5 курс / Госпитальная педиатрия / VOZ_Karmanniy_spravochnik_po_okazaniyu_stacionarnoy_pomoshi_detyam

6 . Л И Х О Р А Д К А

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ

Лечение геморрагических осложнений

Кровоточивость слизистых оболочек возможна у любого пациента с лихорадкой денге, но обычно не носит выраженного характера. Она обусловлена преимущественно тромбоцитопенией, которая обычно спонтанно компенсируется уже на 2-й неделе болезни.

Если есть серьезное кровотечение, то оно, как правило, бывает из желудочнокишечного тракта, особенно у пациентов с тяжелым или затяжным шоковым состоянием. Внутреннее кровотечение может оставаться незамеченным в течение многих часов до тех пор, пока не появится черный стул. Подозрение должно возникать в случаях шока при отсутствии клинического улучшения после лечения жидкостями, особенно, если гематокрит стабильный или падает, и у ребенка отмечаются вздутие и болезненность живота.

Детям с выраженной тромбоцитопенией (<20 000 тромбоцитов/мм3) обеспечьте строгий постельный режим и защиту от микротравм для уменьшения риска кровотечения. Не делайте в/м инъекции.

Проводите мониторинг клинического состояния, гематокрита и, где это возможно, числа тромбоцитов.

Переливание крови редко бывает необходимым. Когда для этого есть показания, переливание следует проводить с большой осторожностью из-за опасности перегрузки жидкостями. Если есть подозрения на серьезное кровотечение, введите 5–10 мл/кг свежей цельной крови медленно в течение 2–4 ч, и наблюдайте за клиническим ответом организма. Если эффект хороший, и серьезное кровотечение подтверждается, рассмотрите возможность повторения переливания.

Переливание тромбоцитной массы показано только при значительном кровотечении. Оно не представляют ценности для лечения тромбоцитопении без кровотечения и может в этих случаях даже принести вред.

Лечение перегрузки жидкостями

Гипергидратация - серьезное осложнение при лечении шока. Она может развиться вследствие:

-избыточного объема и/или слишком быстрого введения в/в жидкостей;

-неправильного использования гипотонических растворов вместо изотонических кристаллоидных;

-слишком длительного в/в введения жидкостей (после прекращения плазмопотери);

-необходимости использовать большие объемы в/в жидкостей для детей с катастрофической плазмопотерей.

Ранние признаки:

-учащенное дыхание;

-втяжение грудной клетки;

-обширные плевральные выпоты;

170

6 . Л И Х О Р А Д К А

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ

Наблюдение

Если у ребенка шок, следите за основными показателями жизнедеятельности ежечасно (особенно за пульсовым давлением, если это возможно) до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется, и проверяйте гематокрит 3–4 раза

вдень. Врач должен оценивать состояние пациента, по меньшей мере, 4 раза

вдень, и назначать внутривенные жидкости максимум на 6 ч за 1 раз.

У детей, не находящихся в состоянии шока, медсестра должна проверять основные показатели жизнедеятельности (температура тела, пульс и артериальное давление), по меньшей мере, 4 раза в день, гематокрит – 1 раз в день, а врач должен оценивать состояние пациента, по крайней мере, 1 раз в день.

В острой фазе заболевания по возможности ежедневно определяйте число тромбоцитов.

Ведите детальный учет всей потребленной и выведенной из организма жидкости.

Для заметок

172

ГЛАВА 7

Тяжелое нарушение питания

Тяжелое нарушение питания в данном справочнике определяется как наличие отека обеих стоп или тяжелого истощения (вес/рост <70% или <–3СОa) или клинических признаков тяжелого нарушения питания. Различия между такими клиническими состояниями, как квашиоркор, алиментарный маразм и маразматический квашиоркор, не делается, потому что подход к их лечению одинаковый.

аСО = показатель стандартного отклонения, или Z-показатель. Снижение показателя «вес/рост» на 2СО указывает на то, что ребенок находится в нижнем конце нормального диапазона, а < –3СО указывает на сильное отставание веса от роста. Показатель «вес/рост», равный –3СО приблизительно соответствует 70% по отношению к среднему (медианному) ребенку. (Проведение расчета – см. с. 364–366).

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ДИАГНОЗ

7.1Диагноз

Ключевые диагностические признаки включают:

вес/рост (вес/длина тела) <70% или < - 3 С О ( а л и м е н т а р н ы й м а р а з м ) (см. с. 364).

отек обеих ступней (квашиоркор или маразматический квашиоркор).

Если нельзя определить показатель “вес/рост” (вес/длина тела), используйте клинические признаки видимого тяжелого истощения. Ребенок с видимым тяжелым истощением выглядит очень худым и не имеет ж и р о в о й к л е т ч а т к и . О с о б е н н о заметно истощение в области плеч, рук, ягодиц и бедер, видны контуры ребер (см. рис.).

Дети с весом к возрасту <60% могут отставать в росте, но не иметь признаков тяжелого истощения. Дети с отставанием росте не нуждаются в стационарном лечении, только у них нет серьезного заболевания.

7.2Первоначальная оценка состояния ребенка с нарушением питания

Соберите анамнез, обращая внимание следующие аспекты:

характер питания и приема жидкостей за последнее время;

обычный рацион питания (перед текущим заболеванием);

грудное вскармливание;

продолжительность и частота диареи и рвоты;

тип диареи (водянистая или с кровью);

потеря аппетита;

Ребенок с алиментарным маразмом (признаки видимого тяжелого истощения)

Ребенок с квашиоркором

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА

семейные условия (для того, чтобы оценить социальноэкономический статус);

хронический кашель;

контакт с больным туберкулезом;

недавний контакт с больным корью;

язвы в полости рта;

характерные изменения кожи при квашиоркоре:

—гипоили гиперпигментация;

—шелушение эпителия;

—изъязвления (распространяющиеся на ягодицы, бедра, гениталии, пах и на область за ушами);

—экссудативные поражения кожи (напоминающие тяжелые ожоги), часто сопровождающиеся вторичной инфекцией (включая кандидоз).

Примечание: Дети с дефицитом витамина A склонны к фотофобии и часто

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы.

Из лабораторных исследований показано определение уровня гемоглобина или гематокрита при наличии выраженной бледности ладоней.

7.3Организация оказания помощи

После госпитализации ребенка с тяжелым нарушением питания его следует изолировать от детей с инфекционными заболеваниями, разместить в теплом помещении (25–30 °C), где нет сквозняков, и обеспечить постоянное наблюдение. Мытье необходимо свести до минимума, после мытья ребенка необходимо немедленно вытереть насухо.

Должны быть определенные условия и достаточный персонал для обеспечения правильного приготовления соответствующей пищи, а также регулярного кормления детей днем и в ночное время. Необходимо иметь точные весы и вести учет принятой ребенком пищи и регулярно измерять массу тела для оценки динамики состояния больного.

7.4 Общее лечение

План лечения

Рекомендации по сортировочной оценке состояния детей с тяжелым нарушением питания в состоянии шока приводятся в главе 1, с. 18. В случае изъязвления роговицы дайте витамин А и введите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином и атропиновые капли, наложите на глаз салфетку, пропитанную физиологическим раствором, а поверх нее повязку (см. с. 190). Тяжелая анемия требует немедленного лечения (см. раздел 7.5.2, с. 191).

Таблица 20. График ведения ребенка с тяжелым нарушением питания

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Общее лечение включает 10 шагов, которые можно разделить на две стадии

– начальная стабилизация и реабилитация (см. табл. 20).

7.4.1 Гипогликемия

У всех детей с тяжелым нарушением питания есть риск развития гипогликемии, поэтому сразу после госпитализации их необходимо покормить или дать 10% р-р глюкозы либо сахарозу (см. ниже). Таким детям важно обеспечить частое кормление.

Диагноз

При любом подозрении на гипогликемию и в тех случаях, когда можно быстро определить уровень глюкозы в крови (например, с помощью экспресс-метода “Декстростикс”), это следует сделать незамедлительно. Гипогликемия определяется как содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л (<54 мг/дл). Если нет возможности определить уровень глюкозы в крови, следует предположить гипогликемию у всех детей с тяжелым нарушением питания.

Лечение

Быстро покормите ребенка лечебной смесью F-75 (если имеется в наличии), а затем продолжайте кормить через каждые 2–3 часа.

Если первое кормление невозможно обеспечить быстро, дайте 50 мл 10% раствора глюкозы или раствор сахарозы (1 полная чайная ложка в 3½ столовых ложках воды) перорально или через назогастральный зонд, а затем как можно быстрее проведите первое кормление.

Кормите каждые 2–3 часа, днем и в ночное время, по крайней мере в первые сутки.

Дайте соответствующие антибиотики (см. с. 182).

Если ребенок без сознания, введите в/в 10% глюкозу 5 мл/кг, а если это невозможно, давайте 10% раствор глюкозы или раствор сахарозы через назогастральный зонд (см. с. 315).

Наблюдение

Если начальный уровень глюкозы в крови был низким, повторите анализ (в крови, взятой из пальца или пятки с помощью теста “Декстростикс”, если имеется) через 30 мин.

Если уровень глюкозы в крови все еще <3 ммоль/л (<54 мг/дл), дайте повторно раствор 10% глюкозы или сахара.

Если ректальная температура <35,5 °C или если отмечается снижение уровня сознания, повторно проведите определение уровня глюкозы в крови с помощью теста “Декстростикс” и лечите соответственно.

Профилактика

Начинайте кормить немедленно (см. раздел Начальное восстановительное

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7

7. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ

ГИПОТЕРМИЯ

кормление, с. 184) и кормите каждые 2 часа или при необходимости сначала проведите регидратацию. Продолжайте кормление в ночное время.

7.4.2 Гипотермия

Диагноз

Если аксиллярная температура <35 °C или не определяется обычным (электронным) термометром, предположите гипотермию. Если есть низкотемпературный термометр, измерьте ректальную температуру (<35,5 °C) для подтверждения диагноза гипотермии.

Лечение

Немедленно покормите ребенка (при необходимости сначала проведите регидратацию).

Следите за тем, чтобы ребенок был тепло одет (включая голову), или накройте его теплым одеялом и поставьте рядом нагревательный прибор (не направляйте прямо на ребенка) или лампу, или поместите ребенка на грудь матери (кожа-к- коже) и накройте их теплым одеялом и /или теплой одеждой.

Назначьте соответствующие антибиотики (см. с. 182).

Наблюдение

Измеряйте ректальную температуру ребенка каждые 2 часа до тех пор, пока она не поднимется выше 36,5°C. Если используется обогреватель, измеряйте температуру тела каждые полчаса.

Следите за тем, чтобы тело ребенка всегда было укрыто, особенно ночью. Головка ребенка также должна быть постоянно накрытой, желательно теплой шапочкой, для уменьшения потери тепла.

Проверяйте состояние ребенка с целью определения гипогликемии во всех случаях обнаружения гипотермии.

Профилактика

Кормите ребенка через каждые 2 часа, начинайте немедленно (см. Начальное восстановительное кормление, с. 184).

Кормите как днем, так и в ночное время.

Поставьте кровать в теплой части палаты, где нет сквозняков, и следите за тем, чтобы ребенок был укрыт.

Меняйте мокрые пеленки, одежду и постельное белье с тем, чтобы сам ребенок и кровать постоянно оставались сухими.

Старайтесь не подвергать ребенка воздействию холода (например, после купания или во время медицинского обследования).

Обеспечьте ребенку возможность спать вместе с матерью с тем, чтобы она согревала его ночью.

ОБЕЗВОЖИВАНИЕ

7.4.3 Обезвоживание

Диагноз

Наблюдается тенденция к гипердиагностике обезвоживания и завышению степени ее выраженности у детей с тяжелым нарушением питания. Это происходит потому, что у таких детей трудно правильно определить степень обезвоживания на основе только клинических признаков. Предполагайте, что у всех детей с водянистой диареей может быть умеренное обезвоживание.

Примечание: Гиповолемия может наблюдаться одновременно с отеками.

Лечение

Не используйте в/в регидратацию, за исключением случаев шока (см. с. 18). Стандартный раствор ВОЗ–ОРС общего назначения имеет повышенное содержание натрия и пониженное содержание калия, что не подходит для детей с тяжелым нарушением питания. Вместо этого давайте таким детям специальный регидратационный раствор для использования при нарушении питания ReSoMal (см. рецепт приготовления ниже или используйте препарат ReSoMal, имеющийся в продаже).

Давайте регидратационный раствор ReSoMal перорально или с помощью назогастрального зонда гораздо медленнее, чем при регидратации детей без нарушения питания:

-давайте 5 мл/кг каждые 30 мин в течение первых 2 ч;

-затем давайте 5–10 мл/кг/ч в течение следующих 4–10 ч.

Точный объем зависит от того, сколько жидкости ребенок сможет выпить, от потери жидкости со стулом и от наличия у ребенка рвоты.

Если регидратация все еще проводится на 6-м и 10-м часу от начала лечения,

* 2,6 г хлорида натрия, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата, 1,5 г хлорида калия, 13,5 г глюкозы.

** См. на с. 180 рецепт приготовления электролитно-минерального раствора. При использовании имеющейся в продаже порошковой электролитно-минеральной смеси необходимо соблюдать инструкцию производителя. Если раствор нельзя приготовить, используйте вместо него 45 мл раствора хлорида калия (100 г хлорида калия на 1 л воды).

1 л раствора ReSoMal содержит приблизительно 37,5 ммоль Na, 40 ммоль K и 3 ммоль Mg.

ПИТАНИЯ НАРУШЕНИЕ .7