5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

ГЛАВА 1 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ,

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ, БЫСТРО РАЗРЕШИВШЕЕСЯ НЕОБЪЯСНИМОЕ СОСТОЯНИЕ,

ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ

1.1.Внезапная остановка кровообращения

исердечно-легочная реанимация

Проведение своевременной и успешной сердечно-легоч- ной реанимации является залогом выживания пациента при внезапной остановке кровообращения, клинической смерти. В связи с отсутствием специальной подготовки у потенциальных спасателей, и, как следствие, страхом причинить вред ребенку многие дети реанимационное пособие не получают совсем. Знание современных основ базисной сердечно-легоч- ной реанимации является обязательным не только для врачей, но и всех членов общества, которые должны быть всегда и везде готовы оказать помощь.

Определения

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – прекра-

щение либо значительное ухудшение механической работы сердца. Остановка кровообращения диагностируется на основании отсутствия сознания, дыхания, пульса на крупных артериях, наличия расширения зрачков (мидриаз), цианоза или бледностикожныхпокровов,тотальноймышечнойгипотонии и арефлексии.

Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, то есть восстановление

21

жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.

Клиническаясмерть–этообратимыйэтапсмерти,пере- ходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия не вызывает необратимых изменений в наиболее чувствительных к ней органах и системах, прежде всего в коре головного мозга. Продолжительность клинической смерти у взрослых – 3–5 минут, у новорожденных детей и младенцев – 5–7 минут (при нормальной температуре тела). Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих признаков:

–отсутствиепульсанацентральныхартериях(появляется немедленно после ВОК);

–отсутствие самостоятельного дыхания (появляется через 15–30 секунд после ВОК);

–расширение и отсутствие реакции зрачков на свет (появляется через 60–90 секунд после ВОК);

–отсутствие сознания (появляется через 10–20 секунд после ВОК).

Человека из состояния клинической смерти можно вернуть к жизни, запустив механизмы дыхания и кровообращения.

Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма с наличием трупных изменений.

Сердечно-легочнаяреанимация(СЛР) –комплекслечеб-

ных мероприятий, направленных на восстановление адекватного кровообращения и дыхания. У детей вторичная остановка сердца и дыхания, вызванная либо дыхательной, либо сердечной недостаточностью, встречается чаще, чем первичная остановка, вызванная аритмиями. Так называемые асфиксические или респираторные остановки также более типичны

22

длямаленькихдетей(например,травма,утоплениеилиотравление). СЛР подразделяют на базисную (базовую) и расширенную.

Базисная сердечно-легочная реанимация проводится как лицами с медицинским образованием, так и без него, и включает в себя:

–обеспечение проходимости дыхательных путей;

–поддержаниекровообращенияидыханиябезиспользования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматического наружного дефибриллятора (АНД).

Расширенная сердечно-легочная реанимация прово-

дится медицинскими работниками и включает в себя:

–обеспечение проходимости дыхательных путей;

–инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора);

–обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа;

–введение лекарственных препаратов и др.

Этиология

Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Причинами первичной остановки сердца у детей могут быть врожденные пороки сердца, синдром внезапной смерти младенцев, аритмия, последствия кардиохирургических операций. К вторичной остановке сердца приводит острая дыхательная недостаточность, на фоне которой сердце останавливается из-за прогрессирующих гипоксии и ацидоза. Если у взрослых основной причиной ВОК являются нарушения ритма сердца (в большинстве случаев – фибрилляция желудочков), острая ишемия (нарушение коронарного кровообращения),нарушениесократительнойспособностимиокарда,то у детей в 80 % случаев остановка сердца вторичная и лишь в 20 % случаев первичная.

23

Основные причины вторичной остановки сердца и механизм ее развития могут быть представлены в виде мнемонического правила 4H–4T:

4H

Hypoxia (гипоксия) Hypovolemia (гиповолемия)

Hyper-/hypokalemia (гипер-/гипокалиемия) Hypothermia (гипотермия)

4T

Tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс) Tamponade (тампонада сердца)

Toxic or therapeutic disturbances (токсические или лекар-

ственные воздействия, включая передозировки). Thromboembolism (тромбоэмболия).

В табл. 1.1 приведены наиболее частые причины клинической смерти у детей.

Таблица 1.1

Наиболее частые причины клинической смерти у детей

[по Baker M.D., 2006]

24

Сердечно-легочная реанимация у детей

По данным эпидемиологических исследований, посвященных изучению ВОК, всего четыре мероприятия (ранее распознавание/вызов помощи, немедленное начало компрессий грудной клетки, немедленная дефибрилляция, совокупность мероприятий в постреанимационном периоде) являются принципиальными, обеспечивающими повышение процента выживаемости больных до выписки из стационара. После диагностики ВОК необходимо незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе – скорая помощь, в стационаре – врачи анестезиологи-реаниматологи)

иначать СЛР. В большинстве стран мира у взрослых среднее время от звонка в экстренную медицинскую службу до прибытия ее на место составляет 5–8 минут. В течение этого времени выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и использовать автоматический наружный дефибриллятор (АНД). Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость при ВОК в 2–3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3–5 минут от ВОК, обеспечивают выживаемость 49–75 %. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10–15 %.

Компрессиигруднойклеткипозволяютподдерживатьмалый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца

иголовном мозге. Все лица, оказывающие помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности, должны проводить компрессии грудной клетки. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50 % от нормыдлявосстановлениясознанияинеменее20 %отнормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Проведение непрерывных эффективных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит фибрилляцию желудочков и восстановит гемодина-

25

мически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые.

Алгоритм СЛР, предложенный ее основателем Питером Сафаром («система АВС») и использовавшийся до 2010 г., предполагал следующую последовательность реанимационных мероприятий:

‒A (air open the way) – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей;

‒B (breath for victim) – проведение ИВЛ и оксигенации;

‒C (circulation of blood) – компрессии грудной клетки;

‒D (drugs and fluids intravenous lifeline administration) –

внутривенное введение лекарственных средств;

‒E (electrocardiography diagnosis) – оценку ЭКГ;

‒F (fibrillation treatment) – дефибрилляцию;

‒G (gauging) – оценку состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца;

‒H (human mentation) –мероприятия по восстановлению сознания пациента;

‒I (intensivecare) – собственно интенсивную терапию. На протяжении последних двух десятилетий протоколы

по СЛР регулярно изменяются и дополняются каждые пять лет, что способствует улучшению исходов реанимационных мероприятий. В 2015 г. вышли очередные рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) и Американской кардиологической ассоциации

(American Heart Association, AHA) по базисной и расширен-

ной СЛР у детей.

Базисная сердечно-легочная реанимация

C2010г.ЕRCиAHAрекомендуютпроведениеСЛРначинать с поддержания адекватной циркуляции крови (С – circulation of blood, компрессии грудной клетки), а не с

26

обеспеченияиподдержанияпроходимостиверхнихдыхательных путей (A – air open the way). Таким образом, система «АВС» была заменена на систему «САВ». Причины перехода на новую последовательность проведения СЛР: несвоевременное начало компрессий грудной клетки; сложности, связанные с открытием и поддержанием проходимости дыхательных путей; преимущественно кардиальные причины ВОК у взрослых. Вместе с тем в настоящее время, согласно рекомендациям по СЛР у детей ЕRC (2015), по-прежнему рекомендуется использование алгоритма «АВС», так как основная причина остановки кровообращения у детей – прогрессирующая респираторная недостаточность. Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у детей представлен на рис. 1.1 и в табл. 1.2.

Ареактивен??

Позовите на помощь Обеспечьте проходимость дыхательных путей

Нормальное дыхание отсутствует? 5 вдохов

Признаки жизни отсутствуют? 15 компрессий

2 вдоха, 15 компрессий Вызовите реанимационную бригаду через 1 минуту от начала СЛР

Рис. 1.1. Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации у детей (Рекомендации ERC, 2015)

27