3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз

Высок уровень риска прогрессирования ИБС:

если ИБС уже диагностирована + гиперхолестеринемия если пациент мужчина если есть в семье случаи ранней ИБС

если есть привычка к курению если есть АГ

если концентрация ХС ЛПВП низкая (менее 30% общего ХС) если есть диагностированное заболевание сосудов головного мозга, нижних конечностей если есть сильное ожирение

Поражение коронарных артерий – главное для прогноза. Гемодинамические расстройства из-за окклюзии сосуда бляшкой, вторичные осложнения (тромбозы). Мягкая бляшка с холестериновым ядром и тонкой соединительнотканной оболочкой более опасна, легче разрывается, тромб на этом месте окклюзирует сосуд.

Атеросклероз через гемодинамические нарушения из-за бляшек в сосудах ведет также к повышению системного АД (при поражении аорты, через реноваскулярный механизм, при коронароишемическом или церебральноишемическом варианте.

MEDLIFT

а – нормальный эндотелий; б – строение атеросклеротической бляшки; в – при повреждении эндотелия вследствие геморрагии

1 – эндотелий; 2 – внутренняя эластическая пластинка; 3 – медиа; 4 – адвентиция; 5 – гиперплазия эндотелиальных клеток;

6 – холестерин; 7 – гладкомышечные клетки и макрофагальная пролиферация; 8 – тромбоциты; 9 – разрыв эндотелия;

10 – кровоизлияние

Профилактика и лечение Ю.М.Лопухин предложил 6 принципов:

1.Удаление атерогенных липопротеидов

2.Стимулирование обратного транспорта с помощью ЛПВП или фосфолипидных аналогов

3.Диета с ограничением холестеринсодержащих продуктов

4.Ингибирование биосинтеза ХС

5.Индуцирование окисления ХС

6.Улучшение реологических свойств и антиагрегантных свойств эндотелиальных клеток

MEDLIFT

Профилактика и лечение Диета – витамины, минеральные соли (фрукты, овощи,

бобовые, злаки, витаминизированный хлеб, мясо птицы и рыбы, молоко обезжиренное, орехи (ненасыщенные жирные кислоты), белок яиц, подсолнечное, кукурузное, соевое масла, рыбий жир. Исключить яичный желток, субпродукты, мясо животных, сливочное масла. Целлюлоза пшеничных отрубей, пектины, гуаровая смола, как добавка.

Лекарственная терапия По рекомендации ВОЗ при ХС более 2,5 г/л (6,5 ммоль на

литр), а для лиц имеющих 2 фактора риска при 2,2 г/л. Лечение новастатином, холестиполом и никотиновой кислотой в 1990 г (Грег Броун) в течение 2,5 лет привело к документированному улучшению, регрессии поражения сосудов, у 60 летних больных ИБС восстановлена проходимость сосудов.

ЛЕЧЕНИЕ средства, стимулирующие удаление ЛПНП, действующие

через рецепторные механизмы (секвестранты желчных кислот и ингибиторы ГМГ КоА редуктазы – 3-гидрокси-3- метилглутарил-коэнзим А-редуктазы); средства, уменьшающие скорость образования ЛПНП,

ограничивая синтез их предшественников – ЛПОНП (никотиновая кислота); средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП (фибраты);

средства, стимулирующие удаление (клиренс) ЛПНП по не рецепторному пути

MEDLIFT

I. СВЯЗЫВАЮЩИЕ ЖЕЛЧНЫЕ КИСЛОТЫ (ЖК) – секвестранты ЖК, снижают ХС ЛПНП на 15–30% ИОНООБМЕННЫЕ СМОЛЫ

холестирамин (квестран, квантлан), во время еды 4-24 г/ сут колестипол (колестид)

(8–16 г холестирамина + 10–20 г колестипола (2-х кратный прием) max дозы – на 3 приема)

ОСЛОЖНЕНИЯ:

нарушение всасывания СГ, диуретиков, -блокаторов, антикоагулянтов, жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты

II. НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (ниацин) витамин группы В

снижает триглицериды на 20–40%, ХС ЛПНП – на 15–30%, повышает ХС ЛПВП c 1,5–3,0 в день и более !!

С 50 мг после ужина – 1 раз, затем +1, +2 приема, за 30 мин до приема – 1 таб. аспирина (до и после – нельзя пить горячие напитки, кофе) Курс - 10–18 недель.

НК уменьшает синтез ЛПОНП Эндурацин – дюрантный (в восковой матрице) – 250-2000 мг/сут.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

рост трансаминаз, обострение болезней ЖКТ, гипергликемия, урикемия, «приливы», предсердная аритмия.

MEDLIFT

III. СТАТИНЫ, ВАСТАТИНЫ

(ингибиторы ГМГ КоА редуктазы) – уменьшают образование ХС на 30%, снижают ХС ЛПНП на 35– 45%,триглицериды. Увеличивают ЛПВП ХС на 10–15%.

–ловастатин (мевакор)

–симвастатин (зокор)

–флювастатин (лескол)

Это пролекарства, в печени – в активные формы, захват гепатоцитами ЛОВАСТАТИН: 20–80 мг/сут. с 20 мг в ужин, через 1 мес.

до 40 мг (при недостаточном эффекте) СИМВАСТАТИН: 10–40 мг ФЛЮВАСТАТИН: 20 мг/сут.

IV. ФИБРАТЫ (производные фибровой кислоты) Гипотриглицеридемический эффект, активация липопротеинлипазы (ЛПОНП, ЛПНП – расщепляющей) ГЕМФИБРОЗИЛ (лопид, гевилон) 450–600 мг 2 р. за 30 мин. до еды КЛОФИБРАТ (атромид, мисклерон)

Осложнения: миозит, камнеобразование, желудочнокишечные расстройства, мерцательная аритмия, рост трансаминаз.

MEDLIFT

V. ПРОБУКОЛ (лорелко, фенбутол) снижает ХС ЛПНП на 10–15% и ХС ЛПВП

Активирует не рецепторный путь удаления ЛПНП и ХС Антиоксидант, препятствует окислению липидов Назначается по 500 мг – 2 р. во время еды ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:

удлинение Q–T, нельзя сочетать с кордароном

VI. ВИТАМИН Е, –каротин – антиоксиданты, витамин С – синергист

VII. АСПИРИН (0,1–0,3), клопидогрел (75 мг/сут.) – антитромбиновый эффект

VIII. ГЕМОСОРБЦИЯ, ИММУНОСОРБЦИЯ

MEDLIFT