5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfных процессов в тканях головного мозга корригируют при$ менением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, ко$ карбоксилазы, аденозинтрифосфата. Тщательно контролиру$ ется количество полученной (не более одного литра в остром периоде) и выделенной жидкости. Для снижения внутричереп$ ного давления и с диагностической целью периодически вы$ полняется люмбальная пункция. Так как чаще сознание у по$ страдавшего отсутствует, то питание проводится через зонд. Первые 3—4 недели больной находится на строгом постельном режиме, потом ему разрешается сидеть на кровати, затем через неделю — ходить. Общая продолжительность лечения состав$ ляет до полутора месяцев.
Распространенным посттравматическим осложнением явля$ ется сдавление мозга гематомами, течение которых по времени появления клинических признаков разделяют на острое — по$ явление симптомов в течение 3 суток с момента травматизации; подострое — манифестация на 4—14 день с момента получения травмы; хроническое — клинические признаки развиваются в срок от 2 недель до нескольких лет после травмы. Течение сдавления головного мозга тесно связано с предшествующей травмой и требует пристального внимания. Если после времен$ ного улучшения и удовлетворительного самочувствия пациен$ та вновь отмечается потеря сознания, возобновляются и про$ грессируют неврологические симптомы, следует заподозрить наличие гематомы и тщательно контролировать состояние ре$ бенка, чтобы своевременно принять соответствующие лечебные меры. При разрыве крупных сосудов головного мозга кровь может изливаться в пространство между внутренней поверх$ ностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, где, на$ капливаясь, она будет поджимать вещество мозга — такие гематомы называют эпидуральными. Они проявляются рас$ пирающими головными болями, головокружением, тошнотой и рвотой, затем присоединяются нарушения сознания, невро$ логическая симптоматика, параллельно нарастают явления геморрагического шока, снижается выраженность рефлек$ сов, в том числе зрачкового. При эпидуральных гематомах по жизненным показаниям выполняется хирургическое вмеша$ тельство.
При разрыве вен мягкой оболочки и кровоизлиянии в про$ странство между твердой и паутинной мозговыми оболочками формируется субдуральная гематома. Она может формировать$
635
ся также при патологии свертываемости крови, резких колеба$ ниях внутричерепного давления после совсем, на первый взгляд, легких повреждений. От эпидуральной гематомы субдуральная отличается более продолжительным периодом восстановления сознания после травмы. Отдифференцировать эти два типа ге$ матом помогают такие методы диагностики, как электро$ и эхо$ энцефалография, компьютерная томография и каротидная ан$ гиография.
Лечением является экстренное оперативное вмешательство. Если наличие или локализация гематомы вызывает сомнения, то для уточнения выполняют фрезерные отверстия. После операции в течение месяца должен соблюдаться постельный ре$ жим, в это время проводятся дегидратационная терапия диуре$ тическими препаратами, противовоспалительные мероприя$ тия, коррекция гемодинамических, кислотно$основных, водно$электролитных нарушений, антибактериальная терапия для предупреждения инфекционных осложнений. Кровоизлия$ ния под паутинную оболочку (субарахноидальные) развива$ ются при разрывах мелких сосудов в месте ушиба мозга о кость, вен субарахноидального пространства, которые идут к продоль$ ному синусу. Травма проявляется выраженными менингеаль$ ными симптомами, психомоторным возбуждением, спутанно$ стью сознания; при повышении давления спинномозговой жидкости нарастает головная боль, появляется рвота, наруша$ ется деятельность дыхательной и сердечнососудистой систем. Лечение проводят в условиях строгого постельного режима, на$ чинают с прикладывания холода к голове. Затем проводят гемо$ статические мероприятия — парентеральное введение викасо$ ла, 10%$ного раствора хлорида кальция, эндолюмбальное введение кислорода по 5, затем 10 и 15 мл через 2 дня. Для умень$ шения болевых ощущений назначают парентеральное введение от 20 до 30 мл 0,25—0,5%$ного раствора новокаина. С целью предупреждения инфекционных осложнений применяют анти$ бактериальные препараты.
Клинические проявления переломов свода черепа у детей ва$ риабельны и могут даже не манифестировать, однако чаще они выражаются в нарастании неврологической симптоматики, осо$ бенно сопровождаемые разрывами сосудов и формированием гематом. Особую опасность представляет внутричерепное сме$ щение костных отломков, наличие которых подтверждается только рентгенологически. Поэтому при констатации у ребен$
636
ка перелома необходима его срочная госпитализация и опера$ ция (срочная в случае смещения отломков в полость черепа более, чем на 1 см, отсроченная на 3 дня с целью обследования и санации цереброспинальной жидкости при смещении отлом$ ков от 0,5 до 1 см). При переломах основания черепа, кроме общемозговых симптомов вследствие повреждения твердой моз$ говой оболочки, имеет место кровотечение и выделение лик$ вора из носовых и ушных ходов, жидкость накапливается в пе$ редней черепной ямке и клетчатке глазницы, образуются гематомы. Такой признак получил название «симптома оч$ ков». Проведение рентгенографии в двухнедельный период с момента травмы противопоказано из$за опасности развития стволовых нарушений. Лечение проводится в стационаре кон$ сервативными методами: дегидратация, антибиотики широкого спектра. Длительность лечения составляет до полутора месяцев с последующим освобождением от физических нагрузок на срок от 6 до 8 месяцев.
Если при травме область нарушения целостности мягких тка$ ней соответствует месту повреждения костей черепа, то такую травму называют открытой; при повреждении только костей она является непроникающей, в случае же травмы твердой моз$ говой оболочки она будет являться проникающей. Открытые черепно$мозговые травмы возникают чаще при падении с боль$ шой высоты головой вниз, в дорожно$транспортных происшест$ виях, при воздействии самодельного взрывного оружия. Состоя$ ние ребенка при такой травме чаще всего тяжелое, сознание отсутствует, жизненно важные функции угнетены, наблюда$ ются расстройства глотания, терморегуляции, снижены рефлек$ сы. Оказание помощи начинается с первичной хирургической обработки раны, иссечения нежизнеспособных тканей; это ме$ роприятие не проводится в случае коматозного состояния боль$ ного, шока, наличия повреждений, несовместимых с жизнью. Затем рану ушивают и на двое суток оставляют резиновый вы$ пускник. Проводится антибактериальная, инфузионная, про$ тивовоспалительная терапия. Лечение продолжается в течение 1,5—2,5 месяцев. Затем необходимо длительное диспансерное наблюдением с обязательным посещением невропатолога, оку$ листа, нейрохирурга и других специалистов.
Вывихи
В целом вывихи у детей встречаются редко. Чаще всего это повреждение затрагивает локтевой сустав в силу его анатомии.
637
Область сустава деформирована, отечна, болезненна при ощу$ пывании, часто определяется гематома. Необходимо уделять внимание контролю пульса и чувствительности кисти ввиду возможного пережатия между костями сосудисто$нервных пуч$ ков. Вправление неосложненного вывиха не представляет для специалиста трудностей, проводится после введения внутрь су$ става 1%$ного раствора новокаина. Если в течение двух недель после получения травмы вывих не вправлен, то ввиду наличия уже сформировавшихся рубцовых изменений в капсуле сустава эффективной может быть только хирургическая помощь в усло$ виях стационара.
Вывих плечевого сустава встречается редко, его осложне$ нием может стать эпифизиолиз. Клинические проявления этого состояния аналогичны симптомам при вывихах других локали$ заций. Вправление вывиха лучше проводить под общим обезбо$ ливанием, возможно применение 1%$ного раствора промедола. После манипуляции рекомендуется произвести рентгенологи$ ческий контроль и на 2,5—3 недели иммобилизовать руку с по$ мощью гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положе$ нии. По истечении этого срока показаны физиотерапевтические процедуры и посещение занятий лечебной физкультурой, фи$ зические упражнения с упором на руки следует исключить на несколько месяцев.
Наряду с вывихом локтевого сустава в возрасте до 5 лет так$ же широко распространен подвывих головки лучевой кости. При этом рука свисает пассивно, попытка активных или пас$ сивных движений вызывает резкую болезненность, чего не на$ блюдается при ощупывании, внешне область сустава мало из$ менена. Вправление сложности не представляет и может быть выполнено без обезболивания, в течение 2 дней рекомендуется носить руку на косынке.
Вывихи пальцев встречаются редко, чаще всего страдает I па$ лец. Вывих сопровождается сглаженностью контуров сустава, движения минимальны и болезненны. Вправление такого вы$ виха не представляет сложности и дополнительных манипу$ ляций.
Также редко наблюдаются и вывихи в суставах нижних ко$ нечностей. Среди наиболее частых — травматический вывих бедренной кости. По направлению смещения головки бедра выделяют передневерхний (надлонный) вывих, задневерхний (подвздошный), передненижний (запирательный), задненижний
638
(седалищный). Основным симптомом является резкая боль, усиливающаяся при пассивных движениях, активные движе$ ния невозможны. Для подвздошного и надлонного вывихов ха$ рактерен симптом «прилипшей пятки» (больной не в состоя$ нии оторвать пятку от плоскости кровати). При подвздошном и седалищном вывихах нижняя конечность ротирована кнутри, при надлонном — кнаружи. При подвзхдошном вывихе за счет смещения головки относительно укорачивается бедро. При над$ лонном вывихе существует риск пережатия головкой бедра со$ судистого пучка, проходящего в пупартовой связке. После вправ$ ления вывиха под общей анестезией на 2—3 недели проводится иммобилизация с лейкопластырным вытяжением с примене$ нием функциональной шины Балера. Затем в течение полуто$ ра лет необходим контроль травматолога для выявления воз$ можного некроза головки бедра.
Грудная клетка у детей повреждается только в 3% всех слу$ чаев травматизма. Выделяют закрытые и открытые повреждения (по тому же принципу, что и при классификации черепно$моз$ говых травм), с преимущественным поражением внутренних органов или костных структур. При падении с большой высо$ ты, в уличных и дорожно$транспортных происшествиях наибо$ лее вероятно получение ребенком травмы грудной клетки и ее органов; в иных случаях такие повреждения имеют место зна$ чительно реже. Вследствие нарушения целостности плевры при проникающем ранении грудной клетки острыми предметами либо при сильном ударе о тупую поверхность во время падения, происходит ее разгерметизация. При этом внутрь плевральной полости поступает воздух, легкое на пораженной стороне сжи$ мается и выключается из акта дыхания, что в значительной сте$ пени осложнят состояние пострадавшего и может привести к ле$ тальному исходу. Такое осложнение называется пневмотораксом. Если раневой канал прямой, воздух свободно поступает внутрь в плевральную полость и наружу, то такой пневмоторакс на$ зывают открытым. Его характерные симптомы — кашель (при этом из раны выбрасывается пенистая кровь), синюшность из$ за дыхательной недостаточности, дыхание частое, с вовлечени$ ем вспомогательной мускулатуры, сердечный ритм сначала урежается, потом с падением артериального давления сменя$ ется тахикардией. Закрытым пневмотораксом называют со$ стояние, когда воздух, проникший в плевральную полость при ранении грудной клетки, из$за плотного спадения внеш$
639
них тканей не может выйти наружу, при этом характерные признаки выражены неярко. В случае, если направление ране$ вого канала имеет косой ход и воздух проникает в плевральную полость с каждым вдохом, а из$за смыкания тканей при выдо$ хе не может выйти наружу, развивается открытый клапанный пневмоторакс. Опасность его состоит в прогрессивном накоп$ лении воздуха, что приводит к все большему спадению легко$ го на пораженной стороне и даже смещению органов средосте$ ния в сторону здорового легкого, что является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. При целостно$ сти внешних покровов, но с повреждением тканей легкого и стенки бронха может развиться аналогичное состояние, называемое закрытым клапанным пневмотораксом. При всех видах пневмоторакса во время объективного обследования бу$ дет отмечаться в той или иной степени ослабление дыхания над легочными полями с пораженной стороны, перкуторно$ гулкий коробочный оттенок или тимпанит. При оказании по$ мощи пострадавшим с открытым пневмотораксом необхо$ димо в первую очередь остановить поступление воздуха в плевральную полость извне, т. е. перевести его в закрытый. Для этого края раны стягивают и плотно смыкают с помощью лейкопластыря, тугого бинтования, накладывают асептиче$ скую повязку.
Возможно также устремление воздуха в подкожно$жировую клетчатку — такое состояние называется подкожной эмфиземой. Оно определяется при ощупывании, которое сопровождается крепитацией. Неблагоприятным прогностическим признаком является распространение подкожной эмфиземы на область средостения, шеи и лица, что может говорить о поступлении воздуха из травмированного бронха.
Нередко в плевральную полость поступает кровь из повреж$ денных сосудов. Скапливаясь в ней, она также выключает лег$ кое из акта дыхания. Такое состояние называется гемотораксом, характеризуется также ослаблением дыхания в нижних отде$ лах легких (если выслушивание проводится в положении стоя), и, в отличие от пневмоторакса, притуплением перкуторного то$ на в этой же области. Наряду с характерными явлениями ды$ хательной недостаточности, свойственными и пневмотораксу, при гемотораксе имеются и признаки нарушения кровообра$ щения в силу уменьшения объема циркулирующей крови при продолжающемся кровотечении. К ним относятся: падение ар$
640
териального давления, частый нитевидный пульс слабого на$ полнения, цианоз губ, бледность кожных покровов, головокру$ жение и тошнота, жажда, снижение температуры конечностей. Все вышеописанные проявления, характерные как для пневмо$
игемоторакса, так и для их сочетанной формы (гемопневмото$ ракса), при яркой степени выраженности в совокупности фор$ мируют состояние, называемое плевропульмональным шоком.
Редко при мощном воздействии тяжелых предметов исклю$ чительно в область грудины возможен ее перелом, затрагиваю$ щий обычно место соединения ее рукоятки и тела. Отмечается выраженная острая болезненность в области грудины, подвиж$ ность отломков, отечность кожи над местом повреждения; уточ$ няет локализацию и характер поражения рентгенологическое исследование грудной клетки. После местной анестезии 2%$ным раствором новокаина проводят сопоставление отломков, как правило, без последующей фиксации повязками. В тяжелых слу$ чаях, осложненных ранением внутренних органов отломками, значительным их смещением, прибегают к хирургическому вме$ шательству и скреплению костных фрагментов скобами или шовным материалом.
Переломы ребер, в силу их эластичности и упругости бла$ годаря наличию неокостеневшей хрящевой ткани, случаются чрезвычайно редко и являются следствием приложения очень большой силы (падение крупного тяжелого предмета на ребен$ ка, падение ребенка с большой высоты, автомобильные инци$ денты). В основном, при прорыве сломанным ребром плевры развивается пневмо$ или гемоторакс, симптомы которых в кли$ нической картине травмы выходят на первый план, сопровож$ даемые резкой локальной болезненностью в месте поражения, боль усиливается во время движения, глубокого вдоха, чихания
икашля, поэтому ребенок инстинктивно щадит пораженную половину грудной клетки, пальпация ее тоже болезненна. Все спорные вопросы относительно локализации, характера и тя$ жести поражения позволяет разрешить рентгенография грудной клетки. При неосложненном варианте течения лечение сводит$ ся к купированию боли введением спиртоновокаиновой смеси или проведением межреберной блокады новокаином. Для ус$ транения явлений плевропульмонального шока проводят ва$ госимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Если травма осложнена пневмо$ или гемотораксом, необходимо проведение плевральной пункции для эвакуации содержимого. В зависи$
641
мости от пневмоторекса лечение может быть различным. Во избежание развития поздних осложнений повязки не накла$ дывают. Полное выздоровление наступает через несколько недель.
Сдавление грудной клетки наблюдается при стихийных бед$ ствиях и других чрезвычайных происшествиях, когда ребенок оказывается зажатым (на уровне грудной клетки) между пред$ метами огромной массы и не может самостоятельно выбраться. В этом случае при сильном давлении на грудь и невозможно$ сти сделать нормальный вдох на фоне выраженных явлений стресса отмечается повышение давления в грудной полости и развивается легочная гипертензия. Вследствие этого повыша$ ется кровяное давление в венах верхней половины грудной клет$ ки, шеи и головы, часто наблюдаются их разрывы: мелкие кро$ воизлияния появляются на слизистых оболочках, конъюнктиве глаз, в барабанной перепонке. Не исключено развитие пневмо$ и/или гемоторакса, которые в совокупности с асфиксией, стрес$ совым состоянием могут привести к развитию проявлений шо$ ка. При этом необходимо скорейшее оперативное вмешатель$ ство.
При повышении внутрибрюшного давления может проис$ ходить разрыв диафрагмы. Чаще это повреждение возникает с левой стороны, так как справа под диафрагмой расположена плотно фиксированная собственным связочным аппаратом пе$ чень. Неосложненный разрыв диафрагмы проявляется, как пра$ вило, сильными болями неопределенной локализации, выра$ женными признаками дыхательной недостаточности. Однако
вдиафрагмальном дефекте нередко могут быть ущемлены петли тонкого кишечника и даже желудок. Такое состояние сопровож$ дается усилением болей, развитием кишечной непроходимости. Рентгенологическими признаками, помогающими установить топику поражения, являются: нечеткость контуров диафрагмы, смещение органов средостения в сторону здорового легкого, наличие петель кишечника в плевральной полости. Такое со$ стояние требует экстренной операции по низведению повреж$ денных органов в брюшную полость и устранению дефекта
вдиафрагме.
Закрытая травма органов брюшной полости встречается у детей в 3% случаев обычно при падении с большой высоты, столкновением с крупным тяжелым объектом, сильном ударе по животу. Такое повреждение при несвоевременной диагнос$
642
тике может стать причиной нарушения функционирования жиз$ ненно важных органов, развития перитонита, возникновения внутреннего кровотечения с последующим развитием шока, и привести к летальному исходу. Повреждения могут встречать$ ся в форме: подкапсульных и капсульных разрывов, внутриор$ ганных гематом, размозжения или отрывов органов частично или целиком. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая может быть разлитой в случае кровоизлияния в брюш$ ную полость (такое состояние называют гемоперитонеум) или локализованной (в этом случае по ее проекции можно косвен$ но определить пораженный орган). Для повреждения того или иного органа характерна соответствующая картина: при пора$ жении поджелудочной железы боли носят опоясывающий ха$ рактер, положителен симптом Мюсси—Георгиевского слева, при разрыве желчного пузыря этот симптом наблюдается справа, возникает болезненная рвота с примесью желчи, при поражении селезенки имеет место признак Вейнерта (локальная болез$ ненность и ригидность мышц в левом боку), при повреждении печени надавливание на пупок резко болезненно из$за натя$ жения в этот момент круглой связки печени (симптом пупка), при внутреннем кровотечении отмечается бледность кожных покровов, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса, сухость языка, при нарушении целостности брюшины и развитии гемоперитонеума отмечаются перитоне$ альные симптомы (положительный симптом Щеткина—Блюм$ берга), притупление тонов в отлогих местах живота во время перкуссии, отсутствие перистальтических шумов. Частым об$ щим признаком является снижение подвижности грудной клет$ ки при дыхании и принятие ребенком положения, в котором наименее выражена боль. Необходимо проведение рентгено$ логического исследования органов брюшной полости с целью определения локализации и характера повреждения, данные ла$ бораторных анализов в первые часы после травмы малоинфор$ мативны. Если конкретный диагноз не оставляет сомнений, то незамедлительно проводят оперативное вмешательство. В слу$ чае необходимости уточнения диагноза пациент остается под наблюдением, во время которого проводятся противошоковые мероприятия, на живот помещается грелка со льдом.
Реже при падениях и столкновениях встречаются поврежде$ ния почек, они могут быть проникающими (с разрывами чашеч$ но$лоханочной системы, паренхимы и капсулы), в этом случае
643
моча изливается в прилежащее к поврежденной почке простран$ ство, и непроникающими (капсула не повреждается). Поражение почек характеризуется тремя основными симптомами: болью тупого приступообразного характера по типу колики, появле$ нием крови в моче (гематурия), что может сохраняться до по$ лутора недель после травмы, и припухлость области поясницы. Как можно быстрее при подозрении на повреждение почек сле$ дует выполнить внутривенную урографию, почечную ангиогра$ фию, если эти методы оказались неинформативными, выпол$ няют ультразвуковое исследование почек. В общем анализе крови в первые часы можно обнаружить увеличение количества лейкоцитов, которое значительно увеличивается при развитии урогематомы (излитии мочи и крови в близлежащие ткани). При непроникающих травмах с сохранением целостности капсулы почки лечение консервативное с назначением по$ стельного режима, проведением гемостатической терапии и применением антибактериальных препаратов для преду$ преждения присоединения инфекции. При проникающих пов$ реждениях почек необходимо хирургическое вмешательство с целью ликвидации урогематомы, иссечения нежизнеспособ$ ных тканей и ушивания органа с обязательным дренированием паранефральной клетчатки.
При разрывах мочевого пузыря мочеиспускание чаще от$ сутствует, больной испытывает сильнейшую боль. При внебрю$ шинных разрывах, возникающих в основном вторично при переломах костей таза, может наблюдаться выбухание над ло$ ном и в паху, обусловленное излитием мочи в полость малого таза и забрюшинное пространство. При внутрибрюшинных раз$ рывах мочевого пузыря, встречающихся чаще при столкнове$ ниях и падениях и полном пузыре, к боли присоединяются явления перитонита: напряжение мышц брюшной стенки, по$ ложительные симптомы раздражения брюшины. Перед опера$ цией проводят цистографическое исследование; после ушива$ ния стенки пузыря и санации брюшной полости (если имелся перитонит) проводят постановку уретрального катетера для отвода мочи или накладывают цистостому.
Разрывы уретры случаются чаще у мальчиков, когда сила удара или столкновения приходится на область промежности. Если произошел разрыв только слизистой оболочки, а внеш$ ние слои уретры не повреждены, то такой разрыв называют не$ проникающим, для него характерны частые позывы к мочеис$
644