3 курс / Патологическая физиология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Для оценки выраженности эндотоксикоза используют мето­ дику введения сыворотки больных мышам с блокированной ретикулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности явля­ ется процент гибели животных.

Для определения токсичности крови у больных предложен тест

«времени выживания простейших», в качестве последних применя­ ются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания со­ ставляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотокси­ коза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует спе­ циальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.

В отдельных исследованиях используют тест миграции лейко­ цитов в гемокультуре по Катонишвили при воздействии сыворот­ ки больного на культуру клеток куриного эмбриона.

Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых био­ химических маркеров, объективность оценки все больше и боль­ ше будет повышаться.

8.3.Лабораторная диагностика

воценке функций систем и органов

Острый эндотоксикоз сопровождается активацией функциональ­ ных систем и компенсаторных механизмов, направленных на дезин­ токсикацию организма, обезвреживание эндотоксинов. Справляется система с предъявляемой нагрузкой или нет — зависит от количе­ ства образовавшегося эндотоксина, скорости его обезвреживания и выведения. Когда орган в силу функциональной или функциональ­ но-морфологической несостоятельности перестает выполнять функ­ цию обезвреживания, тогда эндотоксикоз начинает прогрессировать.

Общепринятой методикой оценки состоятельности органа яв­ ляется исследование его продуктов обмена (мочевины, остаточно­ го азота, билирубина и др.). Попытки объективизировать состоя­ ние больных и степень эндотоксикоза в достаточной мере оказа­ лись успешными (шкалы оценки APACHE, SAPS и др.). Разработанные оценочные шкалы позволяют в математической форме выразить в баллах состояние пациента, прогнозировать те­ чение заболевания и определять объем возможных мероприятий. В этом случае очень важно знать, когда орган перестает справляться со своими функциями и сам становится источником эндотокси-

142

коза. Ответить на этот вопрос можно в том случае, когда мы мо­ жем исследовать концентрацию эндотоксинов в притекающей к органу крови и оттекающей от него. К сожалению, в клинических условиях мы такую возможность имеем не всегда. Скорее это от­ носится к легким, где имеется возможность исследовать и прите­ кающую и оттекающую от легких кровь.

Так, на начальных стадиях развития РДС, без наличия рентге­ нологических признаков развивающейся патологии в легких, диаг­ ностируется гипоксемия. Она возникает в результате интерстициального отека вследствие воздействия факторов эндогенной инток­ сикации на эндотелий легочных сосудов. Артерио-венозная разница по концентрации МСМ, либо биологически активных веществ по­ зволяет сказать, когда легкие начинают «выбрасывать» в сосудис­ тое русло факторы эндотоксикоза и, таким образом, сами стано­ вятся источником эндотоксикоза. В этих случаях токсичность арте­ риальной крови начинает превышать токсичность венозной крови, осмолярность венозной крови начинает превышать осмолярность артериальной, теряется фибринолитическая способность легких, в артериальной крови преобладает концентрация фибриногена и сни­ жается активность антитромбина-Ш (В. В. Батайкина, 1999).

Следует особо отметить, что нарушения метаболических фун­ кций легких в значительной степени опережают клинические при­ знаки нарушений газообменных функций.

Одними из наиболее точных критериев диагностики РДС явля­ ются методики определения объема внесосудистой жидкости легких (ВСЖЛ). Прижизненно и в динамике для этих целей используют различные красочные, изотопные методы и терморазведение. Ин­ тересно заметить, что даже после относительно нетяжелых опера­ тивных вмешательств вне пределов грудной полости объем ВСЖЛ заметно увеличивается. Причем, даже при двукратном нарастании объема ВСЖЛ еще не выявляются ни клинические, ни лаборатор­ ные признаки гипоксемии. Первые проявления РДС наблюдаются уже при достаточно далеко зашедшем патологическом процессе.

Оценку состояния печени проводят с точки зрения способно­ сти гепатоцитов к детоксикационной и синтетической функции. Наиболее популярным тестом можно считать уровень связанного и свободного билирубина. Повреждение гепатоцитов и нарастание пе­ ченочной недостаточности оценивается по гиперферментемии сы­ вороточных энзимов: сукцинат дегидрогиназы (СДГ), гамма-глю- тамилтрансфераза (ГГТФ), ГлДГ. Нарушение синтетической фун­ кции гепатоцита можно заподозрить по низкому уровню альбумина,

атакже дефициту факторов свертывания крови.

Оповреждении миокарда можно судить по активности аминотрансфераз, отношению аспартат-аминотрансферазы к аланин-ами-

143

Глава 9

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

9.1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Патофизиология ДВС-синдрома.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) представляет собой приобретенное расстройство гемостаза, при котором одновременно или последовательно на­ блюдается массивное микротромбообразование, избыточное по­ требление факторов свертывания, активация фибринолиза и кро­ воточивость. ДВС-синдром — неспецифический синдром, разви­ вающийся как осложнение основного заболевания-индуктора, если по каким-то причинам активируется система коагуляции.

Причинами первоначального тромбообразования является чрез­ мерная активация свертывающей системы на фоне повреждения эндотелия или массивного выброса тромбопластина в следующих ситуациях:

—инфекции (сепсис, септический шок, вызванный грам-от- рицательными возбудителями, тяжелые вирусные инфекции, СПИД);

—шок (анафилактический, септический, травматический, кардиогенный и др.) или аноксия;

—острый внутрисосудистый гемолиз (отравления гемолити­ ческими ядами, трансфузия несовместимой крови);

—онкологические процессы — лейкозы, парапротеинемии, диссеминированные формы рака, аденома простаты;

—хирургическое вмешательство — травматичные операции, трансплантации органов, использование искусственного крово­ обращения;

146

—акушерская патология — эмболия околоплодными водами, прежде-временная отслойка плаценты, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, септический аборт, тяжелые формы гестоза;

—иммунные патологии — системная красная волчанка, рев­ матоидный артрит, геморрагические васкулиты, диффузный гло­ мерулонефрит;

—ожоги.

Под действием тромбина происходит образование не только фибрина из фибриногена, но и растворимых комплексов мономе­ ров фибрина. Гиперкоагуляция ведет к чрезмерному потреблению прокоагулянтов (тромбоциты, фибриноген, факторы свертывания) и местной или системной активации фибринолиза. При взаимо­ действии плазмина с фибрином и фибриногеном образуются про­ дукты деградации фибрина, D-димеры. Избыточный фибринолиз приводит к разрушению не только фибриновых тромбов, но и к инактивации факторов свертывания.

Общая схема взаимодействия свертывающей и фибринолитической систем в условиях ДВС-синдрома представлена на рисунке 9.1.1.

Р и с . 9.1.1. Схема образования фибриногена и продуктов паракоагуляции при ДВС-синдроме

147

М. С. Мачабели (1970, 1981) предложена следующая патогене­ тическая классификация стадий тромбогеморрагического синдрома.

I. Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования (характеризу­ ющаяся поступлением в кровоток тромбопластина);

II. Стадия нарастающей коагулопатии потребления с усилени­ ем фибринолитической активности;

III. Дефибринационно-фибринолитическая стадия (характери­ зующаяся глубокой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвер­ тываемости крови и выраженной тромбоцитопении);

IV. Восстановительная стадия или стадия остаточных тромбо­ зов и блокад (характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови).

Этиологически выделяют:

•Тромбогеморрагические синдромы с преобладанием актива­ ции гемостаза по внешней схеме (попадание тканевого тромбо­ пластина в кровоток извне: патология отслойки плаценты, эмбо­ лия околоплодными водами и другая акушерская патология);

•Тромбогеморрагические синдромы с активацией по внут­ ренней схеме (фосфолипидная активация — гестозы/антифосфолипидный синдром, иммунноконфликтная беременность);

•Тромбогеморрагические синдромы, связанные с развитием острого или хронического васкулита (связанные с бактериемией

—хорионамнионит, эндометрит; аллергические реакции). Наиболее удобна, на наш взгляд, клиническая классифика­

ция, предложенная В. Г. Лычевым (1998). Выделяются следующие стадии ДВС-синдрома:

I. Гиперкоагуляции; П. Нормокоагуляции; III. Гипокоагуляции; IV. Исхода.

По клиническому течению различают 2 варианта развития ДВСсиндрома — острый, с преобладанием геморрагических проявле­ ний и подострый (хронический) без выраженных клинических проявлений, диагностируемый в основном по лабораторным тес­ там, выявляющим повышенное потребление факторов свертыва­ ния и тенденцию к тромбообразованию.

ДВС-синдром является неспецифичным и универсальным син­ дромом, однако острота и выраженность синдрома зависят от тя­ жести исходной патологии. Так, острое течение с тяжелыми ге­ моррагическими проявлениями характерно для септического шока, эмболии околоплодными водами, выброса плацентарного тром­ бопластина в родах или при кесаревом сечении, гемотрансфузионных осложнений; подострое течение наблюдается при ряде гной­ но-септических осложнений, иммуннокомплексной патологии;

148

хронический ДВС-синдром типичен для компенсированного те­ чения гестозов.

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается, с одной сто­ роны, из проявлений геморрагического и тромботического характе­ ра в зависимости от течения и стадии синдрома, с другой, включает проявления полиорганной недостаточности, развившейся на фоне нарушений свертывания и микроциркуляции. Конкретные патофи­ зиологические изменения и клинические проявления острого ДВСсиндрома приведены в главе «Эмболия околоплодными водами». Характеристика течения подострого и хронического ДВС-синдрома дана в главах, посвященных септическим осложнениям и гестозам.

В некоторых источниках проводится параллель между ДВС-син- дромом, синдромом системного воспалительного ответа и синд­ ромом полиорганной дисфункции (А. А. Рагимов, Л. А. Алексеева, 1999). Более подробно клиническая патофизиология полиорган­ ной недостаточности изложена нами в главе 12.

Все же, учитывая разнообразие клинических проявлений этой патологии, основную роль в диагностике ДВС-синдрома играют лабораторные методы. Кроме того, начало лечения на доклини­ ческой стадии, не дожидаясь развернутой манифестации этого гроз­ ного состояния, оставляет значительно больше шансов на благо­ получный исход.

Р и с. 9.1.2. Патогенез ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС синдрома.

Для диагностики ДВС-синдрома не существует одного про­ стого теста, необходимо использование комплекса лабораторных методов для выявления данной патологии. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания должна быть

149

срочной, информативной, основанной на системе простых и лег­ ко выполняемых тестов. Кроме того, диагностическая ценность применяемых методик определяется регулярным мониторингом.

I. Первая группа диагностических тестов основана на выявле­ нии разрушения, потребления и агрегации клеток крови — тромбоци­ тов и эритроцитов:

—прогрессирующие снижение количества тромбоцитов в пе­ риферической крови;

—одновременное повышение содержания в плазме фактора 4 кровяных пластинок (антигепариновый фактор), что свидетель­ ствует о внутрисосудистой агрегации этих клеток и интенсивном выделении из них компонентов плотных гранул;

—интенсивное разрушение эритроцитов в зоне микроцирку­ ляции приводит к повышению непрямого билирубина, а в мазках крови появлению фрагментов разрушенных, разделенных на час­ ти эритроцитов;

—повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.

II.Определение фибрин-мономерных комплексов (продуктов паракоагуляции):

—этаноловый тест;

—протаминсульфатный тест (при ДВС-синдроме тест реже дает положительный результат, чем этаноловый, но нередко определя­ ется положительным, когда последний становится отрицательным);

—определение фибриногена В. Метод основан на осаждении фибриногена В спиртовым раствором бета-нафтола. Этот тест ме­ нее специфичен, чем этаноловый тест, так как бета-нафтол осаж­ дает не только заблокированные фибрин-мономерные комплек­ сы, но и другие белки, не имеющие отношения к свертывающей системе крови;

—определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ). В норме в плазме выделяется 0,05 г/л ПДФ. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови и массивных тромбо­ зах, сопровождающихся активацией фибринолиза, уровень ПДФ значительно поднимается;

—наиболее специфичным тестом в настоящее время считает­ ся выявление D-димеров.

III.Изменение (укорочение или удлинение) общих хронометриче­

ских коагуляционных тестов:

•Общее время свертывания по Ли-Уайту;

•Аутокоагуляционный тест;

•Активированное парциальное тромбопластиновое время;

•Протромбиновое время;

•Тромбиновое время.

ГУ. Увеличение или снижение концентрации фибриногена.

150

V. Угнетение или активация фибринолитической системы:

•ХПа-зависимый фибринолиз;

•Спонтанный фибринолиз;

•Содержание плазминогена, его активаторов и ингибиторов. VI. Снижение активности антитромбина III.

При наличии соответствующей клинической ситуации и симпто­

мов ДВС, вьгявление совокупности хотя бы 4 — 5 из вышеперечис­ ленных тестов должно рассматриваться как подтверждение диагноза.

Впервой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционной) выявляется гиперкоагуляция, сочетающаяся с повышенной агрегацией тром­ боцитов и снижением их содержания в периферической крови. Часто в первой фазе появляется гиперфибриногенемия. ПДФ мо­ гут быть еще нормальными.

Во 2-й фазе ДВС синдрома (нормокоагуляции или переходной)

часть тестов еще выявляет гиперкоагуляцию, тогда как другие показывают гипоили нормокоагуляцию. Таким образом, появля­ ется разнонаправленность показателей коагулограммы. Паракоагуляционные тесты, появившиеся в 1-й фазе, остаются положи­ тельными. Повышается уровень ПДФ в плазме. Имеется выражен­ ная тромбоцитопения. Агрегационная функция тромбоцитов снижена. Нарастает дефицит АТ-Ш.

В3-й фазе (гипокоагуляционной) определяется удлинение време­ ни свертывания во всех тестах. Снижается концентрация фибриноге­ на вплоть до афибриногенемии. Углубляется тромбоцитопения, рез­ ко нарушена функция тромбоцитов. Этаноловый и протаминсульфатньгй тесты становятся отрицательными. Увеличивается содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деграда­ ции фибриногена. Выявляется активация фибринолиза (табл. 9.1.1).

Т а б л и ц а 9.1.1

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома (А. А. Рагимов, Л. А. Алексеева, 1999)

151