5 курс / Госпитальная педиатрия / Аксенова_В_А_Туберкулез_у_детей_и_подростков

устойчивыми МБТ требует назначения химиотерапии (независимо от наличия бактериовыделения) с учетом чувствительности МБТ у источника заражения (предпологаемая лекарственная устойчивость).

16.5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Лечение туберкулеза у детей должно проводиться с учетом анатомофизиологических, психологических особенностей детского организма, а также формы, распространенности туберкулезного процесса, степени его выраженности и активности. Лечение активных форм локального туберкулеза следует начинать в стационарных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить их побочное влияние, проследить за динамикой и особенностями течения туберкулезного процесса каждого больного.

Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санаторнодиетического режима. Начинают ее сразу после установления диагноза и проводят непрерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных препаратов. При формировании выраженных остаточных изменений в виде туберкулом, крупных кальцинированных лимфатических узлов через 6-8 мес использования терапевтических средств ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

Непрерывный курс лечения туберкулеза проводится до получения значительного улучшения в сроки, определяемые клинико-рентгенологической оценкой течения процесса.

При выявлении ограниченных и неосложненных (малых) форм туберкулеза у детей с самого начала лечение можно проводить в условиях санатория. Описанная методика проста и легко используется не только в детских туберкулезных стационарах, но и в санаториях.

Течение туберкулеза при впервые выявленых малых формах туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в основном гладкое, ускоренное, без обострений; волнообразное течение при малых формах туберкулеза наблюдается в тех случаях, когда лечение впервые выявленного процесса проводят нерегулярно и заниженными дозами препаратов.

Лечение оказывается значительно сложнее при выявлении у детей и подростков осложненных форм туберкулеза. К распространенному и осложненному туберкулезу относятся обширные инфильтративные процессы типа казеозной пневмонии, двусторонние бронхоадениты с поражением нескольких групп внутригрудных лимфатических узлов или с крупными кальцинатами, инфильтративные изменения с наличием деструкции, очагов диссеминации, поражений бронхов, ателектаза легочной

ткани. При распространенных формах в 20-30% выявляются туберкулезные изменения и в других органах - глазах, почках, костях, периферических узлах. Туберкулез у детей раннего возраста, как правило, протекает осложненно, так как происходит генерализация инфекции.

Наряду с введением противотуберкулезных препаратов обычными методами при лечении больных с осложненным и распространенным туберкулезом на начальном этапе применяют внутривенное капельное введение изониазида в дозе 5 мг/кг на прием. Изониазид используют в 10% или 5% растворе. Необходимое количество его добавляют к 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы и вводят по 40-60 капель в 1 мин. Внутрь дают вторую часть суточной дозы изониазида (10 мг/кг). Таким образом, изониазид при осложненных формах туберкулеза вводят в общей суточной дозе 15 мг/кг массы тела в три приема: утром (во время еды) - 5 мг/кг внутрь, днем (12.00-13.00) внутривенно капельно - 5 мг/кг и вечером внутрь - оставшиеся 5 мг/кг массы тела. После выведения больного из острого, а иногда и угрожающего жизни состояния капельные внутривенные введения заменяют приемом этой же дозы изониазида внутримышечно или только внутрь. Непрерывное лечение продолжается до окончания основного курса - 9-12 мес. При образовании туберкуломы, стабилизации процесса с деструктивными изменениями, наличии крупных кальцинатов или необратимого бронхолегочного поражения определяют (через 6-8 мес лечения) возможности для хирургического вмешательства и предположительный объем операции.

Ввиду того что продолжительность лечения туберкулеза легких остается большой - от 9 мес до 2 лет, постоянно проводят поиск методов, усиливающих действие противотуберкулезных препаратов и ускоряющих процессы заживления. К ним относятся ультразвуковая аэрозольтерапия, лимфотропная терапия, лечение с использованием иммунокорректоров, лазеротерапия и многое другое.

Лечение детей с кальцинатами в лимфатических узлах и легочной ткани вызывает наибольшие трудности у фтизиопедиатров. Если в результате комплексного обследования детей и подростков, у которых при выявлении туберкулеза уже сформировались кальцинированные образования различных размеров, установлено наличие активности туберкулеза, каждому пациенту показано лечение аналогично лечению активного туберкулеза. Через 3-6 мес, в зависимости от состояния окружающей кальцината зоны, количества и величины кальцинатов ставят вопрос о подготовке больных к оперативному вмешательству.

Нерациональна операция при мелких кальцинатах, располагающихся во всех группах внутригрудных лимфатических узлов. При кальцинатах диаметром 1 см и более целесообразно их удаление, так как сохраняющаяся активность туберкулезной инфекции является причиной интоксикации и реактивации туберкулеза. После удаления кальцинированных лимфатических узлов в течение 2 мес больные продолжают

наблюдаться в детском стационаре, затем 4-6 мес лечатся в туберкулезном санатории. Один год они наблюдаются по 1-й группе учета, затем их переводят в 3 «Б» группу.

При завершении основного курса лечения формулируют диагноз, отражающий форму и фазу туберкулеза к моменту выписки из учреждения. Форма туберкулеза сохраняется прежней, а фаза инфильтрации меняется на фазу рассасывания, уплотнения, кальцинации и отражает степень инволюции обнаруживаемых рентгеновскими методами патологических изменений.

В заключении принято давать оценку лечения каждого больного. Используют 4 вида критериев: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение.

К значительному улучшению относят результаты лечения, когда достигается выраженное (полное) рассасывание инфильтративных изменений, исчезновение очагов диссеминации, симптомов интоксикации, ликвидация полостей распада, стойкое абациллирование. При этом допускается формирование ограниченных фиброзных изменений в участке поражения.

Под улучшением понимают рассасывание большей части инфильтративных изменений, абациллирование при сохранении остаточных

полостей распада, уменьшенных в размерах, но остающихся увеличенными лимфатических узлах при устранении симптомов интоксикации.

Ухудшение течения туберкулеза у детей и подростков на фоне лечения происходит крайне редко, однако при поздно выявленном заболевании, несмотря на все предпринимаемые терапевтические мероприятия, не исключается прогрессирование и дальнейшее обострение туберкулеза.

16.6. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Осложняющим моментом противотуберкулезной терапии являются также побочные реакции. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов.

Побочные реакции при применении противотуберкулезных препаратов подразделяют следующим образом:

• аллергические - имеют клинические проявления, характерные для аллергических реакций немедленного типа, независимо от вида препарата (требуется немедленная отмена препарата и назначение десенсибилизирующих средств; препарат, вызвавший реакцию, больше не назначают);

Табл 9. Дозы и пути введения противотуберкулезных препаратов

ГЛАВА 17 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ И

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Основой детской противотуберкулезной службы в России являются контроль за профилактикой, раннее выявление заболевания и эффективное лечение детей, больных туберкулезом.

Предупреждение туберкулеза представляет собой гораздо более разумное и экономичное мероприятие, чем лечение уже развившегося заболевания. Все разделы работы фтизиатров по профилактике, выявлению, диспансерному наблюдению и лечению больных туберкулезом детей осуществляются согласно приказу МЗ РФ № 109 от 2003 г.

Для предупреждения туберкулеза у детей необходимы следующие мероприятия: совершенствование методов противотуберкулезной иммунизации, выявление и химиопрофилактика лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, охрана детей от заражения туберкулезом (санитарная профилактика), использование мер, направленных на укрепление защитных сил организма, повышение их неспецифической резистентности (социальная профилактика) и многое другое.

Особое значение имеют специфическая внутрикожная вакцинация новорожденного в роддоме и ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет. Все дети при рождении должны получить прививку против туберкулеза.

Показания и противопоказания к вакцинации новорожденных и ревакцинации против туберкулеза отражены в разделе «Вакцинопрофилактика туберкулеза».

Одним из основных методов предупреждения туберкулеза у детей является химиопрофилактика, которая разделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым, неинфицированным детям) и вторичную (введение препаратов здоровым, но инфицированным туберкулезом лицам). Показания к химиопрофилактике или профилактическому (превентивному) лечению должны устанавливаться только врачом-фтизиатром. Режимы и схема профилактического лечения отражены в соответствующем разделе руководства.

Наибольшую опасность заболевания туберкулезом имеют дети, находящиеся в контактах с больными туберкулезом людьми и животными. Для данной категории населения существуют особые методики профилактических мероприятий, которые осуществляются фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров и врачами общей лечебной сети (см. раздел: «Работа в очагах туберкулеза»).

Основным методом диагностики и выявления туберкулезной инфекции у детей во всем мире является туберкулинодиагностика. В России для этой цели используются туберкулин в стандартном разведении с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика как специфический

диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. При массовых обследованиях населения на туберкулез туберкулинодиагностику применяют для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин), для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, для определения инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллерген туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения) - готовая форма. В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, можно применять пробу Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белковотуберкулиновая, иммунотуберкулиновые пробы и др.). С этой целью используют сухой очищенный туберкулин и альттуберкулин (АТ). В дифференциально-диагностических случаях также в условиях диспансера или стационара при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции. Методика обследования детей отражена в разделе «Массовая туберкулинодиагностика».

17.1. КОНТИНГЕНТЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ДИСПАНСЕРАМИ

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учету диспансера, распределяются на следующие 5 основных групп.

Нулевая группа - 0

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Первая группа - I

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

•первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

•первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

Вторая группа - П

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа - III

В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

•третья-А (III-А) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

•третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы.

Четвертая группа - IV

В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:

• четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

• четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа - V

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

•пятая-А (V-A) - больные с генерализованными и распространенными поражениями;

•пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;

•пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

Шестая группа - VI

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

•шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций);

•шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;

•шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений представлен в табл. № 11-12.

Таблица 11. Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений российской федерации