3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз
.pdf
АТЕРОСКЛЕРОЗ
MEDLIFT
Каждый 2 из 3 мужчин прямо или косвенно погибает от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом. Лишь у 40% населения от 25 до 64 лет регистрируется нормальный уровень холестерина (ХС) менее 2 г/л, у 40% – до 2,5 и у 20% выше 2,5 г/л. У всех лиц старше 60 лет – признаки атеросклероза.
И.В. Давыдовский предлагал считать его эволютивным процессом, а не болезнью
АТЕРОСКЛЕРОЗ – вариант артериосклероза с поражением крупных артерий, встречается у большинства больных ишемической болезнью сердца (ИБС), аневризмой аорты, при поражениях сосудов ног, мозга.
Это сочетание изменений внутренней оболочки артерий, интимы, с накоплением липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, с кальцификацией, приводящие к изменениям медии.
Учение об атеросклерозе разрабатывалось Н.Н.Аничковым и С.С. Халатовым, в 1913 г. обосновавшими обменную теорию атеросклероза. Эту версию подтверждали случаи гомозиготной гиперхолестеринемии, когда снижение холестерина было спасительным Критика холестериновой теории: неоднозначность
результатов полученных на кролике, как экспериментальной модели, в эксперименте воспроизводился только липоидоз крупных сосудов, аорты, но не венечных артерий Однако, у этнических японцев при переселении в США холестерин повышался с 1,8 до 2,3 г/л.
MEDLIFT
Учение об атеросклерозе разрабатывалось Н.Н.Аничковым и С.С. Халатовым, в 1913 г. обосновавшими обменную теорию атеросклероза. Эту версию подтверждали случаи гомозиготной гиперхолестеринемии, когда снижение холестерина было спасительным Критика холестериновой теории: неоднозначность
результатов полученных на кролике, как экспериментальной модели, в эксперименте воспроизводился только липоидоз крупных сосудов, аорты, но не венечных артерий Однако, у этнических японцев при переселении в США холестерин повышался с 1,8 до 2,3 г/л.
MEDLIFT
Стадия липидных пятен – субэндотелиальное пропитывание бета-липопротеидвми субэндотелия.
2.Стадия пенистых, или ксантомных клеток, когда этот жир поглощается макрофагами сосудистой стенки.
3.Стадия разрастания соединительной ткани или стадия образования бляшек, когда ксантомные клетки окружаются соединительной тканью, за счет волнообразности процесса – многослойность бляшек.
4.Стадия исхода, когда бляшки выходят в сосудистый просвет, нарушая функции (сужение, тромбы, разрывы стенки, кровоизлияния и пр.)
МЕХАНИЗМЫ ОТЛОЖЕНИЯ ЖИРА
Повышение уровня липидов в крови Изменения стенки сосудов
MEDLIFT
Повышение уровня липидов в крови алиментарная гиперлипемия эмоциональная гиперлипемия
недостаточность утилизации жира в организме эндокринопатии соматогенные гиперлипемии
генетические (эссенциальные) гиперлипемии
MEDLIFT
Нарушения сосудистой стенки: утолщение ее (в старости, при курении)
накопление кислых мукополисахаридов в стенке сосудов, которые «из больных аорт» связываются холестерином больше, чем из нормальных аорт понижение окислительных процессов в стенке сосуда (гипоксия)
понижение липолитической активности сосудистой стенки (стрессы, сахарный диабет)
В крови различают экзогенный и эндогенный жир
Экзогенный жир:
Экзогенный жир эмульгируется, расщепляясь на глицерин и жирные кислоты Глицерин (эмульсия 0,8 микрон)
всасывается по лимфатическим сосудам - 90-95%, попадает в грудной лимфатический проток, правые отделы сердца, легкие (1 лимфатический барьер), затем расщепляется Затем происходит ресинтез липидов,
их соединение с белком, образование альфа-липопротеидов и беталипопротеидов
ЛИПОПРОТЕИДЫ
MEDLIFT
Альфа-липопротеиды / бета-липопротеиды = 1 / 2 Альфа-липопротеиды состоят из:
50% белка, 50% холестерина и триглицеридов (немного), гидрофильны, растворимы хорошо в крови Бета-липопротеиды состоят из:
белковый компонент мал, в основном жиры, состоят из триглицеридов, гидрофобны, выпадают из растворов, молекулы крупные, 250х250 микрон
Глицерин и жирные кислоты в 5% объеме проходят через печень
Затем осуществляется ресинтез липидов с их отложением в запас
Эндогенный жир
Состоит из жировой ткани (90%) и углеводов (10%) Жировая ткань через стадию ЖИРНЫХ КИСЛОТ переходит в АЦЕТАТ, как и углеводы Образуется ХОЛЕСТЕРИН (эндогенный), затем
подвергающийся разрушению, и ФОСФОЛИПИДЫ
ХОЛЕСТЕРИН (ХС)
ХС – жироподобное вещество, входит в состав клеточных мембран, предшественник желчных кислот и стероидных гормонов. В крови переносится частицами – липопротеидами.
Различают 3 класса липопротеидов: высокой плотности (ЛПВП) – 20-30%, низкой плотности (ЛПНП) – 60-70%, и очень низкой плотности (ЛПОНП) – 10-15%. Аполипопротеиды (АПО) – А и В являются носителями липидных молекул : В – ЛПНП и АПО А – носителем ЛПВП. Сыворотка крови больных атеросклерозом обладает атерогенными свойствами из-за наличия модифицированных ЛПНП и аутоантител к ним.
ЛП и антиЛП – образуют циркулирующие иммунокомплексы (ЦИК)
Повышение ХС и ЦИК – достоверно связаны с атеросклерозом и степенью стенозирования коронарных артерий.
Соотношение аполипопротеидов В и А – свидетельство атерогенности. При коэффициенте более 1,0 – атерогенность растет.
КЛАССИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФРИДЕРИКСОНА
(D.Fredrikson и соавт.,1967)
Тип I – гиперхиломикронемия
Тип IIа – гипер- -липопротеинемия
Тип IIb – гипер- -липопротеинемия в сочетании с гиперпре- -липопротеинемией
Тип III – широкополосная гипер- - липопротеинемия
MEDLIF
Тип IV – гиперпре- -липопротеинемия
Тип V – гиперхиломикронемия в сочетании с гиперпре- -липопротеинемией
T
По липидному спектру ВОЗ в 1992 г. выделила 5 типов: Тип I:
высокий уровень общего ХС плазмы, низкое содержание ХС ЛПНП, содержание триглицеридов повышено, конечная аномалия – избыток хиломикронов. Первичной причиной типа I липопротеидного фенотипа считается дефицит липопротеиновой липазы. Вторичная причина: СКВ.
Тип II
подтип IIа: высокое или нормальное содержание ХС, высокий уровень ХС ЛПНП (> 5 ммоль/л), триглицериды
–в норме, конечная аномалия – избыток ЛПНП; подтип IIб: высокий уровень ХС, высокий уровень ХС ЛПНП, высокий уровень триглицеридов, конечная аномалия – избыток ЛПНП и ЛПОНП. Причины:
первичная – семейная гиперхолестеринемия, вторичная
–гипотиреоз, НС, СД.
Тип III: высокое содержание ХС, низкий или нормальный уровень ХС ЛПНП, высокий уровень триглицеридов. Конечная аномалия – избыток остатков хиломикронов и липопротеидов промежуточной плотности. Основа – семейный тип гиперхолестеринемии, вторичная – гипотиреоз, СД, ожирение.
Тип IV: высокий или нормальный уровень ХС, нормальный уровень ХС ЛПНП, высокий уровень триглицеридов (> 2 ммоль/л), конечная аномалия
– избыток ЛПОНП. Первичная причина – семейная комбинированная гиперхолестеринемия и семейная гипертриглицеридемия, вторичная – СД, хроническое заболевание почек, алкоголизм, диуретики, -адреноблокаторы, пероральные контрацептивы.
Тип V: высокий уровень ХС, нормальный уровень ХС ЛПНП, высокий уровень триглицеридов, конечная аномалия – избыток хиломикронов и ЛПОНП. Обусловлен семейной гипертриглицеридемией, а также СД, алкоголизмом.
Лауреаты Нобелевской премии Д.Гольдштейн и М.Браун (1973 г.), выдвинули положение о генетически детерминированном дефекте конкретных генов контролирующих образование и функцию рецепторов ЛПНП и ЛПОНП.
MEDLIFT
МУТАНТНЫЙ ГЕН
Гомозиготный – атеросклероз детства Гетерозиготный – атеросклероз после 40 лет Определяет функцию клеток печени и эритроцитов
В стенке сосудов для нормального функционирования есть 2 группы клеток:
1 – эндотелиальные клетки, тромбоциты, моноциты, гладкомышечные клетки 2 – нейтрофилы, базофилы, гепатоциты и энтероциты
(ответственные за синтез и абсорбцию ХС, АПО.
Утрата рецепторов к ЛПНП гладкомышечными клетками, клетками интимы аорты – обеспечивает не рецепторный путь проникновения липопротеидов из плазмы в стенку сосуда (неспецифический эндоцитоз) . Следствие – дистрофические изменения и проникновение свободного ХС в экстрацеллюлярное пространство. ЛПНП и ЛПОНП становятся аутоантигенами, к ним – антитела, очаговое поражение стенки сосуда, продукты распада секвестрируются (эластин, коллаген, гликопротеиды и др.), идут в лимфоузлы – иммунный ответ и дальнейшее прогрессирование атеросклероза.
MEDLIFT