5 курс / Патопсихология / Komer_R_Dzh_-_Osnovy_patopsikhologii

http://koob.ru

пациентов с таким расстройством, но точно степень его распространенности неизвестна. У большинства пациентов расстройство длится, то усиливаясь, то ослабевая, в течение многих лет.

Ипохондрия — соматоформное расстройство, при котором человек ошибочно подозревает, что незначительные изменения в функционировании его организма могут быть признаками серьезного заболевания.

<Крайний случай ипохондрии? Не обязательно. После эпидемии гриппа 1918 года, унесшей жизни 20 миллионов людей, японцы начали носить марлевые повязки, чтобы защитить себя от случайных микробов. Некоторые из них, как и этот пассажир, продолжают следовать этой традиции в холодное время года, когда велика вероятность заразиться гриппом.>

Дисморфофобия

Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других (см. список DSM-IV в Приложении). Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, волосах или выпуклостях на лице, либо на «неудавшихся» губах, носе, бровях или челюсти (АРА, 1994). Некоторые беспокоятся о том, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела. Другие волнуются из-за запахов, якобы исходящих от их пота, дыхания, гениталий или из прямой кишки (Marks, 1987). В следующем примере мы видим именно такой случай.

35-летняя женщина в течение 16 лет страдала, считая, что ее пот ужасно пахнет. Этот страх начался у нее незадолго до брака, когда она однажды спала на одной кровати с близкой подругой и та сказала, что кое-кто на работе отвратительно воняет, а пациентка почувствовала, что это замечание относится к ней. Из страха, что она плохо пахнет, женщина в течение 5 лет никуда не выходила без сопровождения своей матери или мужа. Три года она не разговаривала с соседями, потому что ей показалось, будто она слышала, как те обсуждали ее со своими друзьями. Она избегала кинотеатров, танцевальных вечеринок, магазинов и походов в гости... Реклама дезодорантов по телевизору делала ее чрезвычайно тревожной. Она отказывалась ходить в местную церковь, потому что церковь была маленькой и прихожане могли, по ее предположениям, отпускать на ее счет недобрые замечания. Семья была вынуждена ездить в церковь за 8 миль от своего дома, где прихожане были им незнакомы и они могли стоять отдельно от всех... Она тратила огромное количество дезодорантов и всегда принимала ванну и меняла одежду перед тем, как выйти из дома, иногда до четырех раз в день (Marks, 1987, р. 371).

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности — обычное явление в нашем обществе (рис. 8.2). Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже. Однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством иногда не могут смотреть в глаза другим людям или предпринимают грандиозные усилия, стараясь скрыть свои «недостатки», скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои «некрасивые» глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии (Bower, 1995). Согласно результатам одного из исследований, 30% людей с таким расстройством заключили себя в стенах дома, а 17% предпринимали попытки самоубийства (Philips et al., 1993).

Дисморфофобия — соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей.

В большинстве случаев расстройство начинает проявляться в подростковом возрасте. Часто, однако, люди не обнаруживают своего беспокойства в течение многих лет. Исследователи еще точно не установили, насколько распространено данное расстройство, но клинические отчеты показывают, что оно, вероятно, встречается достаточно часто и у мужчин, и у женщин (Bower, 1995; АРА, 1994).

Сцены из современной жизни

Культурная дисморфофобия?

Почти везде люди хотят быть привлекательными и склонны беспокоиться о том, как они выглядят в глазах других. В то же время, такая обеспокоенность в разных культурах принимает разные формы.

Если люди западного общества особенно озабочены размером своего тела и чертами лица, то женщины племени падаунг из Бирмы сосредоточивают свое внимание на длине шеи и носят па шее множество тяжелых медных колец, чтобы удлинить ее. Хотя многие женщины зарабатывают таким образом деньги, служа аттракционом для туристов, некоторые действительно отчаянно стремятся довести свою шею до «наилучшей», согласно оценкам их общества, длины. Как сказала одна из них: «Самое красивое — это когда шея по-настоящему длинная. Чем длиннее, тем красивее. Я никогда не сниму свои кольца... Я сойду в могилу вместе с ними» (Mydans, 1996).

<Вопросы для размышления. Какую роль может сыграть культура в формировании индивидуальных телесно-дисморфофобических представлений (дисморфофобий)? Почему некоторые люди доходят в следовании культурным идеалам до крайностей, в то время как другим, принадлежащим к той же культуре, удается не выходить за рамки здравого смысла?>

Объяснения соматоформных расстройств.

Большинство теоретиков объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства (Phillips, Kim, & Hudson, 1995). Бихевиористы, например, считают, что страхи, проявляющиеся при ипохондрии и дисморфофобии, приобретаются в ранние годы жизни путем классического обусловливания или моделирования (имитации поведения) (Whitehead et al., 1994).

http://koob.ru

Когнитивные теоретики предполагают, что люди с такими расстройствами настолько чувствительны к сигналам, которые подает их тело, что склонны переоценивать поступающую информацию (Warwick, 1995; Barsky, 1992).

Истерические соматоформные расстройства: конверсионное, соматизированное и болевое расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и требующие специального объяснения (Kirmayer, Robbins, & Paris, 1994). Древние греки полагали, что истерией могут болеть только женщины. Считалось, что матка сексуально неудовлетворенной женщины путешествует по ее телу в поисках возможности исполнить свое предназначение и вызывает появление симптомов в тех местах, где она останавливается. (Слово «истерия» происходит от греческого названия матки — hystera.) Гиппократ в качестве самого эффективного средства лечения истерических расстройств предлагал замужество. Хотя сегодняшние объяснения — много более изощренные, ни одно из них не подкреплено в достаточной степени результатами практических исследований, и природа истерических расстройств до сих пор плохо известна (Kirmayer et al., 1994). Ведущие способы объяснения основаны на психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделях.

Рисунок 8.2. «Зеркало на стене». Люди, страдающие дисморфофобией, — не единственные, кто заботится о своей внешности. По оценкам специалистов, каждый год примерно 1,5 миллиона американцев обращаются к услугам «эстетической хирургии». Исследования показывают, что в нашем довольно здраво относящемся к вопросу внешности обществе удивительно большой процент людей регулярно думают о том, как они выглядят, и пытаются изменить свой внешний вид (Kimball, 1993; Poretz & Sinrod, 1991; Weiss, 1991; Simmon 1990).

Психодинамическое объяснение

Как мы отмечали в главе 1, психоаналитическая теория Фрейда началась с его попыток объяснить истерические симптомы. В свое время он был одним из очень немногих врачей, которые относились к пациентам с такими симптомами серьезно, как к настоящим больным. После того как он некоторое время изучал гипноз в Париже, Фрейд заинтересовался работами старшего и более опытного врача, Джозефа Брейера (Josef Breuer, 1842-1925). Брейер успешно применял гипноз для лечения женщины, которую он называл Анна О., страдавшей истерической глухотой, а также дезорганизацией речи и параличом. Критики до сих пор задаются вопросом, действительно ли недомогания Анны были чисто истерическими и в самом ли деле лечение по методу Брейера помогло ей так кардинально, как он утверждает (Ellenberger, 1972). Однако на основе этого и других подобных случаев Фрейд пришел к выводу, что истерические расстройства представляют собой конверсию (превращение) внутренних неосознанных эмоциональных конфликтов в истерические симптомы.

Видя, что большинство его пациентов, страдающих истерическими расстройствами, — женщины, Фрейд предположил, что семена таких расстройств засеваются во время фаллической стадии сексуального развития девочки (от 3 до 5 лет). В этот период, считал он, каждая девочка вырабатывает в своей душе комплекс желаний, названный им комплексом Электры: девочка испытывает сильные сексуально окрашенные чувства по отношению к своему отцу и в то же время сознает, что она должна бороться с матерью за его любовь. Поскольку мать наделена силой и агрессия к ней является культурным табу, девочка подавляет сексуальные чувства и отказывается от своих ранних желаний, направленных на отца.

Фрейд полагал, что если родители маленькой девочки чересчур сильно реагируют на проявления ее сексуальных чувств, комплекс Электры может остаться неразрешенным, и такая девочка всю жизнь будет испытывать тревогу. Всякий раз, когда какие-либо события разбудят в ней сексуальные чувства, она будет

http://koob.ru

испытывать потребность спрятать их как от себя, так и от остальных. Фрейд делал вывод, что некоторые женщины прячут свои сексуальные чувства, бессознательно преобразуя их в физиологические симптомы. Большинство из современных психодинамических теоретиков не во всем согласны с объяснением истерических расстройств, предложенным Фрейдом, в особенности с тем его положением, что корни всех подобных расстройств можно найти в неразрешенном комплексе Электры (Hess, 1995; Scott, 1995). Однако они продолжают считать, что у пациентов, страдающих такими расстройствами, в бессознательном есть неразрешенные конфликты, производящие тревогу, и что люди преобразуют эту тревогу в «более приемлемые» физиологические симптомы.

<«Когда на сердце легко, и тело здорово.» — Китайская пословица> Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных

расстройств работают два механизма — первичная выгода и вторичная выгода (Golbash, 1987). Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время спора у него может внезапно отняться рука, что не позволит его гневной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Когда, например, паралич, вызванный конверсией, делает для солдата невозможным участие в бою, или слепота, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода. Оба типа выгод играют свою роль в закреплении симптомов конверсии.

Первичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку возможность чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной деятельности.

Бихевиористское объяснение

Теоретики-бихевиористы предполагают, что физиологические симптомы, связанные с истерическими расстройствами, приносят больному какие-то вознаграждения. Возможно, симптомы дают человеку возможность избежать неприятной ситуации на работе или отказаться от неприятных взаимоотношений, или же они привлекают к человеку внимание окружающих (Whitehead et al., 1994; Ullmann & Krasner, 1975). <Настоящая Анна О. Историки считают, что прототипом знаменитой пациентки Брейера «Анны 0.», истерические симптомы которой, по его словам, были полностью излечены с помощью гипноза, была богатая жительница Вены Берта Паппенхейм (Berta Pappenheim) (Ellenberger, 1972).>

В качестве реакции на такие вознаграждения больной учится проявлять свои симптомы снова и снова. Бихевиористы также придерживаются мнения, что люди, хорошо знакомые с какой-либо болезнью, лучше подготовлены к тому, чтобы усвоить себе ее симптомы (Garralda, 1996). Действительно, исследования подтверждают, что многие из истерических больных впервые начали ощущать свои симптомы после того, как они сами или кто-то из их близких родственников или друзей переболел настоящей органической болезнью подобного типа (Livingston, Witt, & Smith, 1995).

Бихевиористский акцент на положительных подкреплениях (вознаграждениях) похож на психодинамическую идею вторичных выгод. Ключевое различие состоит в том, что психодинамическая теория рассматривает такие выгоды как действительно вторичные, то есть под ними понимаются вознаграждения, которые появляются только после того, как бессознательный конфликт вызывает расстройство. Бихевиористы же считают вознаграждения основной причиной развития болезни.

Как и психодинамическое объяснение, бихевиористский взгляд на истерические расстройства плохо подтверждается эмпирическими исследованиями. Даже клинические отчеты только иногда подтверждают эти положения. Во многих случаях создается впечатление, что боль и душевные страдания, сопутствующие расстройству, перевешивают любые вознаграждения, которые могут принести с собой симптомы.

Когнитивное объяснение

Некоторые теоретики считают, что истерические расстройства — это форма общения: с их помощью люди выражают эмоции, которые они не могут выразить иным способом (Lipowski, 1987). Как и их коллеги, принадлежащие к психодинамическому направлению, эти ученые придерживаются точки зрения, что эмоции пациентов с истерическими расстройствами конвертируются в физиологические симптомы. Однако они полагают, что цель этой конверсии — не защититься от чувства тревоги, а сообщить о причиняющих страдания эмоциях: гневе, страхе, депрессии, чувстве вины, ревности, — на «языке физиологии», который знаком пациенту и поэтому удобен для него (Fry, 1993; Barsky & Klerman, 1983).

Согласно этому взгляду, все люди, которым сложно осознать или выразить свои эмоции, являются кандидатами в больные истерическими расстройствами, особенно если они испытывают трудности в отношениях с другими. То же можно сказать и о тех, кто «хорошо знает» язык физиологических симптомов, имея опыт настоящих физиологических проблем, либо собственных, либо у своих родственников или друзей. Поскольку дети менее способны выражать свои эмоции словами, они особенно склонны использовать физиологические симптомы как форму общения (Garralda, 1996). Однако, как и другие объяснения, данный когнитивный подход не прошел достаточной проверки и слабо подкреплен

http://koob.ru

и предотвращение реакции (ответа) (exposure and response prevention) и другие техники, применяющиеся в терапии тревожных расстройств. Истерические соматоформные расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и до сих пор их причины плохо известны. Терапевтические подходы направлены на осознание (инсайт), внушение, подкрепление или конфронтацию.

Психофизиологические расстройства.

В первой половине XX века клиницисты выделили группу физиологических заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и физических факторов (Dunbar, 1948; Bott, 1928). Эти заболевания отличаются от соматоформных расстройств тем, что как психологические, так и физические факторы вносят свой вклад в возникновение болезни, и болезнь приносит человеку реальный физический вред (табл. 8.1). Если в прежних версиях справочника DSM такие заболевания именовались психофизиологическими или психосоматическими расстройствами, то в DSM-IV они обозначены как психологические факторы, воздействующие на физическое здоровье (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). При дальнейшем обсуждении мы будем использовать более привычный термин «психофизиологические».

Психофизиологические расстройства — болезни, вызываемые взаимодействием психологических и органических факторов. Также называются психосоматическими расстройствами.

Традиционные психофизиологические (психосоматические) расстройства.

До конца 60-х годов клиницисты считали психофизиологическими только ограниченное число болезней. Наиболее известные и наиболее распространенные из них — это язва, астма, хронические головные боли, высокое артериальное давление и коронарная болезнь сердца. Однако недавние исследования показывают, что и многие другие физические заболевания, включая бактериальные и вирусные инфекции, также могут быть вызваны взаимодействием психологических и физических факторов. Сначала мы рассмотрим традиционные психофизиологические расстройства, а затем перейдем к новым болезням, причисляемым к этой категории.

<«Радостное сердце — лучшее лекарство, а уныние духа иссушает кости». — Притчи царя Соломона 17:22> Язва — это болезнь, состоящая в том, что в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки образуются повреждения (прободения), в результате чего появляется ощущение жжения или боль в желудке, а иногда случаются приступы рвоты и желудочное кровотечение. Этим заболеванием страдают до 10% населения Соединенных Штатов, и каждый год от него умирают более 6000 человек (Suter, 1986). Язва, очевидно, возникает благодаря взаимодействию психологических факторов, таких как стресс, вызванный окружающей средой, сильное чувство гнева или тревоги или зависимый личностный стиль (Tennant, 1988; Weiner et al., 1957), и физиологических факторов, таких как бактериальная инфекция (Blaser, 1996; McDaniel et al., 1994).

Язва — повреждение стенок желудка или двенадцатиперстной кишки.

Астма вызывает сужение дыхательных путей организма (трахеи и бронхов), что затрудняет прохождение воздуха к легким и от легких (Simeonsson et al., 1995). В результате возникает учащенное дыхание, одышка, кашель и пугающее ощущение удушья. В настоящее время в Соединенных Штатах астмой страдают около 15 миллионов человек, в два раза больше, чем 15 лет назад (Weiss, 1997). Большинство жертв в то время, когда у них случается первый приступ, являются детьми или подростками (DeAngelis, 1994). Причиной 70% всех случаев оказывается взаимодействие психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье, высокая потребность в зависимости, и физиологических факторов, например, аллергии на определенные вещества, замедленной работы симпатической нервной системы и ослабленной дыхательной системы (Carr, 1998; Godding, Kruth & Jamart, 1997).

<Лечение астмы. Дети, страдающие астмой, могут пользоваться аэрокамерой или ингалятором, устройством, которое помогает вдыхать медикаменты, облегчающие приступ астмы. Ребенок накачивает медикаменты в пластиковую трубочку устройства и затем вдыхает их.>

Астма — болезнь, характеризующаяся сужением трахеи и бронхов, что вызывает учащенное дыхание, одышку, кашель и приступы удушья.

Хроническими головными болями называются частые и интенсивные боли в области головы или шеи, не вызванные какой-нибудь другой болезнью. Существует два типа таких болей. Головные боли, вызванные мышечным сокращением или напряжением, характеризуются болевыми ощущениями в области затылка или лба или в задней части шеи (Peterson et al., 1995). Они появляются, когда мышцы, окружающие череп, напрягаются, что приводит к сужению кровеносных сосудов. Такими головными болями страдают примерно 40 миллионов американцев. Мигрень представляет собой особенно жестокие, часто почти парализующие боли, сосредоточенные на одной стороне головы. Припадку мигрени часто предшествует предостерегающее ощущение, называемое аурой, а сам припадок иногда сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой. Развитие приступа мигрени проходит две фазы: (1) кровеносные сосуды головного мозга сужаются, и поток крови к некоторым частям мозга уменьшается, (2) затем те же самые сосуды расширяются, так что кровь движется по ним очень быстро, стимулируя много нервных окончаний и вызывая боль. В

http://koob.ru

Соединенных Штатах мигренью страдают около 23 миллионов человек.

Хронические головные боли — частые и интенсивные боли в области головы или шеи, не вызванные какойнибудь другой болезнью.

Головные боли, вызванные мышечным сокращением — головные боли, причиной которых является сокращение мускулов, окружающих череп, и происходящее в результате сужение кровеносных сосудов. Также называются головными болями, вызванными напряжением.

Мигрень — особенно сильная головная боль, сосредоточенная в одной половине головы, припадку боли часто предшествует предостерегающее ощущение (аура), и он иногда сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой.

Проведенные исследования убеждают нас в том, что хронические головные боли являются результатом взаимодействия психосоциальных факторов, таких как давление окружающей среды, пассивный личностный стиль, а также общее ощущение беспомощности, гнев, тревога или депрессия (Merikangas, Stevens, & Angst, 1994), и физиологических факторов, таких как неправильная деятельность нейротрансмиттера серотонина, болезни сосудов или мышечная слабость (Park, 1996; Raskin et al., 1987). Гипертония — это хронически повышенное артериальное давление. Повышенное давление означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по артериям, слишком сильно давит на стенки артерий. Гипертония имеет мало внешних симптомов (Fahrenberg et al., 1995), но она отрицательно влияет на работу всей сердечнососудистой системы, существенно повышая вероятность инсульта, коронарной болезни сердца и заболеваний почек. По приблизительным оценкам, около 40 миллионов человек в США имеют повышенное артериальное давление, ежегодно десятки тысяч людей умирают непосредственно от этой болезни и еще миллионы — от болезней, вызванных повышенным давлением (Johnson, Gentry, & Julius, 1992). Одни только физиологические аномалии являются причиной менее 15% случаев гипертонии; в остальных случаях она обязана своим возникновением сочетанию психосоциальных и физиологических факторов и часто называется эссенциальной (идиопатической) гипертонией или гипертонией неясной этиологии (essential hypertension) (McDaniel et al., 1994). Некоторые из основных психологических причин идиопатической гипертонии — это постоянная опасность, исходящая из окружающей среды, общее чувство гнева и невыраженная потребность во власти (Dubbert, 1995; Somova, Diarra, & Jacobs, 1995). Физиологические причины включают в себя избыток соли в диете и неправильную работу барорецепторов, чувствительных нервных окончаний на стенках сосудов, которые отвечают за передачу в мозг сигналов о том, что давление крови становится слишком высоким (Julius, 1992; Schwartz, 1977).

Гипертония — хронически повышенное артериальное давление.

Эссэнциальная (идиопатическая) гипертония — повышенное кровяное давление, вызванное сочетанием психосоциальных и физиологических факторов.

Барорецепторы — чувствительные нервы в кровеносных сосудах, отвечающие за подачу в мозг сигналов о том, что давление крови становится слишком высоким.

Коронарная болезнь сердца возникает из-за закупоривания коронарных артерий, кровеносных сосудов, окружающих сердце и ответственных за доставку кислорода к сердечной мышце. В действительности, этот термин относится к нескольким разным ситуациям, включая инфаркт миокарда и частичную или полную закупорку коронарных артерий. Вместе взятые, эти проблемы являются главной причиной смерти американских мужчин старше 35 лет и женщин старше 40 лет, каждый год из-за них происходит до 800 000 смертей, более трети всех смертей в Соединенных Штатах (Blanchard, 1994; Matarazzo, 1984). Основная часть всех случаев коронарной болезни сердца связана с взаимодействием психосоциальных факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая депрессия, и физиологических факторов, таких как высокий уровень холестерина, ожирение, гипертония, воздействие курения и недостаток физических упражнений (Glassman & Shapiro, 1998; NAMHC, 1996; Hugdahl, 1995).

Коронарная болезнь сердца — болезнь сердца, вызванная закупоркой коронарных артерий. Коронарные артерии — кровеносные сосуды, окружающие сердце и ответственные за доставку кислорода к сердечной мышце.

Дисрегуляционная модель психофизиологических расстройств

Психофизиологические расстройства, по определению, возникают из-за взаимодействия психосоциальных и физиологических факторов. Каким образом комбинируются эти факторы при образовании болезни? Гэри Шварц (Gary Schwartz), ведущий исследователь в данной области, в качестве ответа предложил дисрегуляционную модель (disregulation model) (рис. 8.3). Шварц утверждает, что между головным мозгом и телом обычно устанавливается отрицательная обратная связь, гарантирующая правильное функционирование организма (Schwartz, 1982, 1977). Головной мозг получает информацию о происходящих событиях из окружающей среды, обрабатывает эту информацию и затем посылает органам тела сигналы к действию. После этого специальные механизмы в органах обеспечивают критическую обратную связь, сообщая мозгу, что стимуляция органов достигла своей цели и должна быть прекращена.

Дисрегуляционная модель — теория, рассматривающая психофизиологические расстройства как результат неисправностей в механизме отрицательной обратной связи, устанавливаемой между телом и головным мозгом, что приводит к нарушениям процессов саморегуляции организма.

Типичный цикл обратной связи управляет уровнем артериального давления (Egan, 1992; Julius, 1992). В первой фазе цикла мозг получает информацию об опасности, существующей в окружающей среде,

http://koob.ru

например, о сверкнувшей невдалеке молнии или мчащемся на высокой скорости автомобиле. В следующей фазе цикла мозг обрабатывает информацию и побуждает нервную систему поднять давление крови. Затем идет следующая фаза, в которой барорецепторы, чувствительные к давлению элементы в кровеносных сосудах, предупреждают нервную систему о том, что давление стало слишком высоким, и нервная система понижает артериальное давление до приемлемого уровня.

<Психологические заметки. Согласно опросам, своей работой довольны 65% белых американцев и только

56% афроамериканцев (Watson Wyatt World...de, 1995).>

Согласно Шварцу, если в одной из фаз цикла появляются неполадки, в организме вместо эффективной саморегуляции возникает состояние дисрегуляции, проблемы распространяются по всему циклу, и в результате может развиться психофизиологическое расстройство. Причиной гипертонии, например, может быть неисправность в любой части цикла обратной связи, управляющей артериальным давлением. Если информация, поступающая из окружающей среды, избыточна (как, например, тогда, когда человек испытывает постоянный стресс на работе или долго не может найти работу) или обработка информации ошибочна (как тогда, когда человек неправильно интерпретирует повседневные события), или органы тела функционируют неправильно (например, аорта ненормально сужается), или не работает механизм обратной связи (барорецепторы не передают в головной мозг информацию о том, что давление крови слишком высоко), в любом случае неточная информация передается дальше по циклу, пока все его части не оказываются настроенными на повышение артериального давления (Landsbergis et al., 1994).

Рисунок 8.3. Цикл отрицательной обратной связи. Согласно дисрегуляционной модели Шварца,

нормальный процесс регуляции организма протекает следующим образом: организм подвергается стимулирующему воздействию окружающей среды (1); головной мозг обрабатывает информацию об этом воздействии (2); головной мозг посылает органам тела сигналы к действию (3); органы обеспечивают отрицательную обратную связь с мозгом, сообщая о том, что их стимуляция достигла своей цели и должна быть прекращена (4) (Schwartz, 1977).

Факторы, вносящие вклад в возникновение психофизиологических расстройств

За годы работы клиницисты выделили множество социокультурных, психологических и биологических переменных, вносящих свой вклад в развитие психофизиологических расстройств. Некоторые из этих воздействий проявляются особенно часто.

Социокультурные факторы. Порождающие стресс требования, налагаемые на человека обществом или социальной группой, могут привести к нарушениям в системе саморегуляции и создать почву для возникновения психофизиологических расстройств. Стрессовое воздействие может быть широкомасштабным, как в случае войны или природной катастрофы. Например, после случившейся в 1979 году аварии на атомной электростанции Three Mile Island у людей, живших поблизости, отмечалось большое количество психофизиологических расстройств, и такая картина наблюдалась в течение многих лет (Schneiderman & Baum, 1992; Baum et al, 1983). С другой стороны, социокультурный стресс может принимать форму постоянного воздействия неблагоприятных социальных условий, вызывающих повторяющееся ощущение напряжения, таким условием может быть жизнь в районе с высокой преступностью или неудовлетворенность своей работой (Landsbergis et al., 1994). Например, афроамериканцы болеют гипертонией в два раза чаще, чем белые американцы (Johnson et al., 1992). Хотя эти различия можно объяснить физиологическими факторами, некоторые ученые считают, что опасная окружающая среда, в которой живут многие афроамериканцы, и неудовлетворенность многих из них своей работой также играют роль в возникновении этой диспропорции (Anderson et al., 1992). И, наконец, стресс может быть вызван семейными или связанными с работой обстоятельствами, такими как смерть одного из членов семьи, развод или потеря работы (Levy et al., 1997; Johnson et al., 1992).

Психологические факторы. По мнению многих теоретиков, определенные потребности, отношения, эмоции и стили взаимодействия с окружающей средой могут стать причиной преувеличенной реакции человека на стрессовые факторы и повысить, таким образом, вероятность появления психофизиологических расстройств (Watten et al., 1997). Например, ученые установили, что мужчины с репрессивным стилем совладания (repressive coping style) (считающие неприемлемым выражение чувства дискомфорта, гнева или враждебности) обычно испытывают повышение артериального давления при проведении тестов реакции на стресс (mental stress tests) (NAMHC, 1996; Vogele & Steptoe, 1993). Также было обнаружено, что люди с таким копинг-механизмом чаще заболевают астмой (DeAngelis, 1992).

http://koob.ru

Другой личностный стиль, который может содействовать развитию психофизиологических расстройств, — это личностный стиль типа А (Туре А personality style), впервые описанный кардиологами Мейером Фридманом и Раймондом Розенманом (Meyer Friedman & Raymond Rosenman, 1959). Люди с таким личностным стилем постоянно сердятся, циничны, несдержанны, нетерпеливы, амбициозны и стремятся к противоборству. Их способ взаимодействия с миром, согласно Фридману и Розенману, порождает непрерывный стресс, и часто результатом становится коронарная болезнь сердца. Люди с личностным стилем типа В (Туре В personality stile), напротив, характеризуются как более спокойные, менее агрессивные и менее озабоченные вопросом времени. Они менее подвержены опасности сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, в реальной жизни большинство людей находятся между этими двумя полюсами, склоняясь либо в одну, либо в другую сторону, но в некоторой степени проявляя черты обоих типов.

Связь между личностным стилем типа А и коронарной болезнью сердца подтверждена многими исследованиями (Rosenman, 1990; Williams, 1989). В одном известном исследовании, охватывающем более 3000 человек, Фридман и Розенман (Friedman & Rosenman, 1974) разделили выборку здоровых мужчин от 40 до 60 лет на две категории, в зависимости от того, какой личностный стиль (типа А или типа В) характерен для данного человека, и в течение следующих восьми лет следили за состоянием здоровья каждого из этих людей. Среди мужчин с личностным стилем типа А заболевших коронарной болезнью сердца оказалось в два раза больше. Позднейшие исследования показали, что и у женщин личностный стиль типа А также способствует развитию коронарной болезни сердца (Науnes, Feinleib & Kannel, 1980).

Личностный стиль типа А — личностный стиль, характеризующийся враждебностью, цинизмом, несдержанностью, нетерпеливостью, стремлением к противоборству и амбициозностью. Личностный стиль типа В — личностный стиль, свойственный людям более спокойным, менее агрессивным и менее озабоченным вопросом времени.

Последние исследования говорят о том, что взаимосвязь между личностным стилем типа А и коронарной болезнью сердца не так сильна, как это предполагалось в предыдущих работах. Тем не менее, очевидно, что некоторые из характеристик, приписываемых типу А, особенно враждебность, действительно имеют отношение к развитию сердечных заболеваний (Miller et al., 1996; NAMHC, 1996).

<Психологические заметки. В настоящее время в употреблении находятся почти 25 миллионов таймеров. Более 50% тех, кто использует эти приборы, — люди от 18 до 29 лет (Hancock et al., 1995).>

<Рискованный бизнес. Дилер, выкрикивающий цену на Парижской валютной бирже. Стресс, происходящий от работы в сильно напряженной атмосфере, очевидно, увеличивает риск появления различных заболеваний, включая коронарную болезнь сердца.> Биологические факторы. Мы видели, что головной мозг регулирует активность органов тела, воздействуя

на них посредством вегетативной (автономной) нервной системы (ВНС), которая представляет собой сеть нервных волокон, связывающих центральную нервную систему с органами тела (см. главу 2). Если, например, мы видим какое-нибудь страшное для нас животное, группа нервных волокон ВНС, называемая симпатической нервной системой, повышает свою активность. Когда опасность проходит, становится активной другая группа нервных волокон ВНС, парасимпатическая нервная система, которая действует в противоположном направлении, замедляя учащенное сердцебиение, нормализуя дыхание и другие функции организма. Эти две части автономной нервной системы постоянно работают, взаимно дополняя друг друга и обеспечивая тем самым бесперебойное и стабильное функционирование организма (Selye, 1976, 1974; Cannon, 1927).

Поскольку ВНС — это центр, отвечающий за реакцию на стресс, ученые считают, что дефекты в этой системе также вносят свой вклад в возникновение психофизиологических расстройств (Воусе et al., 1995; Hugdahl, 1995). Если, например, автономная нервная система человека чересчур легко поддается стимуляции, она может очень активно реагировать на ситуации, которые большинством людей воспринимаются как слабый стресс, что в конце концов приводит к разрушению определенных органов и становится причиной психофизиологического заболевания (Воусе et al., 1995).

Некоторые более специфические проблемы, связанные с физиологией, также могут способствовать развитию психофизиологических расстройств. Например, у человека могут быть локальные биологические слабые места (local biological weaknesses) — определенные органы, которые или имеют дефекты или особенно склонны к разрушению под воздействием стресса (Ress, 1964). Люди со слабым желудочнокишечным трактом, возможно, являются кандидатами в больные язвенными болезнями. Те, у кого слабая дыхательная система, подвергаются опасности заболеть астмой.

Наконец, причиной психофизиологических расстройств может быть индивидуальная биологическая реакция (individual biological reaction) на стресс. Некоторые люди, испытывая стресс, потеют, у других начинает болеть желудок, у третьих повышается кровяное давление (Fahrenberg, Foerster, & Wilmers, 1995). Хотя, в общем, такие физиологические изменения совершенно нормальны, постоянная чересчур активная эксплуатация какой-либо отдельной системы может привести к ее изнашиванию и, в результате, к психофизиологическому заболеванию. Например, ученые выяснили, что у некоторых детей под воздействием стресса желудок вырабатывает больше кислот, чем у других (Weiner, 1977; Mirsky, 1958). Возможно, с годами эта повторяющаяся реакция ослабляет стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, делая человека особенно уязвимым к язвенным заболеваниям.

Совершенно ясно, что социокультурные, психологические и биологические факторы при образовании

http://koob.ru

психофизиологических расстройств действуют совместно. Такое взаимодействие этих факторов при возникновении болезни когда-то рассматривалось как особенное и необычное явление. Однако, согласно дисрегуляционной модели, взаимодействие психологических и физиологических факторов — не исключение, а правило, по которому работает организм, и с течением времени все больше и больше болезней добавляется в список психофизиологических расстройств. Теперь мы обратимся к этим «новым» психофизиологическим расстройствам.

Новые психофизиологические расстройства.

Начиная с 60-х годов, ученые обнаруживают все больше взаимосвязей между стрессом, вызванным психосоциальными факторами, и широким спектром физиологических заболеваний. Давайте сначала посмотрим, как устанавливались эти связи, а затем обратимся к психонейроиммунологии (psychoneuroimmunology), новой области исследований, которая идет еще дальше, привязывая стресс и болезни к работе иммунной системы организма.

Стресс и болезни

В1967 году Томас Холмс (Thomas Holmes) и Ричард Рэйх (Richard Rahe) разработали Шкалу оценки социального приспособления (Social Adjustment Rating Scale), в которой присваиваются численные значения различным потенциально стрессовым событиям, происходящим время от времени в жизни людей (табл. 8.2). На основе ответов, данных большой выборкой субъектов, наиболее стрессовым событием из всех включенных в шкалу была признана смерть супруга или супруги, которая была оценена в 100 единиц изменения жизни (life change units, LCU). Ниже по шкале располагается выход на пенсию (45 единиц), еще ниже — не очень существенное нарушение закона (11 единиц). Даже положительные жизненные события, такие как выдающееся личное достижение, могут нести с собой некоторый стресс (28 единиц). Эта шкала позволила исследователям измерить общее количество стресса, которому подвергается человек в течение некоторого периода времени. Если, например, деловая женщина в один и тот же год начала новый бизнес (39 единиц), отправила сына в колледж (29 единиц), переехала в новый дом (20 единиц) и пережила смерть друга или подруги (37 единиц), общий стресс, полученный ею в течение года, будет равняться 125 единицам, для такого периода времени это довольно большой показатель.

Затем исследователи посмотрели, как соотносится величина полученного человеком стресса с состоянием его здоровья. И они обнаружили, что у больных людей величина стресса, измеренного в единицах изменения жизни (LCU), за год, предшествующий заболеванию, оказывается намного больше, чем у здоровых людей (Holms & Rahe, 1989, 1967). Если события, изменяющие жизнь человека, за год в сумме набирают более 300 единиц (LCU), то здоровье этого человека подвергается серьезной опасности. <Радостный стресс. Согласно Шкале оценки социального приспособления, даже положительные жизненные события, такие как свадьба, могут вызывать стресс.>

Входе одного из исследований Рэйх (1968) разделил 2500 практически здоровых моряков на группу высокого риска (набравших большое количество единиц изменения жизни (LCU) за предшествующие шесть месяцев) и группу низкого риска (набравших мало LCU за предшествующие шесть месяцев), а затем проследил состояние здоровья людей из этих двух групп, когда они вышли в море. В течение первого месяца в море из группы высокого риска заболело людей в два раза больше, чем из группы низкого риска; в течение последующих пяти месяцев плавания моряки из группы высокого риска также болели чаще, чем те, кто принадлежал к группе низкого риска.

За время, прошедшее после появления пионерской работы Холмса и Рэйха, была установлена связь стрессовых воздействий различных видов с множеством болезней, от ангины и инфекций верхних дыхательных путей до рака (Pillow, Zautra, & Sandier, 1996; Kiecolt-Glaser et al, 1991). Ученые обнаружили,

что чем больше величина стресса, полученного человеком, тем больше вероятность заболевания. Была даже установлена взаимосвязь между травматическим стрессом и смертью. Особенно поразительный пример смерти, наступившей в результате психологического стресса, дает нам следующий случай.

Чарли и Джозефин 13 лет были неразлучны. Чарли на глазах у Джозефин с непонятной жестокостью был застрелен в стычке с полицией. Джозефин сначала некоторое время стояла без движения, затем медленно приблизилась к распростертым на земле останкам, упала на колени и молча уронила свою голову на безжизненное и окровавленное тело. Обеспокоенные люди попытались помочь ей, но она отказывалась двигаться. В надежде, что она скоро справится со своим страшным горем, ее оставили в покое. Но она не поднялась больше никогда; через 15 минут она умерла. Теперь сообщим вам замечательную подробность этой истории: Чарли и Джозефин были две ламы из зоопарка! Во время снежного бурана они сбежали из своего загона, и Чарли, очень норовистое животное, был застрелен, так как он показал себя неуправляемым. По утверждениям служителей зоопарка, до момента трагического события Джозефин всегда была нормально активной и здоровой (Engel, 1968).

Однако Шкала социального приспособления Холмса и Рэйха имеет, в частности, тот недостаток, что она может не учитывать определенные, вызывающие стресс факторы, характерные для специфических групп населения. Например, студенты колледжа часто испытывают стресс, встречаясь с событиями, отличными от тех, что перечислены в шкале. Вместо трудностей супружеской жизни, увольнения с работы или устройства на новую работу студент колледжа может иметь проблемы в отношениях с соседом по комнате, испытывать стресс после провала на экзамене или при поступлении в аспирантуру. Когда исследователи разработали специальную шкалу, более точно оценивающую значение различных событий для этой группы населения

http://koob.ru

(см. табл. 8.2), они обнаружили, что ожидаемая связь между стрессовыми факторами и болезнями существует и здесь (Crandall et al., 1992).

Таблица 8.2. Жизненные события, вызывающие наибольший стресс

Взрослые: «Шкала оценки социального приспособления» (полная шкала содержит 43 пункта)

1.Смерть супруга или супруги

2.Развод

3.Разрыв супружеских отношений

4.Тюремный срок

5.Смерть близкого родственника или члена семьи

6.Травма или болезнь

7.Вступление в брак

8.Увольнение с работы

9.Возобновление супружеских отношений

10.Уход на пенсию

11.Изменение состояния здоровья члена семьи

12.Беременность

13.Сексуальные проблемы

14.Появление нового члена семьи

15.Реорганизация своего дела

16.Изменения в финансовом состоянии

17.Смерть близкого друга

18.Смена области производственной деятельности

19.Изменение количества споров между супругами

20.Заклад имущества на сумму более 10 000 долл.

21.Лишение права выкупа закладной

22.Изменение сферы ответственности на рабочем месте

Студенты: «Стрессовый опросник для студентов колледжей» (полная шкала содержит 83 пункта)

1.Смерть (члена семьи или друга)

2.Много контрольных работ и экзаменов за короткое время

3.Выпускные экзамены

4.Экзамены в аспирантуру

5.Совершенное против вас преступление

6.Важные работы по всем основным предметам в один и тот же день

7.Разрыв со своей девушкой/своим парнем

8.Открытие, что ваша девушка/ваш парень обманывает вас

9.Очень много дел, которые надо успеть сделать в определенный срок

10.Кража вашего имущества

11.Тяжелая неделя впереди

12.Приход на экзамен неподготовленным

13.Потеря чего-нибудь из имущества (особенно кошелька или бумажника)

14.Смерть любимого домашнего животного

15.Получение на экзамене худшей оценки, чем вы ожидали

16.Собеседование

17.Необходимость подготовить собственный проект или отчет

18.Плохая оценка на экзамене или контрольной

19.Развод родителей

20.Зависимость от других людей

21.Конфликты с товарищем по комнате

22.Поломка автомобиля/велосипеда, спустившаяся шина и т. п.

<Вопросы для размышления. Шкала оценки социального приспособления подвергалась критике за то, что в ней каждому из важнейших событий жизни присваивается конкретное числовое значение. Почему эти числовые значения могут оказаться не очень точными индикаторами величины стресса, который данное событие действительно вызывает у конкретного человека?> При расстройствах сна, связанных с нарушениями дыхания, сон разрывается на части из-за того, что

прекращается доступ кислорода в головной мозг. Синдром апноэ во сне — наиболее распространенная форма таких расстройств, встречается у 1-10% взрослого населения (АРА, 1994). Его жертвы — обычно мужчины с излишним весом, которые сильно храпят, — фактически перестают дышать во сне на 30 и более секунд. За одну ночь могут происходить сотни таких эпизодов. Многие из страдающих этим расстройством не подозревают о своей болезни, но при этом часто жалуются на сильную сонливость в течение дня.

Люди с нарушением суточного ритма (расстройством режима сна-бодрствования) испытывают сильную сонливость или бессонницу в результате повторяющихся разрывов сна, происходящих из-за несовпадения их собственного биологического режима сна и бодрствования с расписанием часов сна и бодрствования, принятым большинством людей их среды. Часто это расстройство проявляется в виде привычки поздно