5 курс / Госпитальная педиатрия / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

иной вид массажа. Однако при проведении массажа у детей, как правило, всегда используют три из пяти основных приемов: поглаживание, растирание и разминание.

Лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно, один или несколько раз в день, длительно в виде курсов, с постепенным и равномерным увеличением физической нагрузки. При этом, однако, необходим строгий индивидуальный подход.

Общими противопоказаниями к массажу и лечебной гимнастике являются гнойные процессы, пиодермия, распространенные кожные проявления экссудативного диатеза, наличие токсикоза, острые лихорадочные заболевания, острые желудочно-кишечные расстройства, цветущий рахит.

Основным фоном, на котором должны проводиться все диететические и лечебные мероприятия у ребенка с гипотрофией,-является строгое соблюдение всех правил ухода за ним. Правильный режим дня, регулярное пользование зимой и летом свежим воздухом, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, хорошо поставленный педагогический процесс — вот те обязательные и чрезвычайно важные режимные условия, без которых даже при правильно поставленном лечении излечение гипотрофии невозможно.

Учитывая неустойчивость терморегуляции, особенно при тяжелых проявлениях гипотрофии, необходимо температуру окружающего воздуха поддерживать в пределах +24—26 °С. При этом помещения должны особенно хорошо вентилироваться. Для ребенка, страдающего гипотрофией, должны быть организованы прогулки на свежем воздухе с учетом температуры воздуха, скорости ветра, влажности. Одежда ребенка должна быть теплой, свободной, не стесняющей его движений. Во избежание застоя в легких надо чаще брать ребенка на руки, перекладывать в постели, выкладывать в манеж.

Учитывая, что дети с гипотрофией имеют пониженную сопротивляемость инфекции, необходимо постоянно соблюдать правила гигиенического ухода за ребенком (подмывание, купание, обтирание тела). Надо тщательно следить за состоянием полости рта, носа, ушей, глаз, кожи и при первых проявлениях их инфицирования немедленно принимать меры для ликвидации воспалительных очагов. Безусловно, необходимо оберегать ребенка от контакта с другими больными детьми.

Очень важным моментом является поднятие эмоционального тонуса ребенка, больного гипотрофией. Внимание, ласковая речь, разнообразные игрушки, общение с более здоровыми детьми в общем комплексе осуществляемых мероприятий, безусловно, играют весьма положительную роль.

К хроническим расстройствам питания и пищеварения относится паратрофия. Причиной ее, как правило, является избыток углеводов в пище по сравнению с количеством белков. Это

183

может быть при неправильном приготовлении смесей из «Малыша», «Малютки» (избыточная доза) или двух, а иногда трех прикормах кашами. Рост и масса тела ребенка с паратрофией нормальные, хотя масса тела чаще несколько больше нормы (до 10%). Толщина подкожной жировой складки обычно увеличена. При любом заболевании у ребенка очень быстро значительно уменьшается масса тела. Отмечаются побледнение слизистых оболочек, сухость кожи и дряблость кожной складки, мышечная гипотония, неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойный сон, неустойчивый стул, с периодическим появлением слизи и зелени, снижена сопротивляемость инфекции (частые острые респираторные заболевания, отиты и др.).

Лечение сводится к нормализации диеты, введению овощных прикормов, обогащению ее белками, витаминами. Полезными являются массаж, гимнастика, прогулки, закаливание, витаминотерапия (С, Bi, Bz, Bg, Bia, Bis, фолиевая кислота), стимулирующая терапия (чередующиеся циклы лечения пенток-силом, дибазолом, пантокрином и др.).

Прогноз, как правило, благоприятный, при рациональном лечении наступает полное выздоровление.

Воснове профилактики гипотрофии должны быть рациональное вскармливание, организация правильного ухода, режима, оберегание от инфекционных заболеваний, тщательное лечение всех заболеваний и санитарнопросветительная работа среди населения.

Необходимо постоянно вести самую активную пропаганду естественного вскармливания. Перевод на смешанное вскармливание должен осуществиться при определенных показаниях. Прежде чем решить вопрос о назначении докорма, необходимо путем взвешивания ребенка до и после кормления (не менее 3 раз—утром, днем и вечером) убедиться в наличии недостатка молока.

Ворганизации рационального питания большое значение имеют молочные кухни и сливные пункты женского молока при родильных домах, поликлиниках, женских консультациях.

Особое значение для профилактики гипотрофии имеет своевременное введение в рацион витаминов С, А, комплекса В, D, а также первого физиологического прикорма.

Большого внимания требуют недоношенные дети, дети из двоен, а также дети, переведенные на искусственное вскармливание, перенесшие острые заболевания или желудочно-кишеч-ные расстройства, страдающие рахитом. При организации ухода за ребенком следует прежде всего обратить внимание на режим дня, т. е. правильное чередование сна и отдыха, и проведение прогулок на воздухе. Одновременно надо стремиться к закаливанию организма, с этой целью проводят сон на воздухе, сон при открытых в помещении окнах,

186

обтирание тела, обливание ребенка, воздушные ванны в сочетании с массажем и легкой гимнастикой. Солнечные ванны детям в возрасте до 1 года не назначают.

Восенне-зимнее время следует применять ультрафиолетовое облучение.

Вподдержании хорошего эмоционального состояния ребенка большое значение имеют достаточное количество ярких, цветных игрушек и постоянное ласковое общение с ним.

Рахит

Рахит—заболевание детей раннего возраста. В нашей стране достигнуты большие успехи в снижении заболеваемости рахитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречаются редко, но распространенность легких форм этого заболевания еще высока. При рахите, протекающем даже в легкой форме, нарушается обмен веществ, понижается сопротивляемость организма. Это приводит к тому, что дети, больные рахитом, чаще болеют, особенно бронхитом, воспалением легких, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболевания склонны к затяжному, хроническому течению и значительно чаще дают те или иные осложнения.

Установлено, что растущему детскому организму необходим витамин D. Роль витамина D в организме довольно сложна. Основное назначение его состоит в том, что витамин D регулирует процесс усвоения фосфора и кальция, их отложение в костях и тем самым способствует правильному росту и образованию костей.

Основным источником витамина D является сам организм. Витамин D является единственным витамином, который может образоваться в организме человека из провитамина D без введения с пищей. Однако для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воздействие на них световых лучей с определенной длиной волны.

Ввозникновении рахита имеет значение также недостаток витаминов A, B], С. Все это позволяет расценивать рахит как относительный полигиповитаминоз при ведущем значении недостаточности витамина D.

Помимо недостатков витаминов, особенно витамина D, необходимо учитывать также дефицит ряда микроэлементов — магния, цинка, железа, меди, кобальта. Наряду с основной причиной (гиповитаминоз D) в возникновении рахита большое значение имеет ряд предрасполагающих моментов. Это следующие экзогенные и эндогенные факторы: характер вскармливания, качественный состав прикорма,

187

перенесенные заболевания, недоношенность, время года плохие бытовые условия и др. ' Известно, что дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще

и тяжелее болеют рахитом. Это обусловлено тем, что потребность в витамине D зависит от соотношения в пище количества кальция и фосфора. Нерациональный прикорм детей в виде обилия каш и мучных блюд (печенье, сухари, белый хлеб, вермишель и др.) является одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя такие дети производят впечатление полных, быстро прибавляющих в массе. Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается аци-доз.

Большая заболеваемость рахитом наблюдается среди недоношенных детей. Это обусловлено недостаточным накоплением солей и витамина D во время внутриутробного развития и повышенной потребностью в них после рождения в связи с усиленным ростом.

Наибольшее число заболеваний рахитом приходится на зимний период, когда дети мало подвергаются облучению прямыми солнечными лучами; летом заболевания рахитом встречаются редко.

Имеют значения и климатические условия. Рахит более всего распространен в странах с умеренным климатом, в южных странах он почти не встречается. Значительная распространенность рахита в больших городах объясняется тем, что дым, копоть, пыль задерживают ультрафиолетовые лучи солнца в верхних слоях атмосферы и до земли они доходят в небольшом количестве. Этому способствует также значительная облачность, дождливая и пасмурная погода. Развитию рахита способствуют и другие неблагоприятные моменты, например неудовлетворительные бытовые условия Рахитом чаще заболевают дети, живущие в сырых, темных по-' мещениях, лишенных свежего воздуха и солнечного света а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало гуляющие на свежем воздухе.

Все перечисленные причины в том или ином сочетании способствуют нарушению минерального обмена, а следовательно и возникновению рахита.

'

Из группы витаминов D, известных в настоящее время (Da Da, D4, Ds, De, D?), наиболее активны Da и Ds. Витамин Оз более эффективен для человека, чем витамин Da, при равном их количестве.

Для правильного формирования костного скелета необходимо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в

188

сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора и 0,1 г/л кальция, соотношение между ними составляет 1 : 2. При рахите вследствие недостатка в организме витамина D нарушается

Таблица 9 Изменения костной системы при рахите

Перечисленные костные симптомы у детей, больных рахитом, встречаются с различной частотой. Наиболее постоянными из них являются краниотабес (размягчение затылочных костей), деформация головы, позднее закрытие

большого родничка, «четки», «браслетки», позднее и неправильное прорезывание зубов, деформация грудной клетки, позвоночника, трубчатых костей конечностей.

190

Рис. 29. Рахит. Характерная поза ребенка. Квадратная голова, большой живот, мышечная гипонотия.

Наряду с изменениями костной системы постоянным симптомом рахита является гипотония мускулатуры и связочного аппарата. Слабостью этих систем объясняются: 1) разболтанность суставов, что дает возможность больному производить движения большего объема (рис. 28); 2) своеобразная поза ребенка— сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками (рис. 29); 3) искривления позвоночника в виде кифоза или сколиоза (нижние два-три позвонка грудного отдела позвоночника и верхние поясничные позвонки); 4) наличие большого

191

(«лягушачий») трехдольчатого живота (см. рис. 28); 5) развитие плоскостопия. У детей, страдающих рахитом, запаздывает развитие мото-рики: они позже, чем здоровые, начинают сидеть, стоять, ходить без посторонней помощи.

Отличительной чертой этих детей в период разгара заболевания является общая двигательная заторможенпость, которая выражается в малой подвижности детей, вялости, медлительности.

При рахите в той или иной мере страдает функция дыхания, кровообращения и обеспечения организма кислородом. Это приводит к тому, что возникающие пневмонии протекают тяжело, со склонностью к рецидивирующему, затяжному, хроническому течению.

При рахите может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

Почти каждый ребенок, больной рахитом (период разгара), страдает также более или менее выраженной анемией, выражающейся в уменьшении количества гемоглобина и эритроцитов.

Такова общая симптоматика рахита.

Безусловно, у разных детей рахит протекает различно: у одних — легче, у других — тяжелее; у некоторых детей он развивается остро, в короткие сроки, у других — постепенно, исподволь, у третьих часто рецидивирует. Значение различных проявлений рахита чрезвычайно важно, так как это определяет тактику проведения терапевтических мероприятий в каждом конкретном случае.

С учетом этого обстоятельства наиболее полной является классификация рахита, принятая VI Всесоюзным съездом детских врачей. Согласно этой классификации, различают формы рахита в зависимости от периода болезни, тяжести процесса и его течения (табл. 10).

Таблица 10 Классификация рахита

Начальный период рахита чаще развивается у детей в возрасте 2—3 мес, однако может наблюдаться на протяжении всего 1-го года жизни. Этот период заболевания характеризуется

192

прежде всего нарушениями со стороны нервной системы и только в конце его могут появиться изменения со стороны костной системы (болезненность при

пальпации костей черепа, податливость краев большого родничка). Начальный период рахита продолжается от 2—3 нед до 2—3 мес.

Период разгара болезни характеризуется прогрессирующим течением рахита. В это время на первый план выступают в тех или иных сочетаниях изменения со стороны костной системы (краниотабес, лобные, теменные бугры, позднее и неправильное прорезывание зубов, «четки» на ребрах, расширение нижней апертуры грудной клетки, ее деформации, рахитические «браслетки», искривления ног и др.). Наряду с костными симптомами отмечаются гипотония мускулатуры, слабость связочного аппарата, задержка развития статических и двигательных функций, нередко развивается анемия, печень и селезенка в большинстве случаев увеличены. Появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Период реконвалесценциц характеризуется ослаблением, а в последующем обратным развитием симптомов рахита. В первую очередь исчезают симптомы со стороны нервной системы, уплотняются кости, появляются зубы, развиваются статические и моторные функции, уменьшаются размеры печени и селезенки, постепенно ликвидируются нарушения функций внутренних органов.

Остаточные явления обычно наблюдаются при перенесенном рахите средней тяжести или тяжелого (II и III степени) у детей в возрасте 2—3 лет, они выражаются деформациями костей, изменениями зубов, иногда увеличением печени и селезенки, анемией той или иной степени.

В зависимости от тяжести клинических проявлений различают три степени рахита.

I степень (легкая) характеризуется слабо выраженными признаками рахита со стороны нервной (потливость, беспокойство) и костной (краниотабес, размягчение краев большого родничка, слабо выраженные «четки») систем, не дает остаточных явлений.

II степень (средней тяжести) характеризуется умеренно выраженными нарушениями нервной, костной, мышечной п кроветворной систем; может сопровождаться увеличением печени и селезенки. Заметно нарушается общее состояние ребенка, при этом поражение костей наблюдается не менее чем в двух или трех отделах скелета. Обычно доношенным детям диагноз рахита II степени ставят не ранее 4—5 мес жизни, недоношенным — несколько раньше. III степень рахита (тяжелая) в настоящее время встречается редко и характеризуется значительными нарушениями со стороны многих систем и органов. При этой степени рахита 7 В. П. Бисярпна

1&3