3 курс / Патологическая физиология / Г_И_Белебезьев_Физиология_и_патофизиология_искусственной_вентиляции
.pdf
Г.И. БЕЛЕБЕЗЬЕВ, В.В. КОЗЯР
Физиология и патофизиология
искусственной вентиляции легких
Киев Ника-Центр 2003
ББК 545 УДК 616.24-008.64
Б43
Авторы и редакция выражают благодарность Ю. И. Сочивцу за помощь в издании этой книги.
Белебезьев Г.И, Козяр В.В.
Б43 Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких - К.: Ника-Центр, 2003 - 312 с.
ISBN 966-521-198-6
Появление в клинической практике современной дыхательной ап паратуры с возможностями дыхательной поддержки с использованием многочисленных вариантов режимов вентиляции требует от персонала отделений интенсивной терапии не только знаний технических осо бенностей аппаратов, но и глубокого понимания взаимоотношений в системе аппарат-больной. В книге приведены ответы на вопросы, наи более часто возникающие при проведении искусственной вентиляции легких в каждодневной практической работе врачей и медсестер отде лений интенсивной терапии.
Книга должна стать теоретическим и практическим руководством для интернов-анестезиологов, врачей отделений интенсивной терапии новорожденных, детей старшего возраста и взрослых пациентов.
©Г.И. Белебезьев, В.В. Козяр, 2003
©Оригинал-макет. Издательство «Ника-Центр», 2003
Моим родителям, Музе Николаевне, Василию Кондратьевичу.
В. Козяр
Список сокращений
Список сокращений
ASB - assisted spontaneous breathing ASV - assisted spontaneous ventilation BiPAP - biphasic positive airway pressure CMV - controlled mechanical ventilation CPAP - continious positive airway pressure
CPPV - continious positive pressure ventilation ETСO2- уровень СO2 в конце выдоха
F - шкала по Шарьеру: 1F = 1/3 мм fHb - фетальний гемоглобин
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси Нb - гемоглобин
Hct - гематокрит
IFA - inspiratory flow assistance
IMV - intermittent mandatory ventilation IPPV - intermittent positive pressure ventilation IPS - inspiratory pressure support
IRV - inverse ratio ventilation MAP - mean airway pressure
MMV - mandatory mechanical ventilation nHb - нормальный гемоглобин
NO - окись азота
раСO2 - напряжение (парциальное давление) двуокиси углерода в артери альной крови
раO2 - напряжение (парциальное давление) кислорода в артериальной кро ви
рСO2 - напряжение (парциальное давление) двуокиси углерода PCV - pressure controlled ventilation
PEEP - positive endexpiratory pressure PLV - pressure limited ventilation
pO2 - напряжение (парциальное давление) кислорода Qp/Qs - отношение легочного кровотока к системному SaO2 - насыщение артериальной крови кислородом
S B O 2 - насыщение венозной крови кислородом SIMV - sinchronized intermittent mandatory ventilation SO2- насыщение крови кислородом
VCV - volume controlled ventilation
Список сокращений
АД - артериальное давление АДд - артериальное давление диастолическое
АДс - артериальное давление систолическое АИК - аппарат искусственного кровообращения АМФ - аденозинмонофосфат АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота БАЛ - бронхоальвеолярний лаваж БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВГМОД (ММV) - вентиляция с гарантированным минутным объемом дыхания
ВДП - верхние дыхательные пути ВК - вспомогательное кровообращение
ВОД (PLV) - вентиляция с ограничением давления ВОС (IRV) - вентиляция с обратным соотношением
ВППТ (IРРV) - вентиляция с перемежающимся положительным давлением ВППТ (СРРV) - вентиляция с постоянным положительным давлением ВУД (РСV) - вентиляция, управляемая по давлению
ВУО (VСV) - вентиляция, управляемая по объему ВЧД - внутричерепное давление
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров ДО - дыхательный объем
ДПДДП (ВiРАР) - двухфазное положительное давление в дыхательных путях
ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ИВЛ (СМV) - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение ИТ - интенсивная терапия КДО - конечно-диастолический объем
КДД - конечно-диастолическое давление КЗЛ - констриктивные заболевания легких КЩС - кислотно-щелочное состояние КСО - конечно-систолический объем ЛА - легочная артерия(ии)
ЛВ - легочная вена(ы)
ЛГ - легочная гипертензия ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
МОД - минутный объем дыхания МОС - минутный объем сердца = СВ
МПД - мозговое перфузионное давление
5
Список сокращений
ОДН - острая дыхательная недостаточность ОИТ - отделение интенсивной терапии ОПН - острая почечная недостаточность ОПС - общепериферическое сопротивление ОСН - острая сердечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови
ПВД (IPS) - поддержка вдоха давлением
ПДКВ (PEEP) - положительное давление в конце выдоха ПИП (IFA) - поддержка инспираторным потоком
ППВ (IMV) - перемежающаяся принудительная вентиляция
ППДДП (CPAP) - постоянное положительное давление в дыхательных путях
РДС - респираторный дистресс-синдром РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых PCB - респираторный синцитиальный вирус
РСВИ - респираторная синцитиальная вирусная инфекция СВ - сердечный выброс = МОС
СВП (ASV) - спонтанная вентиляция с поддержкой СДП (ASB) - спонтанное дыхание с поддержкой СИ - сердечный индекс СЛР - сердечно-легочная реанимация
СППВ (SIMV) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
ССС - сердечно-сосудистая система ТБД - трахеобронхиальное дерево
УМВ (CMV) - управляемая механическая вентиляция УОС - ударный объем сердца ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких
ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ЦВД - центральное венозное давление цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация
6
Вступление
Вступление
Совершенствование искусственной вентиляции легких (ИВЛ) от простых методов, применяемых при первичной сердечно-легочной реанимации, до самых сложных, с использованием современных дыхательных аппаратов в различных областях анестезиологии и интенсивной терапии, обязано прогрессу хирургии, равно как и достижения в хирургии и интенсивной терапии напрямую связаны с развитием респиратологии. Появление в клинической практике современной дыхательной аппаратуры с возможностями дыхательной поддержки с использованием многочисленных вариантов режимов вентиляции требует от персонала отделений интенсивной терапии знаний, касающихся не только технических особенностей аппаратов, но и глубокого понимания взаимоотношений в системе аппаратбольной. Потребовались десятилетия, чтобы убедиться в эффективности противоестественной вентиляции, связанной с нагнетанием воздуха в легкие за счет положительного давления на вдохе, в отличие от спонтанного дыхания, при котором поступление воздуха в легкие обусловлено отрицательным градиентом давления в воздухоносных путях. Кроме того, любая, даже самая совершенная техника, которая взаимодействует с пациентом, так или иначе оказывает влияние на физиологические процессы в организме. Задачей врача является предупреждение такой ситуации, когда достижение положительного терапевтического эффекта нивелируется осложнениями, связанными с негативным влиянием технического устройства на организм. В этой связи для специалиста, занимающегося интенсивной терапией, необходимы знания как нормальной физиологии, так и патофизиологии в той области, к которой относится коррекция нарушенных функций. Это особенно важно при проведении ИВЛ, поскольку влияние аппарата на основные жизнеобеспечивающие функции систем дыхания и кровообращения очень существенно.
Современная дыхательная аппаратура, в отличие от рутинной, позволяет не только обеспечить поступление воздуха в легкие, но и
7
Вступление
подобрать больному такой режим дыхания, который при имеющейся патологии позволяет поддержать адекватный газообмен при мини мальном негативном влиянии на организм. Именно многообразие вариантов нарушений дыхания вызвало необходимость создания в современных аппаратах ИВЛ таких дыхательных режимов, которые бы оптимально взаимодействовали с респираторными усилиями больного. Для того чтобы разобраться в терапевтических возможно стях сложной современной респираторной техники, специалисту, работающему с критическими больными, необходима достаточно глубокая теоретическая подготовка по физиологии и патофизиоло гии дыхания.
Для получения информации авторы использовали отечествен ные и зарубежные фундаментальные руководства по физиологии и патофизиологии дыхания.
В книге значительное внимание уделено осложнениям, связан ным с ИВЛ, наиболее серьезным из которых является вентиляцион ная пневмония. Этому вопросу посвящен достаточно большой раз дел, который содержит современные представления об этиологии, диагностике, профилактике и лечении госпитальных пневмоний.
Поскольку для организма важно не столько поступление кисло рода в организм, сколько его доставка клеткам тканей, то оценку достаточности вентиляции пациента следует проводить во взаимо связи с состоянием гемодинамики и с учетом негативного влияния ИВЛ на кровообращение, что также рассматривается в руководстве. Кроме того, разнообразие возрастных контингентов больных потре бовало уделить внимание особенностям коррекции респираторных нарушений у детей раннего возраста и новорожденных, так как именно у этого контингента пациентов чаще всего возникают дыха тельные нарушения.
В руководстве приведены различные режимы ИВЛ и параметры вентиляции для ситуационных вариантов в стратегии интенсивной терапии с указанием дискуссионных направлений, таких как режим ВiРАР, ингаляция окиси азота, высокочастотная вентиляция.
Эта книга должна быть теоретическим и практическим руково дством для врачей интернов-анестезиологов, врачей отделений ин тенсивной терапии новорожденных, детей старшего возраста и
8
Вступление
взрослых пациентов. В книге можно найти ответы на вопросы, воз никающие наиболее часто у кровати больного при проведении ИВЛ, в каждодневной практической работе врачей и медсестер отделений интенсивной терапии. Необходимо учитывать тот факт, что искусст венная вентиляция легких всегда планируется и начинается врачами, однако поддерживается и находится под постоянным наблюдением медицинской сестры, которая также должна ориентироваться в ба зисных вопросах общей физиологии и физиологии дыхания в част ности. С этой точки зрения данное руководство должно стать обра зовательным инструментом, облегчающим персоналу отделений ИТ изучение проблемы ИВЛ. Есть надежда, что книга также поощрит заинтересованного читателя просматривать дальнейшую литературу по этой теме.
Авторы полагают, что они не создали слишком много противо речий, упрощая понимание фактов, тем более что по этой проблеме до сих пор имеются некоторые разногласия среди специалистов, за нимающихся вопросами ИВЛ. Как ожидается, руководство не заме нит учебник, а цель книги - представить ключевые позиции для практической ориентации путем образовательного механизма.
Авторы будут благодарны за критику и предложения по усо вершенствованию этого руководства.