5 курс / Госпитальная педиатрия / Аксенова_В_А_Туберкулез_у_детей_и_подростков

•относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета;

•ацинусы бедны эластическими волокнами;

•недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов;

•практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;

•плохо развит кашлевой рефлекс;

•в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;

•много анастомозов между лимфатическими узлами средостения;

•много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;

•незрелость центра терморегуляции.

13.2. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Дети в этом возрасте выявляются преимущественно по обращаемости. Наиболее часто ставится диагноз «пневмония»; неэффективность неспецифической антибактериальной терапии заставляет проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом. У больных туберкулезом детей в возрасте до года туберкулезный контакт выявляется в 100% случаев, от года до 3 лет - в 70-80% случаев (известно старое высказывание - «маленькие дети не инфицируются, а заболевают»); 2/3больных туберкулезом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакцинального знака.

Наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гематогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад легочной ткани.

Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

13.3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ПЕРИОДА

К ним относятся:

•перестройка нейроэндокринного аппарата;

•интенсивный рост сегментов легких;

•изменение уровня обмена веществ и уровня энергетических затрат;

•интенсивное развивитие эластических волокон в альвеолах и межальвеолярных пространствах;

•несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностями организма;

•психологическая перестройка, ломка стереотипа жизни ребенка, формирование нового социального положения, новые контакты, смена режима питания, новые привычки,

втом числе и вредные (курение, алкоголь, наркомания).

13.4. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

Отмечается наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в период «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса.

ГЛАВА 14 ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Дети, рожденные от больных туберкулезом матерей, как правило, здоровы. Необходима правильная тактика ведения беременной женщины, больной туберкулезом, и новорожденного ребенка.

14.1. ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Влияние беременности на туберкулез. Обострение туберкулеза развивается не у всех беременных женщин. Во время беременности редко обостряется туберкулез в фазах уплотнения и кальцинации; наоборот, происходит резкое обострение или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжелые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наиболее опасны для обострения туберкулеза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

Влияние туберкулеза на течение беременности и родов. Неблагоприятное влияние наблюдается при тяжелых, деструктивных или диссеминированных формах туберкулеза. Оказывает влияние интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности. Чаще наступают преждевременные роды. У новорожденных детей в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и более медленно идет ее восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

14.2. ВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА ОТ БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МАТЕРИ

Если беременная женщина больна активным туберкулезом, независимо от выделения МБТ, проводят следующие мероприятия:

•родильное отделение заранее оповещается о наличии туберкулеза у роженицы;

•роженицу помещают в отдельный бокс;

•ребенка сразу после рождения изолируют от матери;

•ребенка переводят на искусственное вскармливание;

•ребенку проводят вакцинацию БЦЖ;

•ребенка разобщают с матерью на период формирования иммунитета - не менее чем на 8 нед (ребенка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);

•перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребенка;

•перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;

•мать госпитализируют для лечения.

Если ребенок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), проводят следующие мероприятия:

•мать госпитализируют для лечения, ребенка от матери изолируют;

•вакцинацию против туберкулеза не проводят;

•ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;

•после химиопрофилактики проводят РМ с 2 ТЕ;

•при отрицательной РМ с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;

•после вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8

нед.

Если туберкулез у матери не был известен противотуберкулезному диспансеру и был выявлен после введения ребенку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:

•ребенка разобщают с матерью;

•ребенку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;

•такие дети находятся под тщательным наблюдением противотуберкулезного диспансера как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулезом.

14.3. ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Встречается редко. Заражение плода на ранних сроках беременности приводит к самопроизвольным абортам и мертворождениям. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными с признаками внутриутробной гипотрофии и сниженной массой тела. В первые дни после рождения ребенок может казаться здоровым. На второй неделе появляются вялость, сонливость, диспепсические расстройства, нарастают симптомы интоксикации, выявляются гепатолиенальный синдром, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), в легких появляются аускультативные катаральные изменения, перкуторные изменения, могут быть желтуха, геморрагический синдром. Возможно также острое начало заболевания с рождения (в случае милиарной диссеминации) с прогрессивным ухудшением общего состояния, присоединением неврологической симптоматики.

Диагностические критерии:

•наличие туберкулеза у матери;

•результаты тщательно собранного анамнеза (ранее отмечавшиеся у матери жалобы на слабость, субфебрилитет, перенесение во время беременности затяжных бронхитов, ОРВИ, наличие в прошлом бесплодия, самопроизвольных абортов, воспалительных заболеваний половых органов, пиелонефрита).

При отсутствии данных о туберкулезе у матери дифференциальная диагностика затруднена. Клиническая картина сходна со многими заболеваниями (внутриутробная инфекция, генерализованная микоплазменная инфекция, пневмоцистоз, врожденный сифилис, сепсис, пневмонии, ВИЧ инфекция).

При подозрении на врожденный туберкулез необходимо рентгенологическое обследование не только ребенка, но и матери.

ГЛАВА 15 ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире. ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ. По данным ВОЗ, к 2002 г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более 40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс человек. Почти 80% ВИЧ-инфицированных - молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс - дети до 14 лет.

Распространение туберкулеза как среди основной популяции, так и среди ВИЧинфицированных в разных странах неодинаково. В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируется почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

15.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧинфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество СБ4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. На ранних стадиях ВИЧинфекции (стадии 2, 3, 4A) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

Туберкулезные изменения у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота. В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы. На более поздних стадиях ВИЧинфекции (IVБ, IVВ, V) на фоне выраженного иммунодефицита (СD4<0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более распространенным с наклонностью к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 групп органов и более. Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в значительной

степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

15.2.ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА

УДЕТЕЙ

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой, наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧинфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес., а в группе с медленным прогрессированием - от 18 мес до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы. Распространенность туберкулезных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и отсутствием противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-летнего возраста.

15.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез. Учитывая, что на фоне ВИЧинфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза, очень часто у инфицированных МБТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ - отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза. В целях улучшения

выявления тубинфицирования или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

•систематический контроль за состоянием здоровья детей;

•постоянный контроль со стороны фтизиатра;

•проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год;

•своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);

•использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина - 5 или 10 ТЕ; использование новых диагностических методов - определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА); определение генетического материала МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

•наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования

(обзорная рентгенография грудной клетки) - проведение рентгеновской компьютерной томографии.

15.4. ПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ

Химиопрофилактика. Положительные результаты химиопрофилактики у ВИЧинфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет. Показания к химиопрофилактике непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продолжительности - число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая корреляция этого показателя и количества СD4-лимфоцитов в крови ВИЧинфицированных пациентов оспаривается. Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и сохраненным иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее. Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе

повышенного риска (ВИЧинфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с анергией к нему). При правильном проведении специфической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7 до 1,4 на

100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными. Наиболее обоснованными считаются 6- месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD-4 лимфоцитов в крови , равном 200 в 1 мм3 и менее. Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6-8 мес и у 19-26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Вакцинопрофилактика. Особая проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцинации БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М. По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.

Химиотерапия. Исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных подтвердили столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии. Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧинфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD-4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Вследствие нормализации

иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводимого лечения. Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.