5 курс / Госпитальная педиатрия / Detskie_bolezni_-_Uchebnik_pod_red_Baranova_200

экскреции контрастного вещества на урограмме выполняют ретроградную пиелографию, которая позволяет оценить анатомическое состояние чашечнолоханочной системы и проходимость пиелоуретерального сегмента.

•В детской нефрологии используют также радиоизотопные методы исследования. Радиоизотопная нефрография позволяет оценить почечный кровоток, секреторную функцию почечных канальцев и уродинамику верхних мочевых путей. Динамическая сцинтиграфия позволяет определить форму, размеры и положение почек, оценить количество функционирующей паренхимы, функциональную активность еѐ различных участков, а статическая сцинтиграфия - выявить объѐмные образования в паренхиме.

•Ангиография почечных артерий позволяет оценить почечный кровоток и состояние почек при их гипоплазии, сморщивании, наличии кисты или опухоли.

•Для уточнения типа нефрита и оценки возможности применения патогенетической терапии проводят пункционную биопсию почек.

•С помощью микционной цистоуретрографии проводят оценку анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, при этом можно выявить пузырномочеточниковый рефлюкс и вагинальный рефлюкс у девочек.

•Для оценки состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, анатомического расположения и состояния мочеточников, оценки

мочевого пузыря применяют цистоскопию. С целью исследования уродинамики нижних мочевых путей проводят цистометрию и урофлоуметрию.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Аномалии развития органов мочевой системы

Аномалии развития почек включают добавочную почку, удвоенную почку (при разделении на одной стороне закладки первичной почки), агенезию (полное отсутствие органа), аплазию (отсутствие органа при наличии сосудистой ножки). При сращении нижних или верхних концов образуется подковообразная почка, а при сращении обоих концов - кольцевидная почка. Возможна дистопия почек (расположение в области эмбриональной закладки), аномалии поворота.

Гипоплазия почек простая - уменьшение относительной массы органа более чем наполовину при одностороннем и более чем на треть при двустороннем поражении, уменьшение количества чашечек. Гипоплазия диспластическая - уменьшение относительной массы почек с нарушением их структуры.

Дисплазия почек - группа врождѐнных пороков развития почек с нарушением дифференцировки почечной ткани и присутствием эмбриональных структур.

Аномалии развития мочеточника включают его удвоение с одной или обеих сторон, расщепление в краниальном или каудальном отделе, стриктуры, эктопию (расположение в нетипичном месте) устьев, дивертикул, мегалоуретер, ретрокавальный мочеточник.

Аномалии мочевого пузыря включают его агенезию, экстрофию (врождѐнную расщелину мочевого пузыря и брюшной стенки), дивертикул и персистирование урахуса.

Аномалии развития мочеиспускательного канала включают его агенезию, атрезию или стеноз, гипоспадию, эписпадию.

Изменения в анализах мочи

Изменения в моче - наиболее постоянный, а нередко и единственный признак поражения мочевой системы.

Мочевой синдром. Под мочевым синдромом в широком смысле понимают как нарушение мочеотделения (изменения количества мочи, частоты и ритма мочеиспускания, болезненности при нѐм), так и появление патологических изменений в моче. В более узком понимании мочевой синдром предполагает лишь наличие изменений в анализах мочи в виде протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, изменений солевого состава мочевого осадка. Эти изменения могут возникать изолированно или в различных сочетаниях.

Изменение прозрачности. Неполная прозрачность мочи возникает при наличии в ней клеточных элементов и слизи. Моча становится мутноватой изза присутствия в ней бактерий и большого количества солей, мутной - при наличии капель жира.

Изменение цвета мочи. Цвет мочи изменяется при многих патологических состояниях, приѐме некоторых лекарственных средств, а также у здоровых детей после употреблении в пищу некоторых продуктов.

•Бледная, бесцветная моча может быть вследствие сильного разведения (низкая относительная плотность) после приѐма диуретиков, инфузионной терапии, при СД, ХПН.

•Тѐмно-жѐлтый цвет мочи говорит о повышенной концентрации жѐлчных пигментов при олигурии, обусловленной экстраренальными потерями жидкости (рвота, диарея), лихорадке, приѐме аскорбиновой кислоты.

•Красный цвет мочи бывает при эритроцитурии, гемоглобинурии, миоглобинурии, порфиринурии, уратурии при гломерулонефрите, инфаркте, травме почек, нефролитиазе, после употребления свѐклы, вишни, ежевики, после приѐма фенолфталеина.

•Цвет «мясных помоев» появляется при наличии изменѐнных эритроцитов при гломерулонефрите.

•Тѐмно-коричневый цвет мочи придаѐт присутствие уробилиногена при гемолитической анемии.

•Оранжевый цвет характерен для уратурии (в том числе на фоне мочекислого инфаркта у новорождѐнных), при приѐме рифампицина, нитрофурантоина, фуразидина.

•Зелѐный цвет мочи может быть обусловлен билирубинемией при механической желтухе.

•Зеленовато-бурый (цвета пива) цвет мочи бывает при билирубинемии и уробилиногенурии, обусловленных паренхиматозной желтухой, после употребления ревеня.

Запах мочи. Моча приобретает запах ацетона при кетонурии, фекалий - при инфекции, вызванной кишечной палочкой, зловонный - при наличии свища между мочевыми путями и гнойными полостями и кишечником. Различные патологические запахи мочи отмечают при врождѐнных нарушениях обмена аминокислот.

Изменение реакции мочи. Кислая реакция мочи может возникнуть и у здоровых детей после перегрузки мясной пищей. Кислая реакция характерна для гломерулонефрита, диабетической комы, а также при выпадении уратов, мочевой кислоты. Моча приобретает щелочную реакцию при овощной диете, употреблении щелочной минеральной воды, вследствие рвоты из-за потери ионов хлора, а также при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии, при

наличии фосфатурии, при рассасывании отѐков, при бактериальном брожении в кишечнике.

Изменение относительной плотности мочи

•Колебания относительной плотности ниже 1,010 указывают на нарушение концентрационной функции почек; такое состояние называют гипостенурией. Наличие постоянной относительной плотности мочи, соответствующей плотности первичной мочи (1,008-1,010), называют изостенурией.

•Снижение относительной плотности мочи возникает при разведении мочи или нарушении еѐ концентрации, что бывает при хронических гломерулонефритах с тяжѐлым поражением тубулоинтерстициальной ткани, интерстициальном нефрите, врождѐнных и наследственных заболеваниях почек, хроническом пиелонефрите в стадии склерозирования интерстиция.

•Повышение относительной плотности мочи - гиперстенурия (удельный вес выше 1,030) - наблюдают при наличии в ней сахара, белка, солей.

Глюкозурия. Может возникать при избыточном потреблении сахара, инфузионной терапии растворами глюкозы, СД. При отсутствии указанных факторов глюкозурия свидетельствует о нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит).

Кетонурия. Характерна для ацетонемической рвоты, СД.

Уробилиногенурия и уробилинурия. Наблюдают при гемолизе,

повреждении печени, запорах, энтероколите, кишечной непроходимости.

Эпителиальные клетки. Эпителиальные клетки в большом количестве появляются в моче при различных патологических состояниях: плоский эпителий (верхний слой эпителия мочевого пузыря) - при остром и хроническом цистите; цилиндрический или кубический эпителий (эпителий мочевых канальцев, лоханки, мочеточника) - при воспалительных заболеваниях, дисметаболической нефропатии.

Кристаллурия. Осадок из мочевой кислоты и еѐ солей наблюдают у детей с мочекислым диатезом, при ряде заболеваний почек, приводящих к нарушению образования канальцевым эпителием аммиака. Трипельфосфаты и аморфные фосфаты обнаруживают в моче при микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, а также при первичных и вторичных тубулопатиях на фоне гиперфосфатурии и нарушения ацидо- и аммониогенеза. Оксалаты находят в моче при экстраренальных потерях жидкости, при некоторых тубулопатиях, а также при оксалозе (наследственное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма предшественников щавелевой кислоты).

Гематурия (обнаружение в утренней моче более 2 эритроцитов в поле зрения). Различают макро- и микрогематурию.

•При макрогематурии моча приобретает красноватый или коричневатый оттенок, что может свидетельствовать о наличии в ней свободного Hb или разрушенных эритроцитов. Выделение неизменѐнной крови характерно для урологических заболеваний.

•При микрогематурии эритроциты обнаруживают в моче при микроскопии осадка (визуально цвет мочи не изменѐн). Выделяют три степени микрогематурии: незначительную - до 10-15 в поле зрения; умеренную - 20-50 в поле зрения; значительную - 50-100 эритроцитов в поле зрения и более.

Гематурия может иметь внепочечное происхождение и быть следствием нарушения коагуляции и тромбообразования. В раннем детском возрасте гематурия может быть признаком инфекционных заболеваний (ВУИ, сепсис), поликистоза почек, опухоли Вильмса, тромбоза почечных артерий или вен, обструктивных нефропатий, токсических и обменных нефропатий, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свѐртывания (ДВС) или гемолитикоуремического синдрома, а также первым признаком наследственного нефрита, некоторых форм почечной дисплазии. У детей дошкольного и школьного возраста гематурия различной степени выраженности наблюдают при поражении клубочков почек (гломерулонефрит, IgA-нефропатия, наследственный нефрит, волчаночный нефрит, интерстициальный нефрит и др.).

Экстрагломерулярная гематурия бывает при аномалиях сосудов почек и их поражении, при камне лоханки, травме, кистозной болезни. Кроме того,

гематурию наблюдают при поражении мочевыводящих путей: камне мочеточника, поражении мочевого пузыря (после катетеризации, при геморрагическом цистите, туберкулѐзе, после введения циклофосфамида), мочеиспускательного канала (травма, уретрит).

Лейкоцитурия (повышение содержания лейкоцитов в моче сверх нормы). Нейтрофильный тип уроцитограммы мочи отмечают при микробновоспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулѐз и другие инфекции), а также наружных половых органов. Мононуклеарный и лимфоцитарный типы уроцитограммы характерны для поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при гломерулонефрите и интерстициальном и волчаночном нефритах.

Цилиндрурия. Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Цилиндры в моче появляются при различных физиологических и патологических состояниях: гиалиновые - при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме и других заболеваниях почек; зернистые - при тяжѐлых дегенеративных поражениях канальцев; восковидные - при поражениях

эпителия канальцев, нефротическом синдроме; эпителиальные - при дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме; эритроцитарные - при гематурии почечного генеза; лейкоцитарные - при лейкоцитурии почечного генеза.

Протеинурия (выделение с мочой более 100 мг белка в сутки). Преренальная протеинурия (по механизму «переполнения») может быть вызвана усиленным распадом белка в тканях или гемолизом; ренальная протеинурия обусловлена нарушением функции клубочков (более выраженная) и/или канальцев (менее выраженная); постренальная протеинурия обычно бывает незначительной и связана с патологией мочевыводящей системы (мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала) или половых органов.

Увеличение клубочковой проницаемости для белков плазмы возникает при повреждении базальных мембран (острый и хронический гломерулонефрит), подоцитарной недостаточности (болезни минимальных изменений). Повышение в моче специфических низкомолекулярных белков (b2- микроглобулин, лизоцим), которые легко фильтруются и реабсорбируются в эпителии проксимальных канальцев, свидетельствует о поражении канальцев (синдром Фанкони, наследственные канальцевые нарушения, действие нефротоксических препаратов, интерстициальный нефрит).

Смешанная протеинурия характерна для наследственного нефрита, обструктивной уропатии, амилоидоза.

Протеинурия у детей раннего возраста часто возникает при потере жидкости (дегидратационная протеинурия), при переохлаждении, приѐме обильной богатой белком пищи (алиментарная протеинурия), после пальпации почки (пальпаторная протеинурия), физическом переутомлении (маршевая протеинурия), страхе (эмоциональная протеинурия), при высокой лихорадке.

Ортостатическая протеинурия чаще возникает у детей при длительном вертикальном положении ребѐнка.

Нарушения мочеотделения

Полиурия - увеличение суточного диуреза более чем в 2 раза по сравнению с нормой (у детей старшего возраста более 1500 мл/м2 за сутки) - может быть обусловлена массивной водной нагрузкой, применением осмотических диуретиков и салуретиков, схождением отѐков, тяжѐлыми нарушениями функции почек [ХПН или острая почечная недостаточность (ОПН) в полиурической фазе], несахарным диабетом.

•Олигурия и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза до 1/3-1/4 от возрастной нормы - может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение,

•профузные диареи, неукротимая рвота, нарастание сердечных отѐков), так и нарушением функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией. Физиологическую олигурию наблюдают у новорождѐнных в первые 2-3 сут жизни. Анурия - уменьшение диуреза менее 6-7% от нормы или полное прекращение выделения мочи. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации и может быть при шоке, острой кровопотере, уремии. Экскреторная анурия, обусловленная нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или снижением функции мочевого пузыря при сохранѐнной функции почек, носит название ишурии.

Ишурия - задержка мочи, обусловленная нарушением еѐ выделения, для которой характерно увеличение размеров мочевого пузыря. Ишурия может возникнуть остро при полном травматическом разрыве или обтурации камнем мочеиспускательного канала или сохраняться длительно при выраженной атонии мочевого пузыря.

Частичная задержка (неполное опорожнение, наличие остаточной мочи) мочи наблюдают при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (фиброз шейки, клапаны и стриктуры мочеиспускательного канала, камни и опухоли мочевого пузыря, уретероцеле и др.). Для неполной хронической задержки мочи характерна дизурия: прерывистость струи мочи, запаздывание мочеиспускания, выполнение его в 2 этапа, что чаще наблюдают при дивертикуле мочевого пузыря, уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Никтурия

Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) свидетельствует о нарушении работы почек. Тенденция к никтурии характерна для различных заболеваний почек, а никтурия - для ХПН.

Нефротический синдром

Нефротический синдром - симптомокомплекс, включающий распространѐнные отѐки (периферические, полостные, анасарку), выраженную протеинурию (более 50 мг/кг/сут) и гипопротеинемию. Нефротический синдром может быть первичным (врождѐнный нефротический синдром при первичном гломерулонефрите болезни минимальных изменений) и вторичным (при ревматических заболеваниях, острых и хронических инфекционных заболеваниях, протозойных инфекциях, гельминтозах, эндокринных заболеваниях, опухолях, амилоидозе, тромбозе почечных вен, гемоглобинопатиях, некоторых наследственных заболеваниях и др.).

Дизурический синдром

Дизурический синдром - синдром нарушения акта мочеиспускания.

•Урежение мочеотделения наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырѐм; при значительной потере жидкости вследствие интенсивного потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отѐков за счѐт задержки жидкости в организме; при олигурии, уремии.

•Поллакиурия - учащение мочеиспускания; может быть у здоровых детей при охлаждении и при купании в солѐной воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании - характерный признак цистита; поллакиурия, более выраженная днѐм, усиливающаяся при движениях, характерна для камней в мочевом пузыре; безболевую поллакиурию наблюдают при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Кроме того, поллакиурия может возникать при уретрите, простатите, при рефлекторном воздействии со стороны кишечника (трещины заднего прохода, глисты) и др.

Недержание мочи (моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания) может быть истинным или ложным. Причинами ложного недержания чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или влагалище, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж, хронического цистита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный тип).

Энурез (ночное недержание мочи) наиболее часто развивается при патологии нервной системы, при нарушениях психики, а также патологии нижних мочевых путей.

Неудержание мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию) появляется при остром цистите, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, дивертикуле или камне мочевого пузыря.

Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании) характерна для воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При цистите боль и резь обычно бывают в конце мочеиспускания, а при уретрите - во время мочеиспускания и сохраняются некоторое время после него.

Болевой синдром

Болевой синдром при заболеваниях почек может быть обусловлен тремя основными причинами: растяжением капсулы почек, воспалительным отѐком слизистой оболочки и/или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.

•Растяжение капсулы почек возникает при паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз и др.) и у больных с застойным полнокровием при сердечной недостаточности. Боли в этом случае обычно неинтенсивные, тупые, постоянные. В то же время при инфаркте почки боли могут возникнуть остро и быть очень выраженными.

•При поражении лоханки (пиелонефрит) боли могут быть интенсивными, нарастающими.

•Острые приступообразные очень интенсивные боли в пояснице или по ходу мочеточника (почечная колика) характерны для мочекаменной болезни.

Боли во время мочеиспускания в поясничной области и в одной из половин живота появляются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Боли в области мочевого пузыря обусловлены его патологией и возникают при цистите, наличии камня, задержке мочеиспускания. Боли в области мочеиспускательного канала могут быть обусловлены его воспалением.

Отѐки

Отѐки - частый симптом при различных заболеваниях почек. Развитие отѐков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы при уменьшении концентрации белков, преимущественно альбуминов, в крови; повышением проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы; активацией ренинангиотензин-альдостероновой системы, определяющей увеличение реабсорбции натрия и воды; снижением клубочковой фильтрации.

Отѐки наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, при уремии, при отравлении солями тяжѐлых металлов. Пастозность век можно наблюдать при пиелонефрите.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия при заболеваниях почек у детей развивается достаточно часто. При поражении паренхимы почек или сужении сосудов нарушается кровообращение в почках, что приводит к активации ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. В результате повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, происходит задержка ионов натрия и воды, что обусловливает увеличение сердечного выброса и ОЦК.

• Паренхиматозная почечная артериальная гипертензия возникает при диффузном поражении почечной паренхимы: при остром и хроническом гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, врождѐнных аномалиях почек, амилоидозе, опухоли почки, травме почки и др.

• Вазоренальную артериальную гипертензию вызывают стеноз почечной артерии, наличие множественных почечных артерий, аномалии почечных вен, тромбоз или аневризма почечных артерии или вены, аортоартериит или ювенильный полиартериит с поражением почечных артерий и т.д.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - состояние, при котором уменьшается выведения почками различных веществ из организма: воды, ионов калия, натрия, азотосодержащих веществ - креатинина и мочевины, среднемолекулярных токсинов). Клинически почечная недостаточность проявляется симптомами гипергидратации, гиперкалиемии и уремии.

В основе почечной недостаточности лежит взаимодействие трѐх факторов: снижение перфузии крови через почечные сосуды, нарушение и блокада в них микроциркуляции, замещение почечных структур соединительной тканью.

Парциальная преходящая почечная недостаточность характеризуется значительным снижением выведения почками того или иного вещества (как правило, воды), связанным с уменьшением почечного кровотока или нарушением кровотока через почечные клубочки. Такое состояние развивается при гиповолемических состояниях (большая физическая нагрузка, диарея, рвота, лихорадка), снижении насосной функции сердца, вазоконстрикции при гипертонических кризах, повышении вязкости крови при парапротеинемиях и др.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - нарушение функции почек, обусловленное повреждением нефронов, клинически характеризующееся олигурией. Такое состояние развивается при ДВС-синдроме на фоне сепсиса и тяжѐлых инфекций, гемолизе, шоке, ожоге, отморожении, иммунных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях и др.; при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов; воздействии нефротоксических веществ; при нарушении проходимости мочеточника.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - состояние, обусловленное необратимыми потерями функционирующих нефронов и других тканей почек, при этом диурез зависит от стадии заболевания и может быть адекватным, избыточным, в терминальной стадии развивается олигоили анурия. ХПН развивается при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефритах, при хроническом пиелонефрите на фоне аномалий строения почек, при нефритах у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, амилоидозе и др.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система объединяет железы внутренней секреции (эндокринные), клетки которых вырабатывают и выделяют во внутреннюю среду организма особые биологически активные вещества - гормоны, связывающиеся с рецепторами клеток-мишеней и регулирующие их функциональную активность.

Органы эндокринной системы подразделяют на следующие группы.

•Гипоталамо-гипофизарная система (нейросекреторные нейроны гипоталамуса и аденогипофиз).

•Придатки мозга (нейрогипофиз и эпифиз).

•Бранхиогенная группа, происходящая из эпителия глоточных карманов (щитовидная, паращитовидные и вилочковая железы).

•Надпочечниково-адреналовая система (кора и мозговое вещество надпочечников, параганглии).

•Островки Лангерганса поджелудочной железы.

•Эндокринные клетки половых желѐз (яичек и яичников). Функции эндокринной системы заключаются в регуляции деятельности различных систем организма, метаболических процессов, роста, развития, размножения, адаптации, поведения. Деятельность эндокринной системы строится на принципах иерархии (подчинения периферического звена центральному), «вертикальной прямой обратной связи» (усиленная выработка стимулирующего гормона при недостатке синтеза гормона на периферии), горизонтальной сети взаимодействия периферических желѐз между собой, синергизма и антагонизма отдельных гормонов, реципрокной ауторегуляции.

Гипоталамо-гипофизарная система

Гипоталамо-гипофизарная система включает:

•переднюю долю гипофиза - аденогипофиз (синтез тропных гормонов, экспрессия гена проопиомеланокортина);

•нейросекреторные ядра гипоталамуса (синтез рилизинг-гормонов, АДГ, окситоцина, нейрофизинов);

•гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам нейросекреторных нейронов);

•аксовазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного возвышения);

•портальную систему кровотока между срединным возвышением и передней долей гипофиза.

ГИПОТАЛАМУС

Гипоталамус образует нижние отделы промежуточного мозга и участвует в образовании дна третьего желудочка. Скопления нервных клеток образуют 32 пары ядер гипоталамуса. Гормонпродуцирующие нервные клетки входят в состав многих ядер гипоталамуса. В перикарионах этих нейронов