5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

Первичная реанимация и стабилизация состояния новорожденных

Поразнымоценкам,впроведениипервичныхреанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2 % доношенных детей и от 10 до 20 % недоношенных и переношенных детей. В 2020 г. на основании Методического письма «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных в родильном зале» Министерства здравоохранения и социального развития России в протокол первичной реанимации новорожденных в родильном зале от 2010 г. были внесены изменения. Согласно данному письму, навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

150

врачиифельдшерыскоройинеотложноймедицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анесте- зиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий.

1.Зафиксировать время рождения ребенка. Временем рождения следует считать момент полного отделения ребенка от матери независимо от времени пересечения пуповины.

2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на три вопроса:

а) Ребенок доношенный?

б) Новорожденный дышит и кричит? в) У ребенка хороший мышечный тонус?

3.Если на все три вопроса медицинский работник, оказывающийпомощьноворожденному,можетответить«ДА»,следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему)дляуглубленнойоценкисостоянияребенкаипринеобходимости для проведения реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационных мероприятий новорожденных в зависимости от ГВ представлен на рис. 2.1 и 2.2.

151

Рис. 2.1. Алгоритм реанимации и стабилизации состояния доношенных и недоношенных (гестационный возраст ≥32 недели)

новорожденных [Реанимация и стабилизация состояния новорожденных…, 2020]

152

Основные реанимационные мероприятия включают в себя следующие этапы:

1)начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

2)искусственная вентиляция легких;

3)непрямой массаж сердца;

4)введение медикаментов.

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии показаний у ребенка, родившегося на сроке беременности ≥ 22 недель, при условии наличия у него хотя бы одного признака живорождения:

самостоятельное дыхание;

сердцебиение;

пульсация пуповины;

произвольные движения мышц.

Объем и характер лечения в родильном зале определяются ГВ, состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд

должна производиться оценка состояния ребенка по двум основным признакам: наличие и характер самостоятельного дыхания; ЧСС. Кроме того, с самого начала следует провести мониторинг SpO2 и температуры тела новорожденного. Отслеживание данных показателей в динамике необходимо для принятия решения о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; ЧСС более 100 уд/мин.

1. Начальные мероприятия (в течение 20–30 с):

а) поддержание нормальной (36,5–37,5 °С) темпера-

туры тела новорожденного (укладывание под источник лучистого тепла, обсушивание теплой пеленкой, у детей, родившихся до 32-й недели гестации, – использование пластиковых мешков, пленки из термоустойчивого пластика);

154

б) придание положения на спине (положение со слегка запрокинутойголовойнаспине,положение«принюхивания») или на боку при оказании помощи глубоко недоношенному ребенку;

в) обеспечение проходимости дыхательных путей:

–санация ротоглотки при наличии большого количества отделяемого (санация должна длиться не более 5 секунд, следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма);

–при наличии мекония в околоплодных водах решение о проведении ИВЛ принимается на основании общих критериев, при наличии показаний процедуру начинают маской, при подозрении на обструкцию трахеи меконием проводятся интубацияисанациятрахеиприпомощимеконеальногоаспиратора; рутинная интубация и санация трахеи новорожденномуприотсутствиидыханияисниженноммышечномтонусе не проводятся;

г) тактильнаястимуляция–обсушиваниеребенка,так-

тильная стимуляция путем похлопывания по стопам и поглаживания по спине (не более 10–15 секунд);

д) мониторинг ЧСС и SpO2 – в случае неэффективности тактильной стимуляции, отсутствия регулярного дыхания и/илиЧСС<100/минследуетподключитьпульсоксиметр,при возможности проводится ЭКГ-мониторинг.

2. Кислородотерапия и искусственная вентиляция легких.

Показания к проведению ИВЛ (может проводиться с по-

мощью саморасправляющегося мешка, поточнорасправляющегося мешка, через лицевую маску, с помощью аппарата ИВЛ с Т-коннектором, традиционная ИВЛ):

–отсутствие дыхания;

–нерегулярное дыхание (судорожное типа «гаспинг»);

–ЧСС < 100 ударов/мин.

Интубация трахеи показана:

– детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;

155

–при атрезии пищевода детям с потребностью в ИВЛ;

–при неэффективной масочной ИВЛ;

–при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.

Использование кислорода:

–у детей с ГВ менее 28 недель – ИВЛ с фракционным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)30 %;

–у детей с ГВ 28–31-я неделя – ИВЛ c FiO2 21–30 %;

–у детей с ГВ ≥ 32 недель ИВЛ с FiO2 21 %;

–при начале непрямого массажа сердца – ИВЛ с FiO2

100 %.

Далее с конца 1-й минуты жизни следует ориентироваться на целевые показатели сатурации (насыщения) крови кислородом SpO2 в зависимости от минуты жизни ребенка. Уровень SpO2 характеризуется постепенным увеличением,

достигая уровня взрослых только к 10-й минуте жизни, в то время как у плода уровень SpO2 составляет 60–65 % (табл. 2.17).

3. Непрямой массаж сердца.

Показания: ЧСС менее 60 ударов/мин. при адекватной ИВЛ с FiO2 100 %, проводимой 30 секунд.

Оптимальное соотношение компрессий и вдохов – 3:1.

156

Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1)с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2)спомощьюоднойруки,когдадавлениеосуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Критерии эффективности:

– если ЧСС через 30 секунд после начала непрямого массажа сердца выше 60 ударов/мин следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;

– если ЧСС через 30 секунд после начала непрямого массажа сердца ниже 60 ударов/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.

4. Лекарственная терапия. Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Адреналин может быть введен эндотрахеально, но, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены, следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен. Рекомендации по лекарственной терапии новорожденных при асфиксии в родильном зале, согласно методическому письму «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных в родильном зале» (2020), представлены

втабл. 2.18.

Гидрокарбонат натрия исключен из перечня лекарственных средств, используемых в родильном зале.

157