние на коагуляционный потенциал и форменные элементы крови. Боль шее распространение получили плазмо- и лимфосорбция. Плазмосорбция проводится с использованием сорбента СКН, специ альных волоконных фильтров. Более перспективно применение спе цифических плазмосорбентов (иммотина), целенаправленно удаляющих из крови протеолитические ферменты.
В качестве детоксикационой среды может использоваться селе зенка свиньи (спленоперфузия). Она применяется при генерализо ванной инфекции, угнетении иммунитета, сепсисе. При этом детоксикационный эффект обеспечивается следующими механизма ми: фильтрацией крови; сорбцией токсинов, микробов, клеточного детрита; стимуляцией макрофагальной системы.
Применяется внутривенное введение озонированных раство ров с концентрацией 2 — 2,5 мг/л, а также промывание матки капельно озонированным фурацилином.
Квантовые методы (лазерное или ультрафиолетовое облучение крови) применяются при гнойно-септических заболеваниях са мостоятельно или между сеансами плазмафереза, от 6 до 12 сеан сов, в зависимости от тяжести состояния больных.
Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.
Показания для проведения ПА:
—отсутствие стойкого клинического эффекта от традицион ной медикаментозной терапии;
—непереносимость антибактериальных препаратов, проявля ющаяся в виде аллергических реакций;
—признаки интоксикации (клинические и лабораторные);
—сопутствующие заболевания желудочно-кишечного трак та (хронический гастрит, колит, язва желудка, дисбактериоз, хронический холецистит, гепатит, дискинезия желчных путей); мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цис тит, гломерулонефрит), дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма); кожные заболевания (нейродер мит, псориаз);
—снижение показателей специфической и неспецифической резистентности организма;
—нарушения в системе гемостаза с увеличением коагуляционных и снижением фибринолитических свойств крови, положи тельные реакции на наличие волчаночного антикоагулянта.
Схема применения ПА у пациенток с хроническим рецидиви рующим сальпингоофоритом включает 3 этапа:
I — проведение плазмафереза (2—3 сеанса в стадии ремиссии или 3—5 сеансов при обострении или подострой стадии) в комп-
468
лексе с поливитаминами, седативными и десенсибилизирующими препаратами. При гипопротеинемии предполагается возмещение удаленной плазмы альбумином.
II — внутрисосудистое лазерное облучение крови (7- 10 про цедур) или озонотерапия.
III — терапия, направленная на стимуляцию функции яич ников, нормализацию функции надпочечников, гипоталамо-ги- пофизарной системы, восстановление репродуктивной функции.
Вирусные инфекции у беременных.
Для лечения вирусных инфекций у беременных (простого гер песа и цитомегаловируса) предлагается использование плазмафе реза и эндоваскулярного лазерного облучения крови или озонотерапии (В. И. Кулаков с соавт., 1999).
Показанием для проведения этих процедур являются:
—вирусоносительство (вируса простого герпеса и цитомега ловируса);
—типичная и атипичная форма генитального герпеса у жен щин с отягощенным акушерским анамнезом.
Противопоказания — выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; анемия (Ht< 30%); гипопротеинемия (общий белок ниже 55 г/л); гипокоагуляция.
Эффективность этих методов обусловлена детоксикационным эффектом, стимуляцией клеточного, гуморального иммунитета и реакций неспецифической резистентности, стабилизацией коагуляционного потенциала.
У женщин с вирусной инфекцией вне беременности лечение начи нают с 6—7 дня менструального цикла. Проводят 3 сеанса ПА с перерывом в 1—2 дня с удалением 500—700 мл плазмы за сеанс. Восполняется сочетанием коллоидов и кристаллоидов в отноше нии 1,2:1 по отношению к плазме.
Второй этап включает курс ЭЛОК - 7 процедур по 15—20 мин. Рекомендуется также внутривенное и местное применение озо нированных растворов. Внутривенное введение показано при ге нерализации инфекции: используются концентрации озона от 4 до 2 мг/л; местно проводят орошения 1 л раствора с концентра
цией озона 5 — 7 мг/л.
При беременности терапия начинается с 8—10 недель бере менности. Первый курс составляет 3 сеанса плазмафереза с ин тервалом 1—2 дня, на втором этапе (в 32—34 недели беременнос ти) женщинам проводится лазерное облучение крови в течение 7 дней по 15 минут.
Предложенный метод позволяет добиться ремиссии вирусной инфекции, пролонгировать беременность, снизить риск инфек ционных осложнений у новорожденных.
469