5 курс / Патопсихология / Komer_R_Dzh_-_Osnovy_patopsikhologii

http://koob.ru

лишения, имевшие место в их детском возрасте, развиваются свойства, характерные для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, которые делают их склонными к злоупотреблению этими препаратами.

Тесты, изучающие свойства характера, и опросы пациентов указывают на то, что люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или зависимые от них, бывают более склонны к несамостоятельности, необщительности, импульсивности, поискам новизны и депрессии по сравнению с другими (Musse & Tremblay, 1997; Calsyn et al., 1996). Изучение таких взаимосвязей, однако, не вносит ясности в вопрос: черты характера личности способствуют возникновению потребности в употреблении психоактивных препаратов или же употребление психоактивных препаратов делает людей зависимыми, импульсивными и тому подобное?

Для того чтобы лучше понять причинную взаимосвязь, было проведено изучение по определению черт характера большой группы непьющих молодых мужчин, а затем прослежена дальнейшая судьба каждого из этих мужчин (Jones, 1971, 1968). Черты характера мужчин, у которых в зрелые годы возникли проблемы, связанные с употреблением алкоголя, сравнивались с чертами характера тех, у кого таких проблем не было. Мужчины, которые стали употреблять алкоголь, проявляли большую импульсивность в подростковом возрасте и продолжали оставаться такими в зрелые годы, подтверждая тем самым, что импульсивные мужчины действительно могут быть более склонны к алкоголю. Аналогично, в одном лабораторном исследовании было установлено, что «импульсивные» крысы — те, которые обычно испытывали беспокойство по поводу задержки кормления, выпивали больше алкоголя по сравнению с остальными

(Poulos, Le & Parker, 1995).

Основная трудность подобных исследований заключается в том, что со злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от них связан слишком широкий диапазон черт личности. Действительно, различные исследования указывают на разные «ключевые» черты характера. Ввиду того, что одни люди, выработавшие у себя привыкание к психоактивным препаратам, проявляют несамостоятельность, другие импульсивность, третьи необщительность, исследователи не могут на данный момент сделать вывод о том, какая черта личности или набор черт выделяет людей с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (Rozin & Stoess, 1993).

<Вопросы для размышления. Среди различных этнических, религиозных и национальных групп наблюдается разное процентное соотношение людей, злоупотребляющих алкоголем. Какие социальные факторы могли бы объяснить такие наблюдения? Можем ли мы быть уверены в том, что биологические факторы не играют роли в этом вопросе?>

Патология и искусство

Погоня за кайфом, к чему она может привести

Джонатан Мелвуэн, второй клавишник рок-группы Smashing Pumpkins, умер от передозировки героина в июле 1996 года. Вскоре пошли разговоры о том, что героин, который он принял, был «Red Rum», разновидность героина, поставляемая контрабандным путем из Колумбии. Его название «murder» — «убийца», прочитанное по буквам в обратном порядке, пришло из романа Стивена Кинга «Сияние». В течение буквально нескольких часов спрос на «Red Rum» на улицах Манхэттена, в Нижнем Ист Сайде резко увеличился. «Это своего рода болезнь, — сообщил газете «Нью-Йорк тайме» полицейский чин, занимающийся делами, связанными с наркотиками. — Когда люди умирают от чего-то или близки к смерти, вдруг происходит такая погоня, чтобы достать это».

<Вопросы для размышления. Почему люди так активно стремятся разыскать препараты, о которых известно, что они опасны для жизни? Какое влияние на подростков и молодежь может оказать использование наркотиков некоторыми рок-исполнителями? Кто оказывает большее воздействие на отношение подростков и молодежи к наркотикам: рок-исполнители, высказывающиеся против наркотиков, или рок-исполнители, превозносящие достоинства наркотиков?>

Бихевиористская точка зрения.

В соответствии со взглядами сторонников теории подкрепления (навыка, условного рефлекса), временное ослабление состояния напряжения или повышение настроения, вызываемое приемом психоактивных веществ, обладает подкрепляющим эффектом (rewarding effect), увеличивая вероятность того, что те, кто употребляет такие вещества, будут стремиться ощутить эти реакции снова (Carpenter & Hasin, 1998; Hughes et al., 1995). Подкрепляющие эффекты психоактивных веществ могут также заставлять людей, их использующих, в конце концов принимать все более высокие дозы или применять более сильнодействующие способы введения (табл. 10.3).

Проведенные в подтверждение данной теории исследования показали, что многие употребляют алкоголь или героин, когда ощущают внутреннее напряжение (Cooney et al., 1997; Cooper, 1994). В одном исследовании был проведен следующий эксперимент: испытуемые выполняли трудное задание — анаграмму, в то время как другой человек необоснованно критиковал и унижал их (Marlatt, Kosturn & Lang, 1975). Затем испытуемых попросили принять участие в «задании по дегустации спиртных напитков»; их задача заключалась в том, чтобы предположительно определить и сравнить разные алкогольные напитки. Раздраженные испытуемые выпивали большее количество алкоголя во время выполнения задания по сравнению с членами контрольной группы, которые не подвергались критике в момент опыта.

Сторонники теории подкрепления доказывают, что многие люди принимают психоактивные препараты для

http://koob.ru

того, чтобы «вылечить» себя, когда они ощущают напряжение (Anthony et al., 1995; Khantzian, 1985). Если это так, то можно было бы ожидать, что процент злоупотребляющих психоактивными веществами выше среди тех, кто подвержен тревоге, депрессии или раздражению. Действительно, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, по-видимому, достаточно распространенные явления среди людей с расстройствами настроения. При изучении 835 клинических случаев депрессии было установлено, что более четверти больных злоупотребляли психоактивными препаратами во время периодов депрессии (Hasin, Endicott & Lewis, 1985). Аналогично, было обнаружено, что процент злоупотребляющих психоактивными препаратами выше обычного среди людей с посттравматическими расстройствами

(Najavits et al., 1998), нарушениями процесса пищеварения (Higuchi et al., 1997), шизофренией (Regier et al.,

1990), личностными изменениями, связанными с расстройством коммуникативных способностей (Brooner et al., 1997), среди людей, злоупотреблявших в анамнезе какими-либо препаратами (Yama et al., 1993) и имеющих другие психологические проблемы (Kessler et al., 1997).

Другие сторонники бихевиористской точки зрения высказывают предположение, что классическое формирование условных рефлексов может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными препаратами и зависимости от них (Remington, Roberts & Glautier, 1997; Childress et al., 1993, 1988, 1984).

Объект, символизирующий собой процесс приема препарата, может действовать как классический условнорефлекторный стимул и доставлять то же удовольствие, которое вызывает сам препарат. Известно, что один вид иглы для подкожных инъекций, например, или личность регулярного поставщика наркотика могут успокоить человека, злоупотребляющего героином или амфетаминами, и ослабить его абстинентные симптомы (Meyer, 1995).

Аналогичным образом, предметы окружающие человека во время абстинентного дистресса, могут вызывать симптомы, похожие на абстинентные (Meyer, 1995; Childress et al., 1993, 1988). Один мужчина, который прежде был наркоманом и употреблял героин, испытал тошноту и другие абстинентные симптомы, когда вернулся в то место, где в прошлом пережил состояние абстиненции. Такая реакция заставила его снова начать принимать героин (O. Brien et al, 1975).

<«При искушении возьми Лаки». — Реклама сигарет Lucky Strikes 1930 года, предназначенная для женщин, придерживающихся диеты> <Психологические заметки. Животные иногда употребляют различные вещества для получения

удовольствия или снятия стресса. В Перу ламы приобретают резвость, поедая содержащие кокаин листья куста коки. Кузнечики, питающиеся листьями дикой конопли, способны прыгать необычайно высоко. Слоны отыскивают перезрелые забродившие плоды (Siegel, 1990).>

Биологическая точка зрения.

В последние годы исследователи стали высказывать предположение о том, что многие случаи злоупотребления психоактивными препаратами отчасти вызваны биологическими причинами. Изучение генетической предрасположенности и биохимических процессов, кажется, подтверждает эти предположения.

Генетическая предрасположенность

В течение многих лет исследователи проводили большое количество экспериментов для того, чтобы выяснить, проявляют ли животные генетическую предрасположенность к возникновению зависимости от психоактивных препаратов (Kurtz et al., 1996; Azar, 1995). В ряде опытов исследователи определяли животных, которые предпочитали алкоголь остальным напиткам, спаривали их друг с другом и обнаружили, что полученное потомство проявляет ту же привязанность (Melo et al., 1996).

Аналогичным образом, изучение человеческих близнецов навело на мысль о том, что люди могут

http://koob.ru

наследовать предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами, возникающему при неблагоприятных жизненных обстоятельствах (Kendler et al., 1994, 1992; Goodwin, 1984, 1976). В одном классическом исследовании было установлено, что коэффициент соответствия злоупотребляющих алкоголем в группе однояйцевых близнецов составлял 54%. Это означает, что если один однояйцевый близнец злоупотреблял алкоголем, другой близнец тоже злоупотреблял алкоголем. Напротив, группа разнояйцевых близнецов имела коэффициент соответствия только 28% (Kaij, 1960). Как мы наблюдали, однако, такие данные не исключают других интерпретаций. Прежде всего, родители могут оказывать почти одинаковое влияние на однояйцевых близнецов в отличие от разнояйцевых близнецов.

Серьезным подтверждением того, что генетика может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них, явились исследования, изучавшие процент алкоголиков среди людей, усыновленных сразу после своего рождения (Cadoret et al., 1995; Goldstein, 1994). Эти исследования провели сравнение усыновленных, чьи биологические родители были зависимыми от алкоголя, с усыновленными, чьи биологические родители таковыми не являлись. Во взрослом состоянии индивидуумы, чьи биологические родители имели алкогольную зависимость, демонстрировали более высокий процент злоупотребления алкоголем по сравнению с теми, чьи биологические родители не были алкоголиками.

Используя генетические связи и методы молекулярной биологии, исследователи установили непосредственную взаимосвязь между аномальными генами и расстройствами, вызванными использованием психоактивных веществ (Chen et al, 1996; Melo et al., 1996). Одно направление исследований установило, что аномальная форма так называемого дофамин-2 (D2) рецепторного гена была представлена у большинства лиц с алкогольной зависимостью и у половины лиц с кокаиновой зависимостью, но присутствовала лишь приблизительно у 20% людей, не проявляющих какой-либо зависимости (Lawford et al., 1997; Blum & Noble, 1993). Ряд исследователей указывает на присутствие других сцепленных с дофамином генов при расстройствах, вызванных использованием психоактивных веществ (Nash, 1997).

Биохимические факторы

В течение последних нескольких десятилетий ученые обобщили биологическое понятие толерантности по отношению к лекарственным препаратам и понятие абстиненции (Wise, 1996). Как мы видели, при приеме внутрь какого-либо лекарственного препарата, он начинает усиливать активность определенных нейротрансмиттеров, которые обычно действуют так, чтобы успокоить, снять боль, поднять настроение или усилить бдительность. При продолжении приема данного препарата мозг, по-видимому, приспосабливается и сокращает свою собственную выработку нейротрансмиттеров (Goldstein, 1994). Так как лекарственный препарат усиливает активность определенных нейротрансмиттеров, работа мозга по выработке этих нейротрансмиттеров становится менее нужной. При увеличении количества принимаемого препарата выработка нейротрансмиттеров в организме продолжает сокращаться, заставляя человека принимать все большие и большие дозы для достижения желаемого эффекта. Таким образом, человек, принимающий препарат, вырабатывает по отношению к нему толерантность, полагаясь больше на этот препарат, чем на биологические процессы собственного организма, для того чтобы ощущать спокойствие, комфорт, хорошее настроение или проявлять повышенную бдительность. При внезапном прекращении приема препарата содержание нейротрансмиттеров в течение некоторого времени остается пониженным и человек испытывает ужасные ощущения. Абстинентные симптомы будут проявляться до тех пор, пока мозг не возобновит нормальную выработку необходимых нейротрансмиттеров.

Какие именно нейротрансмиттеры перестают вырабатываться в нормальном количестве, зависит от используемого препарата. Систематическое и чрезмерное употребление алкоголя или бензодиазепинов может понизить в головном мозге выработку нейротрансмиттера ГАМК; систематическое использование опиоидов может уменьшить выработку мозгом эндорфинов; а систематическое использование кокаина или амфетаминов вызывает снижение выработки мозгом дофамина (Fowler, Volkow & Wolf, 1995). Кроме того, исследователи, кажется, чрезвычайно близки к тому, чтобы идентифицировать нейротрансмиттер, который действует почти как ТГК; чрезмерное употребление марихуаны вызывает снижение выработки этого нейротрансмиттера (Biegon & Kerman, 1995; Fackelmann, 1993).

Такая модель помогает объяснить, почему люди, систематически употребляющие психоактивные вещества, могут вырабатывать к ним толерантность и испытывают абстинентные реакции. Но почему использование психоактивных препаратов настолько оправдывает себя и почему некоторые люди в первую очередь обращаются к ним? Результатом недавнего шквала исследований в области получения изображений головного мозга стало предположение о том, что многие, а возможно, и все психоактивные препараты и наркотики в конечном счете активизируют центр удовольствия, или «проводящий путь удовольствия» в головном мозге (Volkow et al., 1997). Ключевым нейротрансмиттером в этом центре удовольствия является дофамин. Когда дофамин там активирован, человек испытывает состояние удовольствия. Музыка способствует активации дофамина в центре удовольствия. Такое же воздействие может оказывать крепкое объятие или похвала. И так же действуют психоактивные препараты.

Некоторые препараты, очевидно, оказывают прямое стимулирующее воздействие на центр удовольствия. Вспомним, что кокаин и амфетамины непосредственно увеличивают активность дофамина. Другие препараты, по-видимому, стимулируют центр удовольствия непрямыми путями. Биохимические реакции, вызываемые алкоголем, опиоидами, марихуаной и никотином, запускают химические процессы, которые в

http://koob.ru

конце концов приводят к увеличению активности дофамина в центре удовольствия (Volkow et al., 1997; Goldstein, 1994).

Ряд теоретиков предполагают, что люди, злоупотребляющие психоактивными препаратами, страдают от синдрома дефицита удовольствия, их центры удовольствия не получают достаточной активации в повседневной жизни (Nash, 1997). Поэтому они обращаются к психоактивным препаратам для того, чтобы стимулировать свои центры удовольствия, особенно во время стресса. Высказывается предположение о том, что возможной причиной возникновения данного синдрома являются аномальные гены, такие как аномальный D2 рецепторный ген (Lawford et al., 1997).

Резюме

Для объяснения причин злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них были выдвинуты разные точки зрения. Исследования полностью не доказывают ни одну из них, но начинают проливать свет па природу данных расстройств.

В соответствии с социокультурной точкой зрения наиболее склонными к злоупотреблению психоактивными препаратами являются те, кто живет в условиях стресса, или те, в чьем семейном окружении одобряется или допускается употребление таких препаратов. Согласно психодинамической точке зрения, люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте. Некоторые сторонники этой теоретической модели также полагают, что определенные люди обладают свойствами, характерными для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, что и вызывает у них склонность к злоупотреблению. В основе бихевиористской точки зрения лежит предположение о том, что использование психоактивных препаратов сначала подкрепляется тем, что оно снимает напряжение и поднимает настроение.

Объяснение данной проблемы с биологических позиций, подтвержденное с помощью исследований среди близнецов и тех, кто был усыновлен, с помощью изучения генетических связей, и исследований, проведенных на молекулярно-биологическом уровне, предполагает наличие у людей наследственной предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ. Исследователи также установили, что при чрезмерном и систематическом употреблении какого-либо препарата толерантность к этому препарату и абстинентные симптомы могут быть вызваны снижением в головном мозге выработки определенных нейротрансмиттеров. Наконец, результаты биологических исследований наводят на мысль о том, что многие, а возможно, что и все психоактивные препараты в конечном счете вызывают увеличение активности дофамина в центре удовольствия головного мозга.

<Привыкание к шоколаду? В связи с недавними исследованиями высказывается предположение о том, что страстное желание шоколада может быть больше, чем просто аппетит. По-видимому, некоторые химические вещества в шоколаде могут связываться с теми же рецепторами нейронов, которые воспринимают вещества из конопли (di Tomaso, Beltramo & Piomelli, 1996). В то же самое время человеку нужно было бы съесть 25 фунтов шоколада за один прием, чтобы ощутить эффекты, подобные тем, которые бывают от конопли.>

Центр удовольствия — проводящий путь в головном мозге, изобилующий дофамином, который продуцирует ощущения удовольствия при его активации.

Синдром дефицита удовольствия — предполагается, что у некоторых людей центр удовольствия головного мозга в повседневной жизни не получает достаточной активации.

<«Запрещенные препараты для того, чтобы решить проблему наркотиков, это почти то же самое, что и запрещенный секс для того, чтобы выиграть войну со СПИДом». — Рональд Сигал, «Отравление», 1990>

Методы лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ.

Для лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, применяется большое количество разных методов, включая психодинамические методы лечения, поведенческую и когнитивноповеденческую терапию, биологические и социокультурные методы. Несмотря на то, что данные методы лечения иногда и приносят успех, в большинстве случаев эффективность их применения невысока (Azrin et at., 1996; Cornish et al., 1995). На сегодняшний день эти методы обычно применяют в комбинации с другими (Landry, 1994; Galanter, 1993) как для амбулаторных больных, так и для пациентов, находящихся на лечении в стационаре (McKay et al., 1995).

Психодинамические методы лечения.

Терапевты, применяющие психодинамические методы, пытаются помочь людям с расстройствами, вызванными использованием психоактивных веществ, начать осознавать и нейтрализовать влияния психологического плана, которые, как предполагается, лежат в основе этих расстройств (Jungman, 1985). Они сначала заставляют пациентов вскрыть и понять причины внутренних противоречии, а затем пытаются помочь им изменить их образ жизни, сложившийся под влиянием зависимости от психоактивных веществ

(Hopper, 1995; Levinson, 1985).

Несмотря на то, что данный метод довольно часто применяется в лечении расстройств злоупотребления психоактивными веществами, исследования показывают его недостаточную эффективность (Cornish et al., 1995; Holder et al., 1991). Это, возможно, связано с тем, что злоупотребление и зависимость от этих веществ,

http://koob.ru

в конечном счете, становятся трудноразрешимой и самостоятельной проблемой, невзирая на причины, ее породившие, и нужно учитывать особенности самого препарата, если человек намеревается освободиться от зависимости. Психодинамическая терапия оказывается более результативной в сочетании с другими методами лечения в программе комплексной терапии. Например, она успешно применяется в комбинации с терапией поведения и биологическими методами лечения (Carroll & Rounsaville, 1995; Galanter, 1993).

Поведенческая терапия.

Для лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, широко применяются приемы поведенческой терапии, в частности, аверзивный метод, который основан на принципе классического формирования условных рефлексов (Frawley & Smith, 1992). Человек неоднократно подвергается воздействию неприятных раздражителей (например электрического тока) в тот момент, когда принимает психоактивное вещество. После серии воздействий подобного рода предполагается, что у человека вырабатывается отрицательная реакция на само вещество, и он перестает испытывать потребность в этом препарате.

Аверзивные методы больше применяется в лечении злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости, чем в лечении других расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ (Clarke & Saunders, 1988; Callner, 1975). В одной из версий этого метода употребление алкоголя ассоциируется с тошнотой и рвотой, обусловленных действием лекарственного средства (Elkins, 1991; Cannon et al., 1986, 1981). В другой версии — скрытой сенсибилизации требуется, чтобы человек, страдающий алкоголизмом, представлял себе, когда пьет, сцены крайне неприятного, отталкивающего или пугающего содержания (Emmelkamp, 1994; Cautela, 1967, 1966). Предполагается, что несколько таких воображаемых сцен при приеме спиртного вырабатывают на него отрицательные ответные реакции. Здесь приводится описание такого рода сцены, которую терапевт может заставить вообразить своего пациента.

Мне хочется, чтобы вы живо представили себе, как вы пробуете пиво (виски и т. д.). Видите себя пробующим спиртное, улавливаете его вкус, отмечаете цвет и консистенцию. Включите в процесс все ваши ощущения. После того как вы распробовали спиртной напиток, вы замечаете, как что-то небольшое по размеру, белого цвета, плавает в стакане — это что-то всплывает на поверхность. Вы нагибаетесь ближе, чтобы рассмотреть это повнимательнее, ваш нос сейчас находится как раз над стаканом, и ноздрями вы ощущаете запах именно того напитка, который, как вы помните, пробуете. Сейчас вы можете увидеть, что же находится в стакане. На поверхности плавает несколько личинок. Вы с чувством отвращения хватаете стакан и, взбалтывая его содержимое, смотрите в него. Там оказывается гораздо больше омерзительных созданий, чем выдумали сначала. Вы понимаете, что проглотили несколько личинок и ощущаете их отвратительный вкус у себя во рту. Вы чувствуете сильную тошноту и хотели бы никогда не брать в руки этот стакан и не пить совсем (Clarke & Saunders, 1988 p. 143-144).

Другой прием поведенческой терапии обучает альтернативному поведению по отношению к употреблению психоактивных препаратов (Azrin et al., 1996). Этот метод также больше применяется для лечения алкоголизма, чем для лечения расстройств злоупотребления другими психоактивными веществами. Сильнопьющих людей можно научить снимать состояние напряжения с помощью релаксации, медитации или биологической обратной связи взамен употребления алкоголя (Rohsenow, Smith & Johnson, 1985). Некоторых также обучают методикам, развивающим чувство уверенности в себе, или искусству общения для того, чтобы помочь им научиться более непосредственно выражать свое раздражение и отказаться от употребления алкоголя под давлением окружения (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Van Hasselt et al., 1993).

Поведенческая терапия в лечении злоупотреблений психоактивными веществами и зависимости от них обычно приносит лишь ограниченный успех, если она представляет собой единственную форму лечения (Carrol & Rounsaville, 1995; Meyer et al., 1989). Основная трудность заключается в том, что данные методы могут быть эффективны лишь в случае, если у пациентов имеются сильные мотивации для продолжения лечения, несмотря на неприятные переживания или собственные потребности. Действительно, методы поведенческой терапии в большинстве случаев лучше работают в комбинации с биологическими или когнитивными методами (Whorley, 1996; Washton & Stone-Washton, 1990).

Когнитивно-поведенческая терапия.

Два общераспространенных подхода объединяют когнитивные и поведенческие методики для того, чтобы помочь людям научиться контролировать свое поведение по отношению к психоактивным веществам. При одном подходе, поведенческом тренинге обучения навыкам самоконтроля (BSCT), применяемом, в

частности, в лечении алкоголизма, терапевт сначала прослеживает поведение пациента в пьяном состоянии (Miller et al.; Miller, 1983). Когда пациент опишет время, место, эмоции, физические проявления и другие подробности своего пьянства, он начинает лучше осознавать те опасные ситуации, в которых может напиться. Затем его обучают методам, помогающим справляться с такими ситуациями. Например, он учится ограничивать свое пьянство, осознавать допустимые пределы, контролировать норму выпитого алкоголя (возможно, принимая алкоголь небольшими дозами через определенные промежутки времени или потягивая спиртное маленькими глотками вместо того, чтобы выпивать залпом) и применять релаксацию, а также другие методы, помогающие справляться с ситуациями, в которых он иначе напился бы. Приблизительно 70% людей, обучившихся таким навыкам поведения, явно демонстрируют определенное улучшение, особенно люди молодого возраста и те, кто не имеет физической зависимости от алкоголя (Miller et al., 1992;

http://koob.ru

Miller & Hester, 1980).

При другом когнитивно-поведенческом подходе, обучении навыкам предотвращения рецидивов, алкоголики выполняют многие из тех же заданий, что и при подходе BSCT (Kivlaham et al., 1990; Marlatt & Gordon, 1985, 1980). Их также обучают планировать заранее допустимое количество алкоголя, что они будут пить и при каких обстоятельствах. Данный подход иногда снижает частоту проявлений интоксикации (Hollon & Beck, 1994; Annis et al., 1989). Как и BSCT, он оказывается более эффективным для людей, злоупотребляющих алкоголем, чем для тех, кто выработал физическую зависимость от него (Meyer et al., 1989). Этот подход также применяется с некоторой долей успеха в лечении злоупотреблений марихуаной и кокаином (Carroll & Rounsaville, 1995; Wells et al., 1994).

Аверзивная терапия — метод лечения, основанный на принципах классического формирования условных рефлексов, в котором человек неоднократно подвергается воздействию шоковых факторов или других неприятных раздражителей, когда он совершает нежелательные действия, такие как прием психоактивного препарата.

Поведенческий тренинг обучения навыкам самоконтроля (BSCT) — когнитивно-поведенческий подход к лечению алкогольного злоупотребления и зависимости, при котором человека обучают контролировать свое поведение в отношении алкоголя и применять методы, помогающие справляться с ситуациями, которые обычно способствуют неумеренному употреблению спиртного.

Биологические методы лечения.

Биологические методы лечения используются для того, чтобы помочь людям избавиться от пагубной привычки употреблять алкоголь или наркотики, не принимать их совсем или просто поддерживать дозу препарата на одном уровне без дальнейшего ее увеличения. Как и в случае других методов лечения, одни биологические методы, по-видимому, редко приносят долговременное улучшение, но они могут оказать помощь в комбинации с другими методами (Cornish et al., 1995; Kleber, 1995).

Детоксикация Детоксикация — систематическое, проводимое под медицинским наблюдением устранение токсического

действия лекарственного средства, алкоголя или наркотика. Программы детоксикации осуществляются в больницах и клиниках и могут предлагать также индивидуальную или групповую терапию, «универсальный» подход в лечении злоупотреблений психоактивными препаратами, который нашел широкое применение в практике.

Один из способов детоксикации заключается в том, что пациенты постепенно освобождаются от токсического воздействия психоактивного препарата, принимая все меньшие и меньшие дозы до тех пор, пока они полностью не станут от него свободными. Другой способ детоксикации состоит в том, что пациенты принимают специальные препараты, которые ослабляют их абстинентные симптомы (Cornish et al., 1995; Kosten & McCance-Katz, 1995). Например, иногда используются противотревожные лекарственные препараты, чтобы снять тяжелые абстинентные реакции.

Программы детоксикации способны помочь людям, имеющим достаточную мотивацию для того, чтобы отказаться от употребления психоактивных препаратов. Однако для людей, не прошедших курса психотерапии после детоксикации, высока вероятность рецидива (Pickens & Fletcher, 1991).

Лекарственные препараты-антагонисты

После того как человек прекращает прием психоактивного вещества, он должен избегать того, чтобы снова не начать злоупотреблять им и не впасть от него в зависимость. В одном из биологических методов лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, принимаются лекарственные препараты-антагонисты, которые купируют воздействия этих веществ или оказывают замещающее действие. Дисульфирам (Disulfiram) (антабус), например, часто применяется в том случае, когда человек пытается бросить пить (Landry, 1994). Само по себе это лекарство, по-видимому, имеет мало побочных эффектов, однако пьющий человек при приеме дисульфирама будет испытывать тошноту, рвоту, гиперемию, учащенное сердцебиение, головокружение и, возможно, обморочное состояние. Маловероятно, что человек, принимающий дисульфирам, станет употреблять спиртное, так как он знает о тех ужасных реакциях, которые его ожидают, сделай он хоть один глоток. Это оказывает действенную помощь, но опять только в том случае, когда человек имеет сильную мотивацию для продолжения приема дисульфирама

(Cornish et al., 1995; Meyer et al., 1989).

Для лечения опиоидной зависимости иногда применяются наркотические антагонисты. Эти лекарственные вещества прикрепляются к участкам на опиоидных рецепторах нейронов головного мозга и препятствуют опиоидам оказывать свое обычное воздействие. Без достижения кайфа продолжение приема наркотика становится бессмысленным. Несмотря на то, что наркотические антагонисты оказывают помощь в экстренных случаях, когда нужно спасти человека от передозировки опиоидов, клиницисты считают их слишком опасными для постоянного использования в лечении опиоидной зависимости. Эти антагонисты должны применяться с крайней осторожностью из-за того, что они способны ввергать наркомана в состояние тяжелой абстиненции (Rosen et al., 1996; Goldstein, 1994). В последние годы появились так называемые частичные антагонисты, применение которых вызывает менее тяжелые абстинентные реакции

(Bickel & Amass, 1995; Kosten & McCance-Katz, 1995).

Недавние исследования указывают на то, что наркотические антагонисты также с успехом могут применяться в лечении алкогольной и кокаиновой зависимости (Nemecek, 1995). В некоторых

http://koob.ru

исследованиях, например, наркотический антагонист налтрексон (naltrexone) способствовал ослаблению потребности в алкоголе у людей, находящихся на лечении от алкоголизма (O. Malley et al., 1996, 1992; Volpicelli et al., 1992). Почему наркотические антагонисты, которые, по-видимому, воздействуют на эндорфины головного мозга, должны помогать в случае алкогольной зависимости, связанной, главным образом, с активностью нейротрансмиттера ГАМК? Ответ на этот вопрос имеет отношение к центру удовольствия головного мозга. Если различные препараты в конце концов стимулируют один и тот же проводящий путь в головном мозге, то целесообразно ожидать, что антагонисты для одного препарата могут с таким же успехом оказывать непрямое подкрепляющее воздействие для других препаратов.

<Морковный сок на рок-тусовках. Представители государственных служб и клинические эксперты поощряют употребление альтернативных напитков и т. п., которые более полезны для здоровья и которые не приводят к зависимости, как алкоголь или наркотики. Подобная альтернатива предлагается посетителям некоторых пабов, таких как этот соковый бар в Нью-Йорке.>

Обучение навыкам предотвращения рецидивов — подход к лечению злоупотребления алкоголем,

аналогичный методу BSCT, который, кроме того, обучает людей заранее планировать свое поведение в рискованных для та ситуациях и свои ответные реакции.

Детоксикация — проводимое систематически и под медицинским наблюдением устранение токсического действия лекарственного средства, алкоголя или наркотика.

Лекарственные препараты-антагонисты — лекарственные препараты, которые купируют действие психоактивного вещества или оказывают замещающее действие.

Дисульфирам (антабус) — лекарственный препарат-антагонист, применяемый для лечения злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости.

Наркотический антагонист — вещество, которое прикрепляется к опиоидным рецепторам нейронов головного мозга и, в свою очередь, блокирует воздействие опиоидов.

<Вопросы для размышления. Только одна треть из 15 млрд. долларов, которые правительство США тратит на борьбу с наркоманией и лекарственными злоупотреблениями, идет на профилактику и лечение. Ложится ли криминализация, происходящая вокруг злоупотреблений психоактивными веществами, в конечном счете, дополнительным позорным пятном на это явление и, в свою очередь, препятствует ли она проведению эффективного лечения?>

Лекарственная поддерживающая терапия

Образ жизни наркоманов сопряжен с гораздо большими опасностями в сравнении с теми, которые вызваны непосредственным воздействием наркотиков на организм человека. Многие опасности, связанные с героиновой наркоманией, например, происходят от передозировки, нестерильных игл для уколов, и от криминала, который сопутствует такому образу жизни. Поэтому клиницисты были чрезвычайно воодушевлены, когда в 60-е годы для лечения героиновой наркомании были разработаны программы поддерживающего лечения метадоном (Dole & Nyswander, 1967, 1965). В этих программах лечения наркоманам прописывался в качестве заменителя героина метадон. Несмотря на то, что впоследствии пациенты становились зависимыми от метадона, их новая зависимость оставалась под строгим медицинским контролем. В отличие от героина, метадон можно употреблять перорально, устраняя таким образом факторы риска, связанные с уколами, а применять его нужно только один раз в течение дня.

Сначала программы лечения метадоном казались очень эффективными и получили широкое распространение в США, Канаде и Англии (Payte, 1989). Однако они стали менее популярны в 80-е годы изза опасных свойств самого метадона. Многие клиницисты пришли к убеждению, что замена одной зависимостью другой является неприемлемым решением в лечении наркомании, а многие больные наркоманией жаловались на то, что новая лекарственная зависимость от метадона создала проблему, которая еще более осложнила их состояние (Cornish et al., 1995). Действительно, от метадоновой зависимости труднее освободиться, чем от героиновой.

Программа поддерживающего лечения метадоном — подход к лечению героиновой зависимости, в

котором наркоман в качестве заменителя героина легально и под медицинским наблюдением принимает дозы метадона, синтезированного в лабораторных условиях опиоида.

<Вопросы для размышления. Ввиду того, что главные факторы риска, связанные с употреблением героина, происходят от передозировки, нестерильных игл для уколов и криминального образа жизни, в обществе периодически возникают попытки легализовать под медицинским контролем использование героина (в Великобритании) или заменителя героина (в США) для того, чтобы решить проблему героиновой зависимости. В большинстве случаев такие подходы недостаточно эффективны. Почему?> Несмотря на все эти трудности, в последние годы снова стало широко применяться поддерживающее

лечение метадоном (и другими препаратами-заменителями, например, лево-альфа-ацетил-метадолом (Levo- Alpha-Acetyl-Methadol или LAAM) в связи с быстрым распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, их сексуальных партнеров и детей (Cacciola et al., 1996; Cornish et al., 1995). Более четверти всех случаев заражения СПИДом, о которых сообщалось в начале 90-х годов, были напрямую связаны с использованием наркотиков, а внутривенное введение наркотиков явилось основной причиной заражения СПИДом 60% детей (Brown, 1993; NIDA, 1991). Лечение метадоном не единственная методика, которая призвана обеспечить безопасность наркоманам, использующим опиоиды, этому сейчас уделяют большое внимание многие программы, включая программы образования по вопросам

http://koob.ru

СПИДа и санитарного просвещения. Исследования указывают, что программы поддерживающего лечения метадоном работают наиболее эффективно в сочетании с просвещением, квалифицированной психотерапевтической помощью, семейной терапией и рекомендациями относительно трудовой деятельности (McLellan et al., 1993).

Сцены из современной жизни

«Самая большая тайна моей жизни»

В одном из своих шоу в январе 1995 года популярная ведущая ток-шоу Опра Уинфри, испытывая сильное душевное волнение, призналась в том, что она в середине 70-х годов была физически зависима от кокаина. «Это самая большая тайна моей жизни, которую я долго скрывала от всех, — сказала она. — Мне стыдно в этом признаваться. Я сознаю свой грех».

<Вопросы для размышления. Какое влияние могли бы оказать признания, подобные тому, которое сделала Опра Уинфри, на готовность людей обратиться за помощью в лечении алкоголизма и наркомании? Отличается ли образ человека среднего возраста, чрезвычайно авторитетного, злоупотребляющего наркотическими веществами, от образа более молодого и неизвестного человека, также злоупотребляющего наркотиками? С проблемами какого рода могут столкнуться наркоманы разных полов?>

Социокультурные методы лечения.

Как мы рассматривали ранее, сторонники социокультурной точки зрения убеждены в том, что психологические проблемы возникают в некотором определенном социальном окружении, и поэтому решать такие проблемы лучше всего, используя социальные взаимосвязи. Для лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами применяются три социокультурных подхода: (1) программы самопомощи, в которых люди, имеющие зависимости от таких веществ, помогают друг другу; (2) программы, учитывающие факторы культурного развития; и (3) общественные профилактические программы.

Программы самопомощи и программы лечения и проживания

Многие люди, страдающие зависимостью от психоактивных препаратов, самоорганизуются для того, чтобы помочь друг другу вылечиться без участия врачей. Движение за самопомощь при наркотической и алкогольной зависимости берет начало в 1935 году, когда два человека из штата Огайо, страдающих алкоголизмом, собрались, чтобы обсудить возможности альтернативного лечения. Первое обсуждение повлекло за собой последующие, и в конечном итоге образовалась группа самопомощи для лиц, страдающих алкоголизмом. Члены группы обсуждали проблемы, вызванные алкоголизмом, идеи своего профсоюза и меры поддержки. Организация стала называться Анонимные Алкоголики (АА).

На сегодняшний день АА насчитывает приблизительно 2 миллиона членов, состоящих в 98 000 группах, которые созданы в США и 150 других странах (АА World Services, 1998). Она оказывает одинаковую поддержку всем членам вне зависимости от их социального положения, но учитывая нравственные и духовные особенности каждого отдельного человека для того, чтобы помочь ему преодолеть алкоголизм. Представители разных общественных слоев находят для себя разные виды помощи со стороны АА. Для одних это оказание одинаковой поддержки всем членам общества (Galanter et al., 1990), для других — индивидуальная поддержка духовного плана. Собрания происходят регулярно, а члены общества имеют возможность помогать друг другу 24 часа в сутки.

Давая наставления по поводу образа жизни, организация помогает своим членам воздерживаться от алкоголя по «одному дню», побуждая их принять как факт идею того, что они должны бросить пить совсем

инавсегда, если собираются жить нормальной жизнью. Родственные организации самопомощи Аль-Анон (Аl-Anon) и Алатин (Alateen) предлагают поддержку людям, живущим с алкоголиками и осуществляющим за ними уход. Также получили развитие программы самопомощи для людей, злоупотребляющих наркотиками, такие как Анонимные Наркоманы и Анонимные Кокаиновые Наркоманы.

Многие программы самопомощи, такие как Daytop Village и Phoenix House, превратились в центры лечения

ипроживания, или терапевтические общины, где люди, ранее имевшие алкогольную или наркотическую зависимость, живут, работают и общаются в окружении, свободном от наркотиков или алкоголя, во время прохождения курса индивидуальной, групповой или семейной терапии, постепенно возвращаясь к нормальной жизни в обществе (Landry, 1994).

Доказательством того, что программы самопомощи и программы лечения и проживания работают, служат, главным образом, личные благодарности от людей, прошедших лечение с помощью этих программ. Десятки тысяч людей признались в том, что они участвуют в таких программах лечения и верят, что с их помощью они изменят свою жизнь (Gleick, 1995; Galanter et al., 1990). Регулярно проводимые изучения данных программ сделали благоприятные выводы относительно их эффективности, но в этих изучениях имели место некоторые количественные ограничения (Watson et al, 1997).

Анонимные Алкоголики (АА) — организация самопомощи, которая предоставляет поддержку и дает советы и рекомендации людям, злоупотребляющим алкоголем или зависимым от него.

Центр лечения и проживания — место, где люди, ранее зависимые от алкоголя или наркотиков, живут, работают и общаются в окружении, свободном от алкоголя и наркотиков, также называется терапевтической общиной.

Программы, учитывающие факторы культурного развития

Многие люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, живут в бедности и встречаются в своей

http://koob.ru

жизни с насилием и жестокостью (NIDA, 1990). На сегодняшний день растет число лечебных программ, которые стремятся учитывать влияния факторов социального и культурного развития на тех людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, кто находится в бедственном материальном положении, не имеет дома или является представителем этнических меньшинств (Gottfredson & Koper, 1996; Deitch & Solit, 1993). Внимательное отношение к жизненным проблемам каждого отдельного человека может служить самой лучшей защитой против стрессов, которые заставляют людей снова предаваться пьянству или наркомании.

<Изменение имиджа. Разные люди в разных местах в настоящее время используют принцип программ самопомощи для решения проблем алкогольной или наркотической зависимости. Байкеры, придерживающиеся трезвых взглядов на жизнь, встречаются на Драй Галч, своем излюбленном месте в городе Сан-Паулу, штат Миннесота.> Подобным же образом, терапевты стали осознавать, что женщины нуждаются в методах лечения, отличных

от методов лечения, предназначаемых для мужчин (Lisansky-Gamberg, 1993). Например, женщины и мужчины имеют отличные друг от друга физические и психологические реакции на психоактивные препараты (Hamilton, 1991). Кроме того, проведение лечения женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, может осложняться тем, что нужно учитывать, например, последствия, вызванные оскорблениями сексуального характера, которым могла подвергаться женщина, или то, что женщина могла забеременеть, когда принимала эти средства, нужно учитывать также стрессовые факторы, связанные с воспитанием детей, и страх женщин перед уголовной ответственностью за злоупотребление психоактивными препаратами во время беременности (Thompson & Kingree, 1998; Cornish et al., 1995). Таким образом, многие женщины с расстройствами подобного рода чувствуют себя спокойнее, отдавая предпочтение тем лечебным учреждениям, где им оказывают помощь, учитывая именно женские проблемы, или программам лечения с проживанием, предназначенным специально для женщин; в некоторых программах также предусматривается проживание детей вместе со своими выздоравливающими матерями

(Copeland & Hall, 1992; DeAngelis, 1992).

Общественные профилактические программы

Возможно, наиболее эффективным подходом в лечении расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, должна быть их профилактика (Anthony et al., 1995; Kleber, 1995). Самые первые профилактические мероприятия проводятся в школах. На сегодняшний день программы профилактики также осуществляются по месту работы, в активистских центрах и других общественных организациях, а также через средства массовой информации (Guild & Lowe, 1998). Одни профилактические программы выступают за полный отказ от употребления психоактивных препаратов, тогда как другие программы обучают «ответственному» употреблению. Некоторые программы добиваются прекращения применения психоактивных веществ; другие нацелены на то, чтобы отсрочить возраст, в котором начинаются первые эксперименты с такими веществами. Программы могут различаться в том, какие образовательные мероприятия они проводят по профилактике наркомании и алкоголизма, какие альтернативы взамен употреблению психоактивных препаратов они предлагают, какое влияние эти программы оказывают на психологическое состояние потенциальных наркоманов и алкоголиков, какое воздействие они оказывают на взаимоотношения людей одного социального круга.

Профилактические программы могут быть рассчитаны на отдельного человека (например, просвещая его относительно вредных последствий применения психоактивных препаратов), на семью (путем привлечения и обучения родителей), на людей одного социального круга (путем обучения способам сопротивления давлению со стороны своего социального окружения), на школу (устанавливая строгие меры наказания за использование психоактивных препаратов) или на общество в целом (путем организации публичных выступлений, таких как кампания «Просто Скажи Нет»). Самые эффективные профилактические усилия прилагаются в этих разных направлениях для того, чтобы создать общую программу, представляющую собой последовательное руководство о влиянии злоупотреблений психоактивными веществами на все сферы жизни человека (NIDA, 1991). Разрабатываются даже специальные программы профилактики для детей дошкольного возраста (Hall & Zigler, 1997; Oyemade, 1989).

Резюме

Для лечения злоупотреблений психоактивными препаратами и зависимости от них используются самые разнообразные методы. Обычно применяется комбинация нескольких методов лечения. Психодинамические методы лечения направлены на то, чтобы помочь пациентам осознать и скорректировать лежащие в основе воздействия психологического характера, под влиянием которых они, возможно, и используют психоактивные препараты. Одним из наиболее распространенных методов терапии поведения является аверсивная терапия, в которой прием психоактивного препарата, вызывающего злоупотребление, сопровождается действием неприятного раздражителя. Когнитивные и поведенческие способы лечения объединены в таких подходах, как самоконтролируемое обучение навыкам поведения (BSCT) и обучение навыкам предотвращения рецидивов. Биологические методы лечения включают в себя детоксикацию, лекарственные препараты-антагонисты, и лекарственную поддерживающую терапию. Социокультурные методы лечения рассматривают расстройства, вызванные использованием психоактивных веществ в социальном контексте, применяя такие подходы к лечению, как группы самопомощи, например Анонимные Алкоголики; методы лечения, учитывающие факторы культурного развития; и общественные

http://koob.ru

профилактические программы.

Крупным планом

Контролируемое использование психоактивных препаратов в сравнении с полным воздержанием

Является ли полный отказ единственной мерой борьбы со злоупотреблениями психоактивными веществами, или же люди, страдающие данными расстройствами, могут научиться контролировать употребление таких препаратов? Споры по этому вопросу продолжаются на протяжении многих лет и особенно разгораются, когда под психоактивным веществом понимается алкоголь (Manning, 1996; Sleek, 1995).

Сторонники когнитивно-бихевиористской точки зрения полагают, что люди могут продолжать употреблять спиртное в умеренных количествах, если научатся устанавливать для себя соответствующие ограничения. Они доказывают, что строгое воздержание может на самом деле привести к полной потере самоконтроля, если человек сделает хотя бы один глоток (Peele, 1989; Heather et al., 1982). В противоположность этому те, кто рассматривает алкоголизм как болезнь, занимают позицию Анонимных Алкоголиков: «однажды алкоголик — всегда алкоголик», и доказывают, что рецидив, вероятнее всего, происходит в том случае, когда человек, страдающий алкоголизмом, уверен в том, что может без риска для себя сделать один глоток спиртного (Pendery et al., 1982). Это вводящее в заблуждение убеждение, которого придерживается человек, рано или поздно возвращает его к неконтролируемому пьянству.

Эмоции, возникающие при обсуждении данного вопроса, находят столь сильное выражение, что сторонники одной точки зрения иногда подвергают сомнению мотивы и честность тех, кто придерживается противоположного мнения (Sobell & Sobell, 1984, 1976, 1973; Pendery et al., 1982). Исследования указывают, однако, что как контролируемое употребление спиртного, так и воздержание могут оказаться полезными в процессе лечения, зависящего от индивидуальных особенностей личности и от проблем частного характера, связанных с употреблением алкоголя. В соответствии с проведенными исследованиями высказывается предположение о том, что воздержание более приемлемо для тех, у кого имеется алкогольная зависимость длительного характера, в то время как контролируемое употребление спиртного может оказать помощь тем, кто пьет недавно и у кого еще не возникла физическая зависимость от алкоголя. Последним, на самом деле, нужно научиться употреблять алкоголь, не злоупотребляя им (Peele, 1992; Marlatt, 1985). С помощью исследований также было установлено, что воздержание наиболее приемлемо для тех, кто убежден в том, что именно отказ от употребления алкоголя является для них единственным решением проблемы (Rosenberg, 1993). Для таких людей существует большая вероятность рецидива после одного выпитого глотка спиртного.

Обычно для людей, страдающих алкоголизмом, как воздержание, так и контролируемое употребление спиртного представляют собой значительную трудность (Watson, 1987). Несмотря на то, что лечение помогает им на какое-то время добиться улучшения, большинство из них вновь возвращаются к пьянству. Наблюдения за 110 пациентами, успешно прошедшими курс лечения от алкоголизма, установили, что спустя 30 лет после лечения 20% употребляли алкоголь в умеренных количествах, 34% полностью воздерживались от спиртного, а остальные продолжали сильно пить (Vaillant, 1983). Другие данные относительно перспектив излечения от алкоголизма также представляют собой довольно мрачную картину (Peele, 1989; Emrick & Hansen, 1983). Такая статистика служит суровым напоминанием о том, что злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них остается для общества самой долговременной по своему характеру и трудноразрешимой проблемой.

Подводя итоги.

В некотором отношении общая картина злоупотреблений психоактивными препаратами на сегодняшний день та же, что и в прошлом. Использование психоактивных препаратов по-прежнему широко распространено и по-прежнему является причиной проблем психологического характера, наносящих большой вред обществу. Продолжают появляться новые препараты, и люди, их применяющие, прошли через периоды наивной убежденности в том, что они «безопасны». Не сразу пришло понимание того, что эти препараты также обладают опасными свойствами. А методы лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами работают недостаточно эффективно.

Тем не менее в общей картине можно отметить существенные изменения. Ученые приступили к разработке более четкого представления о том, каким образом психоактивные препараты, наркотики и алкоголь воздействуют на мозг и организм человека. В лечении задействуются такие формы, как группы самопомощи и реабилитационные программы. Также широко внедряется в практику просвещение по вопросам профилактики, заставляющее людей задумываться над теми опасностями, с которыми связано злоупотребление психоактивными препаратами, что тоже вносит, по-видимому, некоторые различия в общую картину.

Одним из доводов в пользу улучшения общего состояния дел служит то, что исследователи и клиницисты ищут точки соприкосновения между своими собственными разработками и другими моделями. Такой интегрированный подход предоставляет новые возможности в изучении и лечении расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, точно так же, как интегрированные подходы находят успешное