5 курс / Патопсихология / Komer_R_Dzh_-_Osnovy_patopsikhologii

http://koob.ru

Настоящий шок вызывают методы, которые использовались в приютах для душевнобольных, — некоторые такие средства продолжали использоваться даже в период реформ XIX века. Многие пациенты, особенно буйные, неоднократно помещались в «детскую кроватку».

Примерно в это же время английский квакер по имени Вильям Тюк (William Tuke) провел подобные реформы на севере Англии. В 1796 году он основал Йоркское убежище (York Retreat), сельское имение, в котором около тридцати пациентов с психическими нарушениями жили, как гости, в тихих деревенских домах и их лечили сочетанием отдыха, бесед, молитвы и ручного труда.

Методы Пинеля и Тюка называются моральным лечением, поскольку эти врачи уделяли большое внимание моральному влиянию и человечным, уважительным приемам лечения, которые стали применяться к пациентам с душевными заболеваниями в разных местах Европы и Соединенных Штатов. Людей с психическими проблемами все больше стали рассматривать как потенциально полезных членов общества, чья психика была подорвана стрессом. Стали признавать, что такие больные нуждаются в индивидуальном лечении, включая обсуждение с ними их проблем, полезную деятельность, работу, общение и покой.

Моральное лечение — принятый в XIX веке подход к лечению людей с психической дисфункцией, который делал упор на моральное воздействие и человечное, уважительное лечение.

Больше всех для распространения морального лечения в Соединенных Штатах сделал Бенжамен Раш (Benjamen Rush), выдающийся врач, работавший в больнице Пенсильвании. Ограничив свою практику душевными заболеваниями, Раш развивал новые, гуманные методы лечения. Например, он требовал, чтобы для непосредственной работы с пациентами в больницу брали умных и чутких сотрудников, которые читали бы больным, разговаривали с ними и брали их на регулярные прогулки. Он также полагал, что для излечения пациентов полезно, если время от времени врачи делают им какие-то маленькие подарки. <Танцы в сумасшедшем доме. Популярным средством морального лечения был «бал лунатиков». Больничное руководство собирало всех пациентов, мужчин и женщин, чтобы они танцевали и развлекались. Один подобный бал показан на этой картине, «Танцы в сумасшедшем доме» Джорджа Беллоуза (George Bellows).>

Деятельность Раша оказала определенное влияние на другие больницы, но не он, а школьная учительница Дороти Дикс (Dorothea Dix, 1801-1887) добилась того, что человечность в заботах о душевнобольных стала предметом внимания общества. С 1841 по 1881 год Дикс ездила из штата в штат, посещала законодательные собрания, дошла и до Конгресса, всюду рассказывая об ужасах, которые она наблюдала в лечебницах для душевнобольных и призывала к реформам. Деятельность Дикс привела к реформам и к тому, что правительство стало тратить больше средств для улучшения лечения больных с психическими нарушениями. Каждый штат нес ответственность за развитие национальной системы больниц для душевнобольных. Дикс лично помогала созданию двадцати двух государственных больниц, которые предназначались для морального лечения (Bickman & Dokecki, 1989). Подобные больницы создавались в то же время и по всей Европе. Моральное лечение на годы улучшило положение с лечением людей с психическими отклонениями. К 1950-му в ряде больниц Европы и США отмечалось, что многие пациенты излечились и были выписаны (Bockoven,1963).

Государственные больницы — медицинские заведения США, предназначенные для лечения душевнобольных, которые существовали на средства, предоставляемые государством.

<«Я хочу выступить в защиту беспомощных, забытых, больных, ненормальных мужчин и женщин... людей, которые очень несчастны в наших тюрьмах и еще более несчастны в наших домах призрения». — Дороти Дикс рассказывает о своей миссии законодательному собранию штата Массачусетс (Dix, 1843)>

В конце XIX века в результате отрицательного воздействия некоторых факторов движения за моральное лечение ситуация снова изменилась к худшему (Bockoven, 1963). Одним из этих факторов, как ни странно, была скорость, с которой движение становилось популярным. По мере того как увеличивалось количество больниц для пациентов с психическими нарушениями, стало возникать все больше трудностей со средствами и с персоналом, показатели выздоровления больных снизились. Другим отрицательным фактором была ошибочность предположения, что все пациенты могут вылечиться, если с ними гуманно обращаться и уважать их человеческое достоинство. Для некоторых пациентов этого было действительно достаточно. Другим, однако, требовалось более эффективное лечение, чем средства, которые были доступны в то время. Кроме того, успехам морального лечения нанесла большой вред новая волна предубеждений против людей с психическими нарушениями. По мере того как все больше пациентов исчезало в огромных, далеких от центров цивилизации психиатрических больницах, обыватели приходили к мнению, что все психически больные это странные и опасные существа. В этой связи люди не испытывали

http://koob.ru

большого желания давать средства на таких больных, когда речь заходила о благотворительности или распределении правительственных фондов. Кроме того, многие пациенты государственных психиатрических лечебниц в Соединенных Штатах конца XIX века были бедными иностранцамииммигрантами, помогать которым у простых обывателей не было никакого желания.

<Назад к тюремным камерам. Вплоть до XX века слабо финансируемое неэффективное госпитальное лечение вело к превращению государственных больниц США в переполненные жуткие тюрьмы.>

В начале XX века движение за моральное лечение имело все основания прийти в упадок как в США, так и в Европе. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить только скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, при этом с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Длительная госпитализация вновь стала обычным явлением.

<Вопросы для размышления. В нижеследующем отрывке Бенжамин Раш высказывает мнение, что врачи обязаны лечить пациентов — лечить даже насильственно. Какие опасности могут сопутствовать подобной убежденности? Отражает ли это высказывание Раша взгляды современных клиницистов на данную проблему?> <«Чем больше [пациенты] сопротивляются нашим попыткам помочь им, тем больше они нуждаются в

нашей помощи». — Бенжамин Раш, создатель американской психиатрии>

Соматогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также триумфальное возвращение соматогенной точки зрения, утверждающей, что патологическая психика имеет физические причины. Этот взгляд имеет по крайней мере 2300-летнюю историю — давайте вспомним Гиппократа, полагавшего, что патологическое поведение является результатом заболевания мозга и дисбаланса жизненных гуморов — и все же еще никогда этот взгляд не был столь популярен.

Соматогенная точка зрения — взгляды, согласно которым патология психической функции имеет физические причины.

Возрождению этой теории способствовали два фактора. Во-первых, следует упомянуть работу выдающегося немецкого исследователя Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin, 1856-1926). В 1883 году Крепелин опубликовал учебник, в котором доказывал, что такие физические факторы, как усталость, могут быть причиной психической дисфункции. Кроме того, как мы увидим в третьей главе, он создал первую современную систему классификации патологического поведения.

Открытия в области биологии также внесли свой вклад в подъем популярности соматогенной теории. Наиболее важным открытием было то, что органическая болезнь, сифилис, приводила к прогрессивному параличу (general paresis), необратимому расстройству, симптомами которого, в частности, были такие признаки психической патологии, как бред величия. В 1897 году немецкий невролог Ричард фон КрафтЭбинг (Richard von Krafft-Ebing) впрыснул вещество, взятое из сифилитических язв, пациентам, страдающим от прогрессивного паралича, и обнаружил, что ни у кого из них не проявилось симптомов сифилиса. Поскольку у всех пациентов с прогрессивным параличом оказался иммунитет к сифилису, КрафтЭбинг выдвинул теорию, что причиной их болезни был сифилис.

Прогрессивный паралич — необратимое расстройство, в число симптомов которого входят и психические симптомы, например, бред величия. Причиной прогрессивного паралича является сифилис.

Работа Крепелина и новое понимание прогрессивного паралича привело многих исследователей и практиков к предположению, что причина многих психических нарушений лежит в физических факторах. Эти теории и возможность применения быстрых и эффективных приемов лечения психических нарушений особенно приветствовались людьми, работающими в больницах для душевнобольных, где количество пациентов росло с угрожающей скоростью. Несмотря на общий оптимизм, в первой половине XX века биологические подходы принесли, в основном, одни разочарования. Хотя за это время было предложено множество медицинских средств лечения пациентов психиатрических больниц, большинство методик не работало. Врачи пробовали использовать в качестве лечения удаление зубов, удаление миндалин, гидротерапию (чередование горячих и холодных ванн) и лоботомию, хирургическое рассечение некоторых нервных волокон в головном мозге. Соматогенная теория па самом деле начала приносить пользу пациентам не ранее 1950-х, когда были открыты некоторые эффективные средства.

Психогенная точка зрения

Конец XIX века увидел также успехи точки зрения психогенного происхождения психологических отклонений. Этот взгляд на проблему тоже имеет долгую историю, но он не казался перспективным, пока свои возможности не продемонстрировал гипноз.

Психогенная точка зрения — теория, согласно которой главные причины патологического поведения носят психологический характер.

Гипноз — это процедура, которая вводит людей в транс, т. е. такое психическое состояние, когда люди особенно хорошо поддаются влиянию. Гипноз стал использоваться для того, чтобы помочь лечению больных с психическими нарушениями уже в 1778 году, когда австрийский врач по имени Фридрих Антон Месмер (Friedrich Anton Mesmer, 1734-1815) начал клиническую деятельность в Париже. Его пациенты страдали истерическими расстройствами и телесными недугами, такими как паралич, у которых не было явных физических причин. Месмер усаживал своих пациентов в темной комнате, в которой звучала музыка; затем появлялся он сам, одетый в яркий костюм, и дотрагивался специальным жезлом до той части тела

http://koob.ru

пациента, которая его беспокоила. На удивление, многие пациенты как будто получали облегчение от этого метода лечения, названного месмеризмом. Мучающие их боли, онемение конечностей или паралич исчезали. Некоторые ученые считали, что Месмер вводил своих пациентов в состояние, подобное трансу, и именно оно приводило к исчезновению симптомов. Однако это лечение было столь противоречивым, что дело кончилось изгнанием Месмера из Парижа.

Гипноз — процедура, при которой люди погружаются в психическое состояние, подобное трансу, и становятся очень внушаемыми.

Только годы спустя после смерти Месмера у исследователей хватило мужества изучить применяемую им процедуру, позднее названную гипнозом, и ее воздействие на истерические состояния. Эксперименты двух врачей, практиковавших во французском городе Нанси, Ипполита-Мари Бернхайма (Hippolyte-Marie Bernheim, 1840-1919) и Амбруаза-Огюста Лебо (Ambroise-Augustc Liebault, 1823-1904) доказали, что под влиянием гипноза истерические припадки можно вызвать у абсолютно здоровых людей.

Действуя таким образом, врачи могли заставить нормальных людей испытать глухоту, паралич, слепоту или онемение конечностей с помощью гипнотического воздействия и устранить эти искусственные симптомы с помощью тех же средств. Таким образом, они установили, что психический процесс — гипнотическое воздействие — может как вызвать, так и излечить физическую дисфункцию. Ведущие ученые сделали вывод, что истерические нарушения носили, в основном, психологический характер, и популярность психогенной теории выросла.

Среди исследователей, изучавших воздействие гипноза на истерию, был венский врач Йозеф Брейер (Josef Brevier, 1842-1925). Он обнаружил, что подвергшиеся гипнозу пациенты иногда просыпаются, не проявляя симптомов истерии, после того как под гипнозом они откровенно рассказывали о событиях прошлого, заставивших их переживать или страдать. В 1890-е годы к работе Брейера присоединился другой венский врач, Зигмунд Фрейд (1856-1939). Как мы увидим более детально во второй главе, работа Фрейда привела в конце концов к тому, что он стал автором теории психоанализа, согласно которой многие формы патологического и нормального психического функционирования носят психогенный характер. В частности, он считал, что в основе подобных явлений лежат психические процессы.

<Корни психогенеза. Ведущий невролог девятнадцатого века Жан Шарко читает в Париже лекцию о гипнозе и истерических нарушениях. Сначала Шарко не верил в связь того и другого, но в результате проведенных им самим исследований изменил свои взгляды.>

Истерическое расстройство — нарушение, при котором двигательная, чувствительная и другие функции изменяются или теряются без явной физической причины.

Фрейд разработал также технику психоанализа — форму беседы с пациентом, при которой психотерапевты помогают людям с проблемами заглянуть в свое подсознание. Он считал, что такой взгляд в себя, даже без гипнотических процедур, может помочь пациентам преодолеть свои психические проблемы.

Психоанализ — теория или лечение психических патологий, согласно которым причинами этих нарушений являются подсознательные психические процессы.

Фрейд и его последователи в первую очередь применяли психоанализ для лечения пациентов, которым не требовалась госпитализация. Для проведения сеансов эти пациенты посещали терапевтов в их кабинетах, встреча с врачом длилась около часа, затем люди уходили, чтобы заняться своими повседневными делами

— эта форма сейчас известна как амбулаторное лечение. В начале двадцатого века теория и терапевтическая практика психоанализа получили широкое распространение во всех западных странах.

<Психологические заметки. Плата за сеанс лечения у Зигмунда Фрейда была в сегодняшних ценах равна 120-160 долларам. Это сравнимо с оплатой услуг некоторых дорогих врачей Нью-Йорка и Лос-Анджелеса.>

Резюме

История психических нарушений, которая тянется с древних времен, дает нам много ключей к тайнам природы психической патологии.

Доисторические общества. Существуют свидетельства того, что культуры каменного века использовали трепанацию, примитивную форму хирургии мозга, для лечения патологического поведения. Люди примитивных обществ также искали способ изгнать злых духов с помощью экзорцизма.

Античность. Греческие и римские врачи времен античности предложили более просвещенные объяснения психических нарушений. Гиппократ считал, что патологическое поведение объясняется дисбалансом четырех жизненных гуморов (жидкостей): черной желчи, желтой желчи, крови и слизи.

Средневековье и Возрождение. В Средние века европейцы вернулись к демонологическим объяснениям причин патологического поведения. Духовенство было очень влиятельно, а церковники считали, что психические нарушения являются работой дьявола. Только к концу Средневековья демонология снова пришла в упадок, и в начале периода, который мы называем Возрождением (Ренессансом), методы заботы о людях с психическими нарушениями стали более человечными. Существовали церковные богадельни, предлагающие больным гуманное лечение. К сожалению, этот просвещенный подход продлился недолго, и к середине шестнадцатого века людей с психическими нарушениями стали отправлять в специальные закрытые приюты.

Девятнадцатый век. Стали вновь совершенствоваться способы морального лечения людей с психическими нарушениями. Моральное лечение началось в Соединенных Штатах, где национальная кампания, организованная Дороти Дикс, помогла создать государственные больницы.

http://koob.ru

Однако моральное лечение оказалось весьма дорогостоящим делом, и по мере того как больницы росли, стало очень трудно продолжать использовать моральные принципы. Кроме того, выяснилось, что некоторые психические нарушения просто невозможно вылечить средствами морального лечения. Эта система отходила в сторону, и к концу XIX века государственные больницы для душевнобольных вновь превратились в тюремные бараки, обитатели которых получали самый минимум лечения и заботы. Конец XIX века увидел возвращение соматогенной точки зрения, согласно которой патологическое поведение в большой степени имеет своей причиной физические факторы. В тот же период произошел всплеск популярности психогенной теории, получил распространение взгляд, что причины патологического поведения часто носят психологический характер. Психогенный подход Зигмунда Фрейда, психоанализ, в конце концов получил широкое признание и оказал влияние на последующие поколения клиницистов.

Современные направления.

Вряд ли будет правильным утверждать, что сейчас мы живем в период, когда эти проблемы совершенно прояснились или найден способ надежного лечения. На самом деле авторы одного обзора обнаружили, что 43% недавно опрошенных людей считают, что больные сами виноваты в своих психических нарушениях, а 35% считают, что причина нарушений кроется в греховном поведении (Murray, 1993). Тем не менее последние пятьдесят лет принесли серьезные изменения в понимании и лечении психических нарушений. Появилось множество теорий и методик лечения, проведено огромное количество исследований и, возможно, поэтому возникло больше разногласий в вопросе о патологии поведения, чем было когда-либо раньше. В изучении и лечении психических нарушений уже пройден большой путь, но остается еще много проблем, и клиницисты — теоретики и практики — продолжают спорить и двигаться к новым открытиям.

Сцены из современной жизни

Бойтесь сглаза

В деревнях Пакистана многие родители раскрашивают своим детям кожу вокруг глаз, как это делали их предки в течение столетий. Паста из пудры лесного ореха и некоторых масел, известная под названием сурьма, применяется для того, чтобы защитить глаза от дыма домашнего очага (Smolan, Moffitt & Naythons,1990). Другая,

менее известная причина этой традиции состоит в том, что родители стремятся оградить ребенка от «дурного глаза», поскольку считается, что ребенка можно сглазить, и из-за этого многие дети умирают, а у тех, кто выжил, бывает плохое здоровье и проблемы с поведением.

<Вопросы для размышления. Широкораспространенная вера в «дурной глаз» показывает, что многие люди до сих пор пытаются с помощью демонологии объяснять или исправлять события и патологическое поведение. Какие еще объяснения происходящего или способы лечения демонологического характера в ходу сегодня? Почему они продолжают существовать?>

Тяжелые психические нарушения и их лечение.

В 1950-е годы исследователи открыли некоторые новые психотропные средства — лекарства, которые в основном воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции. Сюда входят антипсихотические лекарства для людей с больной психикой, помогающие выправить помрачение сознания и искажение мышления, антидепрессанты, поднимающие настроение людей, находящихся в депрессии, и противотревожные средства, помогающие снять напряжение и тревожность.

Психотропные средства — лекарства, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции.

У пациентов с серьезными нарушениями, которые провели долгие годы в психиатрических лечебницах, стали отмечаться признаки улучшения. Больничные администрации, вдохновленные этими результатами — и под напором общественного мнения, возмущенного ужасными условиями в государственных психиатрических лечебницах, — стали выписывать пациентов очень быстро.

После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек (см. рис. 1.1). Сегодня количество пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Torrey, 1997).

http://koob.ru

Рисунок 1.1. Воздействие политики перевода стационарных больных на амбулаторное лечение

(деинституционализации). Количество пациентов, находящихся в настоящее время в государственных психиатрических клиниках (80000), является лишь небольшой частью количества больных,

госпитализированных в 1955 году. (adapted from Torrey, 1997, 1988; Manderscheid & Sonnenschein, 1992).

Короче говоря, амбулаторная форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня, когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она предоставляется им на короткий срок (Thompson et al., 1995). В идеале, потом они получают амбулаторную психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.

В главах 2 и 12 мы более внимательно рассмотрим, как в настоящее время осуществляется лечение людей с серьезными психическими нарушениями согласно программе душевного здоровья, осуществляемой региональными центрами. Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество государственных больниц США имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают комнаты в трущобах или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше таких людей оказались обитателями тюрем (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Их заброшенность — это национальный позор.

Менее серьезные нарушения и их лечение.

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования увеличились, и стало больше соответствовать потребностям (Redick et al., 1996).

До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии, т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с 1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными доходами (Levin, 1992). Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих заведениях, таких как региональные центры психического здоровья (community mental health centre), кризисных центрах (crisis intervention centers) и

другие центрах социальной помощи. (Redick et al., 1996; Olfson et al., 1994). Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических проблем.

Частная психотерапия — соглашение, согласно которому человек платит непосредственно врачу за его советы.

Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Kessler et al., 1994; Narrow et al., 1993). Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их психологические проблемы (Kazdin, 1993).

Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого количества проблем.

http://koob.ru

Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.

Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение (Zarin et al., 1998; Narrow et al., 1993). Кроме того, по крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.

Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы, фокусирующие внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем. Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными веществами, программы, связанные с нарушениями питания, клиники различных фобий и программы, занимающиеся проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Сегодняшние перспективы и специалисты.

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в следующей главе, с 1950-х появились и другие интересные теории — бихевиориальная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических нарушений (Gabbard & Goodwin, 1996).

Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь людям с психологическими проблемами (Peterson et al., 1996; Murstein & Fontaine, 1993). До 1950-х годов психотерапией занимались только психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать участие другие профессиональные группы (Humphreys, 1996).

Среди них можно выделить клинических психологов, которые, получив свой диплом по клинической психологии, стажируются четыре года после окончания института, изучая патологии поведения и их лечение, а кроме того проходят интернатуру в больнице для душевнобольных или в центре психического здоровья. Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологовконсультантов, психологов, занимающихся проблемами, связанными с образованием, медицинских сестер, работающих с психическими больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и

— самая большая группа — социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми (см. табл. 1.1). Каждая из этих специальностей имеет свою ступенчатую тренинговую программу по работе с аспирантами (Neimeyer, 1996; Peterson et al., 1996). Теоретически каждая специальность предлагает свою терапию, но на самом деле клиницисты различных специальностей часто используют схожие техники.

Индивидуальных различий внутри той или иной профессиональной группы иногда бывает много больше, чем различий более общего характера между группами.

Таблица 1.1. Профессии специалистов в области психического здоровья

Одним из наиболее важных достижений в изучении и лечении психических нарушений со времен Второй мировой войны является растущее признание необходимости в эффективных исследованиях. Поскольку предлагались многие теории и формы лечения, клинические исследователи пытались определить концепции, которые лучше других объясняют и предсказывают патологическое поведение, старались

http://koob.ru

На протяжении многих лет психологи изучали поведение людей, проводя эксперименты с животными. Порой животных подвергали ударам шока, преждевременно отрывали от родителей или морили голодом; проводили на них хирургические операции, меняли им мозги и даже убивали их, приносили в жертву, чтобы исследователи могли произвести аутопсию. Всегда ли такие действия этически приемлемы?

Активисты движения в защиту животных говорят — нет. Они называют такие опыты жестокими и ненужными, борцы за права животных выступают против опытов над животными, проводят акции протеста и демонстрации. Иные из участников этого движения даже нападали на ученых и громили лаборатории. В свою очередь, некоторые исследователи обвиняют активистов в том, что те заботятся больше о животных, чем о людях.

Многие клиницисты и ученые оказываются в нерешительности. По данным последних опросов, большинство психологов не одобряют эксперименты, которые причиняют боль или смерть и все же в целом поддерживают исследования, проводимые с животными, в том числе содержание животных в клетке и манипуляции с ними (Pious, 1996).

Некоторые суды штатов отреагировали на эту проблему и постановили, чтобы исследователи в университетах предавали свои проекты гласности и обеспечивали нормальное здоровье подопытных животных. Точно так же, правительственные учреждения и Американская психологическая ассоциация издали постановления, определяющие нормы проведения исследований с животными. Такие документы, например, конкретно указывают, когда исследователи имеют право убить животное, и ограничивают число хирургических операций, проводимых с одним животным. Однако битва между защитниками животных и исследователями продолжается.

<Вопросы для размышления. Действительно ли ограничения исследований, проводимых с животными, мешают необходимым научным работам и ограничивают пользу, которую могут принести такие опыты людям? Есть ли способ учесть интересы и защитников животных, и ученых?>

Резюме

С 1950-х годов исследователи обнаружили ряд новых психотропных препаратов, лекарств, которые воздействуют главным образом на мозг и снижают многие симптомы дисфункции. Успешное применение этих лекарств привело к политике деинституционализации, при которой сотни тысяч пациентов освобождались из общественных психиатрических больниц. Кроме того, амбулаторное лечение стало главным методом лечения большинства людей с психическими расстройствами, как умеренными, так и серьезными.

Сегодня патопсихология — перспективная область и в ней работают многие профессионалы. Также существует много хорошо подготовленных клинических исследователей.

Исследование отдельных случаев болезни.

Исследование отдельных историй болезней (case study) — это подробное описание жизни человека и его психологических проблем. Описывается прошлое человека, его воспитание, настоящая ситуация и симптомы. В истории болезни могут выдвигаться различные предположения о том, как у человека возникли эти расстройства, и будет описано лечение. Одно из самых известных подобных исследований в психиатрии

— «Три лица Евы». В нем описана история женщины с множественной личностью. Это исследование особое внимание уделяет трем чередующимся личностям женщины, у каждой из которых свои воспоминания, вкусы и привычки (Thidpen & Cleckley, 1957).

Исследование отдельных случаев — детальный отчет о жизни человека и его психологических проблемах.

Большинство клиницистов в ходе лечения пациентов делают заметки и записывают, как проходит курс лечения, некоторые из них перерабатывают эти заметки в изучение отдельных случаев и делятся своим опытом с другими профессионалами. Исследования отдельных пациентов могут помочь клиницисту лучше понять каждого нового пациента и подсказывают ему ключ к его проблеме (Stricker & Trierweiler, 1995). Кроме того, исследования отдельных случаев болезни («кейсов») играют в развитии науки существенную роль, иногда большую, чем единичные клинические случаи (Beutler et al., 1995; Smith, 1988).

Преимущества исследования отдельных случаев

Отдельные случаи истории болезни служат источником идей, объясняющих поведение людей, и «открывают путь для новых находок» (Bolgar, 1965). Например, теория психоанализа Фрейда основывалась главным образом на случаях из его частной практики. Кроме того, исследование отдельных случаев может дать экспериментальное подтверждение теории. Фрейд использовал исследования отдельных случаев именно как подтверждение точности своих идей. И наоборот, исследование отдельных случаев может оспорить чьи-то теоретические предположения (Kratochwill, 1992).

Исследования отдельных случаев помогают оценить новые терапевтические техники или уникальное применение уже существующих методов. И, наконец, исследования отдельных случаев предлагают новые возможности для изучения необычных расстройств, которые редко возникают в клинической практике и поэтому ограничены небольшим числом наблюдений (Lehman, 1991). Психологи, исследующие такие проблемы, как, например, множественное расстройство личности, раньше целиком опирались на отдельные истории болезней и в них искали полезную для себя информацию.

Ограничения исследований отдельных случаев

Исследования отдельных случаев болезни хотя и во многом полезны, в то же время имеют свои ограничения. В первую очередь эти истории излагаются наблюдателями, которые могут их описывать

http://koob.ru

предвзято (Lehman, 1991). Терапевты, проводящие такие исследования, сами заинтересованы в том, чтобы их лечение имело успех (Stricker & Trierweiler, 1995). Они должны сами выбрать, какую информацию включить в историю болезни, и этот выбор порой может служить их собственным интересам. Исследования отдельных случаев также опираются на субъективные данные. Действительно ли проблема клиента обусловлена событиями, о которых говорит терапевт или клиент? Кроме всего прочего, в истории болезни может быть описана только часть событий, составляющих суть проблемы. Наконец, исследования отдельных случаев не создают базу для обобщений. События или лечение, представляющиеся существенными в одном случае, в другом оказываются ничего не значащими и не облегчают понимание и лечение болезни.

<Возникает ли психическая дисфункция в целых семьях? Один из самых известных случаев истории болезни в патопсихологии — это изучение идентичной четверни близнецов, названной исследователями сестрами «Genain» (от греческих слов «ужасное рождение»). У всех сестер после двадцати лет развилась шизофрения.> Ограниченность метода исследования отдельных случаев болезни побуждает ученых применять два других

метода: корреляционный и экспериментальный. Эти методы лишены подробностей, делающих столь интересными отдельные случаи болезней, но они действительно помогают клиницистам сделать общий вывод о наличии патологии у определенной части населения. Так что эти методы стали предпочтительными методами клинических исследований. (Pincus et al., 1993).

Три характеристики корреляционного и экспериментального метода позволяют исследователямклиницистам достигать общего понимания: 1) исследователи, как правило, наблюдают за многими людьми. Таким образом, они могут собрать достаточно информации или данных для того, чтобы подтвердить свой выбор; 2) Исследователи применяют одни и те же процедуры. Следовательно, другие исследователи могут повторить или воспроизвести их, чтобы посмотреть, получат ли они те же самые результаты или нет; 3) Исследователи применяют статистические тесты, чтобы проанализировать результаты исследования. Эти тесты показывают, оправданы ли более общие выводы.

Корреляционный метод.

Корреляция — это степень, в которой события или личные характеристики человека зависят друг от друга. Корреляционный метод — процедура в исследовании, использующаяся, чтобы определить взаимосвязь между переменными. Данный метод может, например, ответить на вопрос: «существует ли корреляция между количеством стресса, с которым сталкиваются люди и степенью испытываемой ими депрессии?» То есть, по мере того, как люди продолжают переживать стресс, насколько увеличивается вероятность того, что они впадут в депрессию?

Корреляция — степень зависимости друг от друга событий или характеристик. Корреляционный метод — процедура исследований, которая используется для определения того, насколько события или характеристики зависят друг от друга.

Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи подсчитывают баллы жизненного стресса (например, количество угрожающих событий, переживаемых человеком в определенный период времени) и баллы депрессии (например, баллы в опросниках по депрессии). Как правило, исследователи обнаруживают, что эти переменные увеличиваются или уменьшаются вместе (Stader & Hokanson, 1998; Paykel & Cooper, 1992). To есть чем больше количество баллов стресса в жизни определенного человека, тем выше его или ее сумма баллов по депрессии. Корреляции такого рода имеют позитивную направленность и их называют позитивной корреляцией.

Корреляция может иметь и негативную, а не позитивную направленность. При негативной корреляции, когда значение одной переменной возрастает, значение другой уменьшается. Исследователи обнаружили, например, негативную корреляцию между депрессией и уровнем активности. Чем больше депрессия человека, тем меньше его занятость.

Существует еще и третья взаимосвязь в корреляционном исследовании. Две переменные могут быть не взаимосвязаны, то есть между ними не существует последовательной взаимосвязи. Когда число одной переменной возрастает, показатели другой переменной иногда возрастают, иногда уменьшаются. Исследования обнаружили, например, что депрессия и интеллект не зависят друг от друга.

Кроме знания направленности корреляции исследователям нужно знать ее величину или силу. То есть насколько близко эти две переменные соотносятся между собой. Действительно ли одна переменная всегда зависит от другой или их взаимосвязь менее определенна? Когда обнаруживается тесная взаимосвязь двух переменных у многих испытуемых, то говорят, что корреляция — высокая или устойчивая. Направленность и величина корреляции часто имеет численное значение и выражается в статистическом понятии — коэффициенте корреляции (r). Коэффициент корреляции может варьироваться от +1.00, показывающего полную позитивную корреляцию между двумя переменными, и до -1.00 — этот коэффициент указывает на полную негативную корреляцию. Знак коэффициента (+ или -) обозначает направленность корреляции; число представляет ее величину. Чем ближе коэффициент к 0, тем слабее корреляция и меньше ее величина. Так корреляции +0.75 и -0.75 имеют одинаковые величины, а корреляция +.25 слабее и той и другой корреляции.

Коэффициент корреляции (r) — статистический термин, указывающий направленность и величину корреляции, колеблющийся от -1.00 до +1.00.

http://koob.ru

Поведение людей меняется, и многие человеческие реакции можно оценивать лишь приблизительно. Поэтому в психологических исследованиях корреляции не достигают величины полной позитивной или полной негативной корреляции. В одном исследовании стресса и депрессии, проводившемся с 68 взрослыми, корреляция между двумя переменными составила +0.53 (Miller et al., 1976). Несмотря на то, что эту корреляцию едва ли можно назвать абсолютной, ее величина в психологическом исследовании считается большой.

Статистический анализ корреляционных данных

Ученые должны решить, действительно ли корреляция, обнаруженная ими в данной группе испытуемых, точно отражает подлинную корреляцию в общем населении. Может ли наблюдаемая корреляция возникать только случайно? Ученые могут протестировать свои выводы при помощи статистического анализа данных, применив принципы вероятности. В сущности, они задаются вопросом, насколько вероятно, что данные отдельного исследования были получены случайно. Если статистический анализ указывает на очень малую вероятность того, что обнаруженная корреляция была получена случайно, то исследователи называют корреляцию статистически значимой и делают вывод, что их данные отражают подлинную корреляцию, встречающуюся повсеместно.

Преимущества и недостатки корреляционного метода

У корреляционного метода есть некоторые преимущества по сравнению с изучением отдельных случаев болезни. Поскольку исследователи получают свои переменные, основываясь на многочисленных примерах, и применяют статистический анализ, то они лучше могут обобщить данные о людях, которых изучали. Исследователи также могут повторить корреляционные исследования на новых испытуемых, чтобы проверить результаты своих изысканий.

Несмотря на то, что корреляционные исследования позволяют исследователям описать взаимосвязь между двумя переменными, они не объясняют эту взаимосвязь. Когда мы взглянем на позитивную корреляцию, обнаруживающуюся при исследовании разных жизненных стрессов, у нас может возникнуть искушение сделать вывод, что усиление стресса приводит к более сильной депрессии. На самом деле, однако, эти две переменные могли коррелировать по одной из трех причин: 1) жизненный стресс может приводить к депрессии; 2) депрессия может заставить людей перенести более сильный стресс (например, депрессивный подход к жизни приводит к тому, что люди будут неправильно распоряжаться деньгами или депрессия негативно скажется на их социальных взаимоотношениях); 3) депрессия и жизненный стресс могут быть обусловлены третьей переменной, такой как бедность. Вопросы причинности требуют применения экспериментального метода.

<Вопросы для размышления. Как бы вы объяснили значительную корреляцию между жизненным стрессом и депрессией? Какая из интерпретаций, по вашему мнению, наиболее точна?>

Особые формы корреляционного исследования

Клиницисты широко используют два типа корреляционных исследований — эпидемиологические исследования и долгосрочные (лонгитюдные) исследования. В ходе эпидемиологических исследований обнаруживается общее число случаев и распространенность определенного расстройства среди указанной части населения (Weissman, 1995). Число случаев — это количество новых случаев расстройств, возникших за данный период времени. Распространенность — общее число случаев среди населения в данный период времени; распространенность расстройства или заболевания включает как уже существующие, так и новые случаи.

За прошедшие двадцать лет клиницисты в США разработали самое обширное эпидемиологическое исследование, которое когда-либо проводилось, и назвали его Районным эпидемиологическим исследованием. Они взяли интервью более чем у 20 000 людей в пяти городах, чтобы выяснить преобладание разных психических расстройств и то, какие программы применялись для их лечения (Regier et al., 1993). Это исследование сравнивалось в эпидемиологическими исследованиями в других странах, чтобы проверить, как уровни психических расстройств и программы лечения варьируются в разных странах мира (Weissman, 1995).

<Близнецы, корреляция и наследственность. Корреляционные исследования многих пар близнецов позволяют сделать вывод о возможной взаимосвязи между генетическими факторами и некоторыми психическими расстройствами. Идентичные близнецы (близнецы, которые, как и изображенные здесь, обладают идентичными генами) проявляют высокую степень корреляции при некоторых расстройствах, и эта корреляция выше, чем у неидентичных близнецов (с неидентичными генами).> Такие эпидемиологические исследования помогают психологам выделить группы риска,

предрасположенные к определенным расстройствам. Оказывается, что среди женщин превалирует уровень расстройств, связанных с тревожным состоянием и депрессией, в отличие от мужчин, среди которых преобладает более высокий уровень алкоголизма, чем у женщин. У пожилых людей уровень суицида выше, чем у людей помоложе. У людей в некоторых не западных странах (например, в Тайване) уровень психической дисфункции выше, чем на Западе. Эти тенденции приводят исследователей к предположению, что какие-то особые факторы и среда провоцируют определенные типы расстройств (Rogers & Holloway, 1990). Так, ухудшение здоровья у пожилых людей с большей вероятностью приводит их к самоубийству; культурные прессы или установки, распространенные в одной стране, приводят к определенному уровню психических дисфункций, отличающемуся от уровня тех же дисфункций в другой стране.