3 курс / Патологическая физиология / Патология системы крови
.pdf
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристика |
|
|
Происхождение |
|
|
Степень |
|
|
Эпидемиология |
|
|
Мутации |
|
|
Морфологические особенности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
В-НХЛ |
|
|
|
|
злокачественности |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фолликулы «спина к спине» |
|
|
|
|
|
|
|
малые |
|
|
|
|
22% всех |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Фолликулярная |
|
|
В-лимфоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
неходжкинских |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
(CD20+) |
|
индолентная |
|
|
t (14;18) |
|
|
|
|
||||||
|
|
лимфома |
|
|
|
|
лимфом у |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
герминативного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взрослых |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
центра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфома из |
|
|
малые |
|
|
|
|
3-10% всех |
|
|
|
|
мелкие клетки образуют узелки либо |
|
|||
|
|
|
|
В-лимфоциты |
|
|
|
|
|
t (11;14) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
агрессивная |
|
неходжкинских |
|
|
|
|||||||||
|
|
клеток мантии |
|
|
(CD20+) из |
|
|
|
|
|
|
расположены диффузно |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфом |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
мантийной зоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Лимфома |
|
|
малые |
|
|
|
|
7,6% всех |
|
|
|
|
промежуточное звено между |
|
|||
|
|
|
|
В-лимфоциты |
|
|
|
|
лимфом |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфоцитарной инфильтрацией и |
|
||||||
|
|
маргинальной |
|
|
(CD20+) из |
|
индолентная |
|
ассоциирована с |
|
t (11;18) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфомой, поэтому морфологических |
|
||||||||||
|
|
зоны |
|
|
маргинальной |
|
|
|
|
воспалительными |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
особенностей нет |
|
||||||
|
|
|
|
|
зоны |
|
|
|
|
заболеваниями |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
картина «звёздного неба» |
|
|
|
|
Лимфома |
|
|
средние |
|
|
|
|
30% всех |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
неходжкинских |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
В-лимфоциты |
|
агрессивная |
|
|
t (8;14) |
|
|
|
|
||||||
|
|
Беркитта |
|
|
|
|
лимфом у детей |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
(CD20+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЭБ+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
пласты крупных клеток с |
|
|
|
» может развиться |
|
|
|
крупными ядрышками |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
в результате |
|
50% всех |
|
|
|
Диффузная |
|
|
прогрессии |
|
|
|
|
|
|
|
фолликулярной |
|
неходжкинских |
|
|
|
|
крупноклеточная |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
лимфомы |
агрессивная |
лимфом у |
t (14;18) |
|
|
|
В-клеточная |
|
|
|
||||
|
|
» |
крупные |
|
взрослых |
|
|
|
|
лимфома |
|
|
|
|
|||
|
|
|
В-лимфоциты |
|
может быть ВЭБ+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
(CD20+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т-неходжкинские лимфомы.
Взрослая Т-клеточная лимфома
Взрослая Т-клеточная лимфома – лимфома, связанная с опухолевой пролиферацией зрелых Т-клеток (CD4+).
Характеристика
ассоциируется с HTLV-1 инфекцией
чаще всего встречается в Японии и странах Карибского бассейна
Клинические особенности
сыпь |
генерализованная |
гепатоспленомегалия |
литические (пробитые) |
(инфильтрация |
лимфаденопатия |
|
поражения костей с |
Т-клетками кожи) |
|
|
гиперкальциемией |
12
Грибовидный микоз/синдром Сезари
Грибовидный микоз/синдром Сезари – Т-неходжкинская лимфома, связанная с опухолевой пролиферацией
зрелых Т-клеток (CD4+).
Характеристика
Т-клетки инфильтрируют кожу (микроабсцессы Потрие) – кожная Т-клеточная лимфома →
образуются специфичные бляшки, кожная сыпь
при прогрессировании заболевания клетки распространяются в кровь, вызывая синдром Сезари → микроскопическое
исследование позволяет обнаружить клетки Сезари, характеризующиеся «мозговидными» ядрами
Бляшки на коже при грибовидном микозе |
Неопластические клетки в большинстве случаев |
|
представляют собой зрелые Т-лимфоциты малого и |
|
среднего размера с фенотипом вспомогательных |
|
Т-клеток (CD4+). Ядро имеет характерную мозговидную |
|
форму, напоминающую извилистую поверхность |
|
головного мозга. Это происходит из-за заметных складок |
|
толстой ядерной мембраны. |
13
Ходжкинская лимфома.
Лимфома Ходжкина (ЛХ) – B-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание.
Чаще развивается у мужчин в возрасте от 20 лет или > 50 лет
(исключение: нодулярно-склеротический тип – чаще встречается у женщин).
Кратко из истории
в 1832 году Томас Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение
лимфатических узлов и селезёнки, общее истощение и упадок сил → во всех случаях болезнь имела летальный исход
Этиология
неизвестна, но предполагают связь с инфицированием ВЭБ
Особенности
появляется в одиночном лимфатическом узле или группе лимфатических узлов и сначала распространяется
в пределах смежных узлов (в отличие от неходжкинских лимфом)
последующее вовлечение селезёнки, печени, костного мозга и других тканей →
вовлечение экстранодальных органов указывает на неблагоприятный прогноз
присутствие гигантских неопластических клеток Рид-Березовского-Штернберга (КРБШ)
неопластические КРБШ образуются из В-клеток, присутствующих в герминативном центре (зона лимфатического узла, в которой
В-лимфоциты пролиферируют) или покинувших его → клетки могут иметь разные морфологические варианты, но классическая (диагностическая КРБШ) представляет собой двуядерную клетку с крупными ядрышками (результат слияния двух клеток)
14
КРБШ высвобождают факторы, индуцирующие
накопление реактивных лимфоцитов, макрофагов, гранулоцитов и т.д. (секреция различных цитокинов, соответственно, привлекает определённые клетки, отсюда разный клеточный состав ЛХ, а также
развитие B-симптомов).
Так, например, гиперсекреция КРБШ IL-5 привлекает большое количество эозинофилов, которые характеризуют развитие смешанно-клеточного типа ЛХ.
|
15 |
|
|
Морфологические варианты КРБШ |
|
мононуклеарный (клетки Ходжкина) |
лимфогистиоцитарный |
лакунарный |
Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина |
|
|
|
Классические типы ЛХ (экспрессия CD15+ и CD30+) |
|
Нодулярно-склеротический (65-70% случаев) |
|
|
|
ВЭБ- |
|
женщины болеют чаще |
|
|
характерно наличие фиброзных тяжей, которые делят |
|
|
скопления клеток на узелки |
|
|
КРБШ представлены лакунарным вариантом → изящное, складчатое или |
|
|
многодольчатое ядро и обильная бледная цитоплазма, которая часто |
|
|
утрачивается в процессе приготовления срезов и ядра остаются |
|
|
в пустой полости (лакуне) |
|
|
16 |
|
Смешанно-клеточный (20-25%) |
|
ВЭБ+ |
|
характерно наличие большого количества эозинофилов, |
|
которое связано с гиперсекрецией IL-5 КРБШ |
|
Богатый лимфоцитами |
Бедный лимфоцитами (< 5%) |
ВЭБ+ |
ВЭБ+ |
наиболее благоприятный тип |
ВИЧ+ |
состоит в основном из реактивных лимфоцитов |
наблюдается большое количество КРБШ → |
|
неблагоприятный прогноз и тяжёлое течение |
ЛХ с лимфоидным преобладанием CD20+ и CD45+ |
|
Нодулярная с лимфоидным преобладанием |
|
ВЭБ- |
|
часто встречаются лимфогистиоцитарные клетки типа POPCORN («кукурузные» клетки) → |
|
складчатая ядерная мембрана, небольшие ядрышки, тонкодисперсный ядерный хроматин и |
|
умеренно обильная бледная цитоплазма |
|
17
I
II
III
IV
Для определения дальнейшей тактики лечения, а также прогноза для пациента, необходимо знать стадии ЛХ
(данная классификация актуальна и для НХЛ).
Клинические стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом (классификация Ann Arbor)
Поражение лимфоузлов одной анатомической области (I) или
одного нелимфоидного органа или участка (IE)
Поражение лимфоузлов 2 или более анатомических областей на одной и той же стороне от диафрагмы (II) или
локализованное вовлечение нелимфоидного органа или участка (IIЕ)
Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы без вовлечения нелимфоидного органа или участка (III) или
с локализованным вовлечением нелимфоидного органа или участка (IIIE)
Диффузное вовлечение 1 или нескольких нелимфоидных органов или участков с поражением либо
без поражения лимфоидных органов
Все стадии дополнительно подразделяют по отсутствию (А) или наличию (В) следующих симптомов:
необъяснимая лихорадка
сильное ночное потоотделение
необъяснимая потеря массы тела > 10% нормы
18
Стадия является важным прогностическим критерием, а также определяет тактику лечения.
Клинические признаки ЛХ
безболезненная лимфаденопатия → увеличение лимфатических узлов
у пациентов с диссеминированным заболеванием (стадия III, IV), а также со смешанно-клеточной ЛХ или
бедной лимфоцитами ЛХ часто наблюдаются B-симптомы (необъяснимая лихорадка, сильные ночные потоотделения и/или необъяснимая потеря массы тела > 10% нормы)