5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложная_помощь_детям_и_подросткам_на_догоспитальном_этапе_Принципы

Министерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра педиатрии №2

Неотложная помощь детям и подросткам на догоспитальном этапе.

Принципы диагностики, первой врачебной помощи, тактика педиатра при различных синдромах и неотложных состояниях

Учебно-методическое пособие к клиническому практическому занятию № 5

для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета

по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)

Иркутск

ИГМУ

2011

УДК 616-053.2 – 616.21

ББК 57.336.8

О-57

Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов педиатрического факультета

(протокол № 8 от 05.09.2011 г)

Автор:

Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2

Рецензенты:

Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.

Предназначено для студентов.

УДК 616-053.2 – 616.21

ББК 57.336.8

© Т.С. Омолоева, 2011 © ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011

2

Содержание

Тема: « Неотложная помощь детям и подросткам на догоспитальном этапе. Принципы диагностики и методы реанимации угрожающих и терминальных состояний. Варианты решения экстренной помощи при угрожающих и терминальных состояниях »

Актуальность темы

Проблема неотложных состояний у детей является одной из ведущих в педиатрии болезней. Развитие опасных для жизни состояний в детском возрасте обусловлено анатомофизиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции организма, отягощенным преморбидным фоном. Выпускник медицинского ВУЗа в своей профессиональной деятельности должен уметь решать профессиональные задачи оказания медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях); осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. СМП оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, оказывается бесплатно.

Важным является понимание разделений функций при оказании медицинской помощи между станциями СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями по принципу определения тяжести повода. Организация неотложной медицинской помощи при острых и хронических заболеваниях, не угрожающих жизни пациента возлагается на поликлинику. Все это определяет актуальность подготовки высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах оказания неотложной помощи детям и

3

подросткам при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях на догоспитальном этапе.

Цели занятия

-Изучить основные принципы оказания неотложной помощи детям и подросткам на догоспитальном этапе при ургентных состояниях.

-Отработать навыки по диагностике и оказанию неотложной помощи при развитии основных синдромов, представляющих непосредственную угрозу жизни ребенка

-Отработать навыки по ведению и оформлению медицинской документации.

Студент должен Знать:

-Основные понятия и определения неотложных состояний: угрожающее состояние, клиническая смерть, биологическая смерть.

-Основные принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

-Критерии клинической диагностики и дифференциальной диагностики различных неотложных состояний у детей и подростков.

-Показания для госпитализации, правила транспортировки, принципы транспортной иммобилизации.

-Ошибки при оказании неотложной помощи детям и подросткам.

-Протоколы и алгоритмы действий врача по оказанию экстренной помощи на догоспитальном этапе.

-Приказы МЗРФ и методические указания по формированию аптечки участкового педиатра для оказания неотложной помощи на дому.

-Стандарты оснащения бригад СМП.

Уметь:

-Оказать неотложную помощь при развитии основных синдромов, представляющих непосредственную угрозу жизни ребенка.

-Формировать аптечку участкового педиатра для оказания неотложной помощи на

дому.

-Оформлять и вести медицинскую документацию.

-о формах и объёме оказания медицинской помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники, станции СМП;

-о взаимосвязи между различными звеньями здравоохранения на этапах оказания неотложной помощи.

Схема интегративных связей:

Кафедры педиатрии № 2, №1, кафедры факультетской терапии, хирургии, кафедра детской хирургии: АФО детей грудного и раннего возраста, методы объективного исследования ребенка; алгоритм неотложной помощи при угрожающих и неотложных состояний

Алгоритм изучения темы:

1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.

2. Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.

3. Изучение основной и дополнительной литературы.

4. Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний. 5. Самостоятельная работа.

4

6. Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные задачи.

Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

1.Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.

2.Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах

знания.

3.Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.

4.Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.

5.Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

6.Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.

Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:

1. Организация службы СМП в России, в т. ч. в г. Иркутске; этическая и юридическая ответственность врача СМП; медицинская документация врача СМП; организация деятельности станции СМП и ее подразделений; функциональные обязанности

3.Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение

4.Принципы диагностики и методы реанимации угрожающих и терминальных состояний на догоспитальном этапе. Основные методы терапии, объем неотложной помощи, организационные аспекты. Показания к госпитализации, условия транспортировки; правила транспортировки в лечебные учреждения.

5.Принципы оказания неотложной помощи в условиях детской поликлиники: кабинет неотложной помощи поликлиники, участковый педиатр на дому, медицинский работник образовательного учреждения; набор медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи; варианты выбора тактических решений.

6.Принципы взаимодействия между различными звеньями здравоохранения на этапах оказания неотложной помощи; разница и единая задача в организации скорой и неотложной помощи детям и подросткам

Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний

1.При проведении сердечно-легочной реанимации у взрослого человека одним реаниматологом рекомендуется следующее соотношение частоты искусственной вентиляции легких и компрессии грудной клетки:

1.1:15;

2.2:15;

3.3:15;

4.1:10.

2.Для проведения закрытого массажа сердца у взрослого человека ладони следует располагать:

1.в области мечевидного отростка;

2.в области средней трети грудины;

3.слева от грудины в области 4-го межреберья;

4.на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка.

3.При проведении наружного массажа сердца у пожилых больных чаще всего наблюдается одно из следующих осложнений:

1.повреждение печени;

2.фибрилляция желудочков сердца;

3.перелом ребер;

4.пневмоторакс;

5.повреждение сердца.

5

4.Начальная доза адреналина, вводимая при сердечно - легочной реанимации, составляет:

1.0.5мг;

2.0.7мг;

3.1.0мг;

4.1.5мг;

5.2.0мг.

5.Сердечно-легочная реанимация показана при наличии следующих признаков:

1.отсутствие пульса на сонных артериях;

2.остановка дыхания;

3.отсутствие сознания;

4.акроцианоз;

5.снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст.

6.Первичными мероприятиями при проведении сердечно-легочной реанимации на доврачебном (догоспитальном) этапе являются:

1.прием Сафара, восстановление проходимости дыхательных путей;

2.два глубоких вдоха методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос";

3.электродефибрилляция;

4.внутрисердечное введение адреналина;

5.ЭКГ-диагностика формы остановки кровообращения;

6.наружный массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких

7.Критериями эффективности сердечно-легочной реанимации являются:

1.появление самостоятельного пульса на сонной и лучевой артериях;

2.сужение зрачков;

3.АД-80-90 мм рт. ст.;

4.восстановление сердечной деятельности;

5.восстановление дыхания;

6.ЭКГ признаки электромеханической диссоциации .

8.При отморожении первая помощь состоит в:

1.погружении в теплую воду;

2.растирание снегом и шерстью;

3.наложении термоизолирующей повязки;

4.введении сосудорасширяющих средств;

5.наложении масляно-бальзамической повязки.

9.Больному с анафилактическим шоком в первую очередь необходимо ввести:

1.адреналин;

2.атропин;

3.гидрокортизон;

4.хлористый кальций.

10.Основными признаками клинической смерти являются:

1.остановка дыхания;

2.отсутствие сознания;

3.расширение зрачков;

4.отсутствие зрачкового рефлекса;

5.отсутствие пульса на сонных артериях;

6.судороги.

11.Медикаментозные препараты при сердечно-легочной реанимации:

1.сердечные гликозиды;

2.адреналин;

3.лазикс;

4.атропин;

5.бикарбонат натрия;

6.глюкокортикоидные гормоны;

6

7.хлористый калий.

12.Внутрисердечное введение адреналина при сердечно-легочной реанимации у детей старше первого года жизни осуществляется путем пункции:

1.во 2 межреберье у левого края грудины;

2.в 3 межреберье непосредственно у левого края границы;

3.в 4 межреберье на расстоянии не более 0,5-1 см от левого края грудины;

4.под мечевидным отростком.

13.Пять правил наложения жгута при кровотечении у детей на догоспитальном этапе:

1.выше раны;

2.ниже раны при венозном кровотечении;

3.на кожу;

4.на одежду или прокладку;

5.на 30 минут;

6.на 120 минут;

7.добиться остановки кровотечения при первых (1-2) турах;

8.закрепление жгута с отметкой даты и времени.

14.Для купирования судорог используют:

1.гормоны;

2.лазикс;

3.реланиум;

4. ГОМК;

5.микорелаксанты;

6.препараты барбитуровой кислоты

15.Правильная укладка больного при сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе:

1.приподнять ножной конец;

2.положить на твердую ровную поверхность;

3.положить валик под шею;

4.разгибание в атланто-окципитальном сочленении;

5.вывести нижнюю челюсть;

6.подложить валик под плечевой пояс.

Самостоятельная работа:

1.Курация больных и здоровых детей различных возрастных групп (на приеме участкового врача педиатра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому).

2.Запись результатов клинического осмотра и обследования детей; работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетно-отчетные формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, направление на консультацию или госпитализацию, рецепт, лист нетрудоспособности.

4.Беседы с родителями.

5.Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок.

6.Заслушивание рефератов.

Итоговый контроль знаний:

1.Опрос по основным понятиям темы.

2.Выполнение заданий для уяснения темы.

3.Проверка правильности заполнения медицинской документации.

4.Подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

7

Краткая аннотация

Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов.

Каждый врач - педиатр должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Практически на догоспитальном этапе врач имеет всего несколько минут, чтобы попытаться спасти жизнь ребенка.

Принципы оказания неотложной помощи детям и подросткам на догоспитальном этапе

Неотложной помощи на догоспитальном этапе присущи следующие особенности:

Экстремальность ситуации - ограничение объема помощи;

Чаще возникают ошибки;

Сокращение возможности консультации другими специалистами;

Наличие полиорганной недостаточности - основа для критических состояний;

Инвазивность методов лечения и диагностики;

Специфика этических и юридических норм.

При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе перед врачом стоят три задачи

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка. 3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации. Угрожающее состояние - это патологический процесс, возникающий в результате

заболевания или несчастного случая, развитие которого может привести к гибели или инвалидизации ребенка.

Алгоритм диагностики угрожающего состояния на догоспитальном этапе

1.Выявление прогоностически неблагоприятных симптомов и объединение их в синдромы.

2.Оценка степени тяжести последних.

3.Выполнение лечебно-тактических мероприятий в необходимом порядке.

Определение ведущего синдрома и оценка его тяжести при неотложных состояниях у детей («синдромальная» диагностика) - главное направление клинической мысли врача-педиатра в первые минуты наблюдения, основа для последующей постановки диагноза.

Сбор анамнеза в экстремальных ситуациях очень сложен и сводится к получению основной информации:

1.Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.

2.В чем проявилось ухудшение.

3.Сколько времени прошло с этого момента.

8

Особенности обследования больного на догоспитальном этапе обусловлены отсутствием дополнительных методов исследования и ограниченным временем для принятия решений. Первичный осмотр больного решает 3 основные задачи:

1.Оценка адекватности дыхания.

2.Оценка кровообращения.

3.Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС.

После оценки этих систем и проведения необходимых мероприятий повторный осмотр проводится более детально по анатомическим областям. Осмотр завершается формулировкой диагноза, включающего характеристику заболевания по нозологии и по степени тяжести. В условиях экстренной диагностики догоспитального этапа на первое место выходит определение тяжести угрожающего состояния. Возможные ошибки диагностики: недооценка тяжести состояния, что ведет к недостаточному уровню помощи и гипердиагностика тяжести, что приводит к нерациональному расходованию ресурсов, полипрагмазии.

Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы врача на следующие вопросы:

1.Показана ли больному госпитализация.

2.Требуется ли больному госпитализация в реанимационное отделение.

3.Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке.

4.Необходимые условия транспортировки.

Общие показания к госпитализации в реанимационное отделение.

1.Наличие у больного прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.

2.Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем.

3.Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние (более точно: при использовании ФИБ).

Особенности осмотра ребенка:

1.Необходимость контакта с родителями/опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

2.Важно получить ответы на вопросы:

—причина обращения за экстренной помощью;

—обстоятельства заболевания/травмы;

—длительность заболевания;

—время ухудшения состояния ребенка;

—средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.

3. Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использовать чистый халат поверх форменной одежды).

Варианты тактических действий врача СМП:

1.Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:

— заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;

— состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;

— материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован уход, исключающий угрозу для жизни.

2.Решение о госпитализации ребенка в случае, если:

9

—характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;

—неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

—требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей/

опекуна от госпитализации, необходимо:

доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован

вкарте вызова врача СМП и подписан родителем/опекуном.

Если пациент или родитель/опекун ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

Особенности диагностики у детей на догоспитальном этапе определяются:

1.Отсутствием постоянного наблюдения за пациентом

2.Возможностью развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре;

3.АФО детей;

4.Низкой санитарно-бытовой культурой населения.

У детей раннего возраста диагноз в 50 % случаев базируется на данных анамнеза, в 30 % — на результатах непосредственного обследования. Этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики ("утяжеление" синдромов) при госпитализации пациентов первых месяцев жизни.

Основная цель осмотра — выявление синдромов, определяющих состояние больного, но не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от врачей иных специальностей, идет от следствия к причине.

Специфика осмотра ребенка врачом СМП:

-первоначально оценить степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий;

-определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнить неотложные мероприятия.

Исследование функций жизненно важных органов и систем, коррекция их нарушений

удетей и взрослых принципиальных различий не имеют. С точки зрения неотложной диагностики, 7-ми летний ребенок — взрослый, имеющий меньшую массу тела. Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

В силу ограниченности времени врач СМП собирает только необходимые анамнестические данные для выработки тактического решения.

При непосредственном обследовании следует придерживаться принципов пропедевтики, учитывая АФО детей в возрастных группах.

Общие принципы оказания помощи на догоспитальном этапе:

синдромность («синдромальная» диагностика);

приоритетность (выделение ведущего синдрома, представляющего непосредственную угрозу жизни ребенка;

управляемость терапии (использование препаратов с коротким периодом полувыведения;

10