5 курс / Госпитальная педиатрия / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

наблюдаются деформации костей, резкая заторможенность, задержка в развитии моторных функций, условных рефлексов, выраженная мышечная гипотония, разболтанность суставов,' значительное увеличение печени и селезенки и др. III степень рахита обычно развивается у детей второго полугодия жизни.

Различают острое, подострое и рецидивирующее течение рахита. Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и у детей с быстро нарастающей массой тела. Острое течение характеризуется резко выраженными нервными расстройствами, рано появляется краниотабес, размягчение краев большого родничка, податливость грудной клетки, беспокойство, потливость.

Подострое течение рахита характеризуется медленным развитием процесса. Явления размягчения костей выражены значительно меньше, краниотабеса не бывает. Отмечаются преимущественно симптомы остеоидной гиперплазии (лобные, теменные бугры, «четки» на ребрах, утолщения эпифизов трубчатых костей). Подострое течение наблюдается наиболее часто у детей, больных гипотрофией, а также при развитии рахита у детей старше 9—12 мес. Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов ослабления и усиления рахитического процесса. Это может быть обусловлено изменениями условий окружающей среды, временем года, наличием повторных заболеваний, нерациональным питанием.

Нельзя ставить диагноз рахита на основании таких признаков, как позднее закрытие большого родничка, позднее появление первых зубов, задержка в развитии моторики и др. Эти симптомы могут наблюдаться у детей при патологических со-стояниях, не имеющих отношения к рахиту. Профилактика рахита состоит из неспецифических и специфических мероприятий.

Неспецифическая профилактика в свою очередь подразделяется на дородовую и послеродовую. Предупредительные мероприятия должны осуществляться еще в антенатальном периоде путем создания для беременной женщины оптимальных условий (полноценное, разнообразное, обогащенное витаминами питание, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе и др.).

Наряду с общими мероприятиями многим беременным женщинам необходимо проводить и некоторые специфические мероприятия (прием ви1 амина D или рыбьего жира в последние 2 мес беременности, ультрафиолетовое облучение — 18—20 сеансов). Специфическую антенатальную профилактику проводят беременным женщинам, проживающим в неблагоприятных материальнобытовых условиях, мало бывающим на свежем воздухе и солнце, ведущих малоподвижный образ жизни, женщи194

нам с частыми беременностями и всем беременным, имеющим признаки

ние, мало бывает на воздухе, то дозу витамина D увеличивают до 4000—5000 МЕ/сут и применяют на протяжении Г/з—2 мес. Затем эту дозу снижают и в последующем ребенку дают по 1000—2000 ME ежедневно.

Можно проводить профилактику рахита методом «витаминных толчков», когда дают по 20000 ME 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. Профилактику по этому методу осуществляет патронажная сестра или в поликлинике, или на дому. У недоношенных детей, детей с частыми интеркуррентными заболеваниями профилактику рахита можно проводить введением витамина D уплотненным методом, когда 200000—400000 ME дают за 10—12 дней.

Детям, получающим смеси «Малютка» или «Малыш», витамин D, как правило, не назначают, в связи с тем что он содержится в этих смесях.

У детей 2-го года жизни профилактику рахита указанными дозами витамина D проводят периодически, обычно в весеннее и осенне-зимнее время. В местах с длительной и суровой зимой, когда дети мало бывают на свежем воздухе и солнце, профилактику рахита проводят до 3-летнего возраста.

Следует иметь в виду, что указанные дозы витамина D можно менять в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, условий окружающей среды, выполнения остальных специфических и неспецифических мероприятий. Для профилактики рахита рекомендуется витаминизированный медицинский рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150—200 ME витамина D и 500 ME витамина А. Медицинский рыбий жир можно назначать одновременно с синтетическими препаратами витамина D, но при этом необходимо учитывать общее количество витамина. Рыбий жир назначают с месячного возраста по 3— 5 капель 2 раза в день, постепенно дозу увеличивают, и в 2 мес ребенок должен получать его по 'А; чайной ложки 2 раза в день, а после 3 мес — по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Рыбий жир лучше давать во время кормления или после еды. Недоношенным детям до 2 мес рыбий жир, как и витамин D в масле, желательно не назначать (из-за слабого усвоения ими жиров).

Детям первых 3 мес жизни, находящимся на естественном вскармливании, следует назначать в течение 1—Г/а мес препараты кальция (5—10 % раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день или глюконат кальция по 0,25—0,5 г 2— 3 раза в день). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, дополнительный прием кальция не нужен, так как коровье молоко содержит его в достаточном количестве.

Восенне-зимний период по показаниям проводят 1—2 курса ультрафиолетового облучения по 20—25 сеансов. В это время прекращают прием препаратов витамина D. Следует помнить,

196

что дети, инфицированные туберкулезом, ультрафиолетовому облучению не подлежат.

Впоследние годы для профилактики рахита применяют ви-деин, являющийся

соединением витамина D с белком в виде безвкусного порошка желтоватобелого цвета. Его преимуществами являются: 1) устойчивость к воздействию вредных эндогенных факторов при заболеваниях; 2) способность к накоплению; 3) отсутствие побочных явлений; 4) удобная дозировка. Профилактическая доза видеина составляет 0,25 г (50000 ME), дают его 1 раз в день в течение 12 дней, начиная с месячного возраста. Недоношенным детям видеин назначают с 2- недель-ного возраста в той же дозе в течение 18—20 дней.

Можно использовать цитратные смеси (по 25 г лимонной кислоты и цитрата натрия на 250 мл воды) по 1 чайной ложке 2—3 раза в день в течение месяца. Курс может быть повторен через 1—2 мес. Вместо цитратной смеси можно рекомендовать лимонный или гранатовый сок.

Обязательным условием эффективности профилактических средств является тщательность и систематичность их применения. Особую настойчивость необходимо проявить при осуществлении профилактики рахита у тех детей, у которых возможно раннее развитие тяжелых форм заболевания (недоношенные, дети, живущие в неблагоприятных бытовых условиях, находящиеся на искусственном вскармливании, родившиеся в позднее осеннее и зимнее время года).

Лечение. Основные методы лечения включают правильную организацию диетогигиенического режима ребенка, применение витамина D, физиотерапию. Питание ребенка должно оптимально удовлетворять его потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах. Для ребенка первого полугодия жизни лучшей пищей является грудное молоко, при смешанном и искусственном вскармливании—кислые молочные смеси (кефир). Очень важно своевременно вводить витамины и минеральные соли в виде овощных и фруктовых соков, а также прикорм, богатый витаминами и солями. С месячного возраста, независимо от характера вскармливания, ребенок должен получать фруктовые соки (желательно в первую очередь яблочный), начиная с '/2 чайной ложки 2—3 раза в день, постепенно увеличивая дозу, к 2— 3 мес жизни доходят до 1 столовой ложки 2—3 раза в день. С 3 мес назначают яблочное пюре в количестве 30—50 г. С 3—4-месячного возраста в питание ребенка вводят желток (содержит витамины А, D, соли фосфора, кальция), начиная с небольших доз (желток следует растереть в грудном молоке до консистенции эмульсии) и доходя до половины или целого желтка. Следует назначать его в вареном виде в целях профилактики вирусных заболеваний и предупреждения аллергиза-ции организма. Первый прикорм при рахите вводят в 4 мес в

197

виде овощного пюре, богатого минеральными солями (картофель, цветная, кочанная капуста, морковь, репа). В качестве второго прикорма в 5—6 мес вводят каши — гречневую или овсяную, которые богаче солями кальция, фосфора, железа; менее ценной в этом отношении являются манная крупа и рис. Ребенку в возрасте 5—6 мес полезно давать 2—3 раза в неделю по 1—2 чайные ложки протертой печени или икры (содержит витамин D и другие витамины, полноценные аминокислоты, жиры, минеральные соли). Введение мясных бульонов с 7 мес и мяса с 8 мес способствует усилению и обмена веществ и обогащению организма солями фосфора, полноценным белком.

При отсутствии свежих овощей и фруктов следует использовать консервированные продукты, которые изготовляют из высококачественного сырья. Тончайшая гомогенизация (мелкодисперсное измельчение), добавление витаминов А, комплекса В, С, сохранение естественного вкуса делают эти консервы легкоусвояемыми и очень удобными для использования.

В питание ребенка, больного рахитом, следует избегать большого количества каш, сухарей, печенья, детской муки, толокна, макаронных изделий, так как они содержат фосфор в плохо усвояемой форме и создают наклонность к ацидозу. Лечебная доза витамина D не зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического процесса, характером вскармливания и условиями жизни.

Существует несколько методов лечения рахита витамином Da. Из них более распространенным и эффективным является ежедневный прием в течение 1— Г/2—2 мес средних терапевтических доз препарата.

Ниже приводится примерная схема доз витамина D при различных формах рахита и продолжительности курса лечения, а также таблица перерасчета в капли различных доз витамина D разной концентрации (табл. 12, 13).

Из других методов лечения витамином Dg следует указать на терапию «витаминными толчками», при этом витамин Dg дают 1 раз в неделю в дозе 100000 ME в течение 1—2 мес или по 200000 ME в течение 1—Г/2 мес. Терапия «витаминными толчками» является удобным методом при лечении легких и средних по тяжести форм рахита амбулаторно, так как всю недельную дозу витамина D вводят одномоментно.

Метод лечения рахита ударными дозами витамина Dg заключается в том, что всю курсовую дозу вводят в короткий срок (5—10 дней) по 100000—200000 МЕ/сут. Лечение методом ударных доз применяют при тяжелых и осложненных формах рахита и проводят обычно в стационаре.

При рахите II и III степени для профилактики обострении и рецидивов у часто болеющих детей и при нарушении сани-тарно-гигиенического режима через 2 мес после окончания ос198

новного курса лечения витамином D необходимо повторить' курс лечения витамином в течение 10—12 дней, назначая на курс не более 400 000 ME (по 35

000—40 000 МЕ/сут).

Таблица 12

Дозы витамина D и видеина и продолжительность курса лечения при различной тяжести рахита

Примечание. Витамин D дается внутрь во время еды, видеин также дается внутрь: порошок смешивают с 1 чайной ложкой грудного, коровьего молока или каши.

Таблица 13 Дозировка витамина D в каплях

Рыбий, пли медицинский, жир является дополнительным средством к лечению витамином Da и ультрафиолетовому облучению. В присутствии животного жира облегчается усвоение и синтез витамина Dz в организме; кроме того, этот жир содержит значительные количества витамина А и состоит в основном из легкоусвояемых жирных кислот. Лечение исключительно

199

рыбьим жиром практически не применимо из-за необходимости в этих случаях назначать большие количества его.

При передозировке витамина D и бесконтрольном его применении могут наблюдаться токсические явления, связанные с гипервитаминозом D (см.с.201).

Вкомплексное лечение рахита входит ультрафиолетовое облучение, которое

проводят курсом в 15—25 сеансов, назначаемых ежедневно или через день, с постепенным нарастанием экспозиции (начинают с '/8—\1^ биодозы, при постепенном увеличении достигают 2'/2—4 биодоз при расстоянии 200 см от горелки).

Вначальном периоде рахита и при I степени его назначают один курс ультрафиолетового облучения (15—20 сеансов) с последующей профилактикой препаратом витамина D и рыбьим жиром. В разгар болезни и особенно при II и III степени рахита ультрафиолетовое облучение повторяют через 2—3 мес. В промежутках между курсами облучения проводят лечение витамином D. Одновременное назначение витамина D и ультрафиолетовых облучений нецелесообразно.

Влетнее время года облучение ртутно-кварцевой лампой может быть заменено солнечными ваннами. Однако их применяют у детей старше 1 года под постоянным контролем врача. Всего на курс лечения назначают 25—30 солнечных ванн продолжительностью 2—30 мин.

При наличии положительной туберкулиновой пробы Манту, при выраженной спазмофилии, диспепсических расстройствах, гипотрофиях II и III степени, выраженной анемии, повышенной температуре тела ультрафиолетовое облучение и солнечные ванны противопоказаны.

После проведения курса лечения рахита любым из указанных методов ребенку следует назначать витамин D или рыбий жир в профилактических дозах. Лечение витамином D или ультрафиолетовым облучением следует при естественном вскармливании сочетать с приемом препаратов кальция (5—10 % раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюконат кальция по 0,25— 0,5 г 3 раза в день).

Рекомендуются препараты фосфора: фитин, глицерофосфат кальция по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день в течение 1 мес.

Вкомплексную терапию следует включать цитратные смеси (35 г лимонной кислоты, 25 г цитрата натрия и 250 мл воды) по 1 чайной ложке 3—4 раза в день.

При всех формах заболевания в комплекс лечебных препаратов обязательно включают аскорбиновую кислоту (ЗООмг/сут) и тиамин (10 мг/сут). Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у пастозных детей, являются соленые и хвойные ванны. Соленые ванны (100 г хлорида натрия на 10 л

200

воды) назначают детям только с 6-месячного возраста. Температуру воды с 36

°С постепенно снижают для детей до 1 года до 32 °С, а для детей старше 1 года

— до 30 °С. Продолжительность ванн от 3 до 5 мин. На курс лечения назначают 10—15 ванн через день. Истощенным и легко возбудимым детям соленые ванны противопоказаны.

Хвойные ванны ('/2 столовой ложки хвойного экстракта на 10 л воды) особенно показаны возбудимым детям с пониженным питанием также после 6 мес. На курс лечения назначают 15—20 ванн через день по 5—10 мин, температура воды 35— 36 °С.

Важной составной частью комплексной терапии рахита являются массаж и гимнастика, которые показаны почти всем детям, больным рахитом, за исключением острого его течения в разгар заболевания. Массаж и гимнастика, воздействуя на многие системы и органы, способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и быстрому развитию моторных функций.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Гипервитаминоз D может возникнуть при передозировке витамина D, бесконтрольном его применении, несоответствии степени и тяжести рахита, а также при повышенной чувствительности организма к витамину. При этом значительно возрастает всасывание кальция в кишечнике, особенно при искусственном вскармливании, и развивается гиперкальциемия, ведущая к нарушению деятельности нервной, сердечно-сосудистой систем, функции почек. В таких случаях соли кальция в больших количествах откладываются в зонах роста трубчатых костей.

К л и н и к а. Проявления гипервитаминоза D довольно разнообразны: от стертых, латентных форм до крайне тяжелых с признаками выраженного токсикоза. Наиболее рано появляются раздражительность, вялость, заторможенность, сонливость, нарушение сна. В дальнейшем у этих детей наступает ухудшение аппетита вплоть до упорной анорексии, наблюдаются

.запоры, жажда, частые мочеиспускания, потливость, в тяжелых случаях — клонические и тонические судороги. Развивается дистрофия (вначале отставание в увеличении массы тела, а затем и в росте), отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, артериальная гипотония, увеличение печени. В моче резко возрастает содержание кальция, что легко обнаружить с помощью пробы Сулковича. Реактив Сулковпча (2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г оксалата аммония, 5 г ледяной уксусной кислоты, 150 мл дистиллированной воды) смешивают с двойным количеством мочи. У здоровых детей сразу или через несколько секунд возникает молочноподобное помутнение, при гиперкальциуряи сра201

зу появляется резкое помутнение, при гипокальциурии смесь остается прозрачной.

Для лечения гипервитаминоза D необходимо: 1) прекратить введение витамина D; 2) ограничить количество коровьего молока и других продуктов, богатых кальцием; 3) вводить большие количества изотонического раствора хлорида натрия или рингеровского раствора внутрь, подкожно, внутривенно (ка-пельно); 4) вводить внутривенно гемодез, полиглюкон, 5% раствор глюкозы; 5) назначить витамин Bi (4—5 мг), аскорбиновую кислоту (200—300 мг/сут), витамин A (10000—15 000 ME) на 1—Г/з мес; 6) в тяжелых случаях применять преднизолон (по 1 мг/кг в уменьшающихся дозах в течение 8—10 дней). Чайно-водную паузу (не больше 8—10 ч) назначают только при тяжелых формах с частой рвотой и выраженным токсикозом. Наилучшей пищей в первые дни интоксикации является грудное молоко (бедное солями кальция), овсяная каша (после 4—5 мес). С 3—4-го дня в рацион питания вводят свежие тертые яблоки, фруктовые, овощные пюре, соки.

СПАЗМОФИЛИЯ

Спазмофилия—заболевание, характерное для детей раннего возраста. Оно встречается почти исключительно у детей первых 2 лет жизни. У многих детей это заболевание протекает скрытно, латентно, и только у части детей оно проявляется характерными клиническими симптомами.

Общеизвестна связь рахита со спазмофилией. Большинство исследователей считают, что патогенетически спазмофилия и рахит—две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина D в организме. Отличительными особенностями обмена при спазмофилии следует считать выраженную гипокальциемию (при рахите она умеренная), алколоз (при рахите—ацидоз), гипофункцию паращитовидных желез (при рахите—функциональная активность этих желез повышена). Основные клинические проявления спазмофилии — спазм и судороги — объясняются резким дефицитом кальция и вызванной им повышенной возбудимостью нервов.

Спазмофилия возникает в любое время года, но с наибольшей частотой весной, особенно в тех случаях, когда происходит быстрая смена пасмурных дней яркими, солнечными.

Спровоцировать приступ спазмофилии может какое-либо заболевание с высокой температурой, частая рвота при желудоч-но-кишечных заболеваниях, а также сильный плач, возбуждение, испуг и др.

Клиника. Ясная спазмофилия проявляется в трех клинических формах: ларингоспазма, карпопедальных спазмов и эклампсии.

202

Наиболее частой формой является ларингоспазм — сужение голосовой щели. В спокойном состоянии или при каком-либо напряжении, волнении появляется внезапное затруднение вдоха и своеобразное шумное дыхание. При более